欒曉維 操 敏 陳 田 方凡夫※

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200433；2.中國(guó)人民解放軍94968部隊(duì)，江蘇 南京 211100）

全科醫(yī)學(xué)是面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社科等相關(guān)學(xué)科于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科［1］。近年來，我國(guó)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作已取得階段成果。2010 年，上海市正式啟動(dòng)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，而作為上海市首批全科醫(yī)學(xué)臨床基地和國(guó)家級(jí)示范基地，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2019年啟動(dòng)首輪海軍全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)［2］，參照上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案，將全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)納入海軍基層部隊(duì)軍醫(yī)畢業(yè)后的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系，形成了以崗位勝任力為導(dǎo)向的海軍全科醫(yī)師教學(xué)體系［3］，具有軍隊(duì)需求的特殊性。全科軍醫(yī)的培養(yǎng)體系在我國(guó)尚處于探索階段［4，5］，在培訓(xùn)政策制定、醫(yī)師管理制度、培訓(xùn)內(nèi)容以及學(xué)習(xí)時(shí)間方面仍存在一些不足。文章就培訓(xùn)期間康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床帶教模塊的優(yōu)化與教學(xué)改革進(jìn)行探討，如下。

1 全科規(guī)培康復(fù)輪轉(zhuǎn)現(xiàn)狀

1.1 輪轉(zhuǎn)時(shí)間不足現(xiàn)有全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)周期為3～4 年，包括臨床科室輪轉(zhuǎn)和基層實(shí)踐，臨床科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間約為26 個(gè)月［6］，每個(gè)科室的平均輪轉(zhuǎn)時(shí)間為1～2 個(gè)月。全科醫(yī)師臨床輪轉(zhuǎn)期間著重培養(yǎng)全科執(zhí)業(yè)能力、全科診療思維，在以后工作中重點(diǎn)承擔(dān)社區(qū)多發(fā)病、常見病和慢性病診療及相關(guān)疾病管理任務(wù)，因此其輪轉(zhuǎn)主要集中于心腦血管、急診科及全科醫(yī)學(xué)病房等［7］?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科既屬于臨床學(xué)科，也屬于平臺(tái)學(xué)科，需要掌握腦血管疾病所致功能障礙康復(fù)的最佳時(shí)間、康復(fù)指征、轉(zhuǎn)診指征，熟悉腦血管疾病所致功能障礙、骨關(guān)節(jié)病和各種常見損傷等疾病的康復(fù)評(píng)定，了解常用物理因子治療、作業(yè)治療、言語治療的方法和康復(fù)注意事項(xiàng)。運(yùn)用多學(xué)科相關(guān)知識(shí)，很符合全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需求，但目前存在輪轉(zhuǎn)時(shí)間相對(duì)不足的問題。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在有限的時(shí)間內(nèi)無法系統(tǒng)、全面掌握康復(fù)相關(guān)知識(shí)，勢(shì)必影響培訓(xùn)效果。

1.2 針對(duì)性不強(qiáng)海軍基層軍醫(yī)是海軍部隊(duì)衛(wèi)勤保障的一線主力，需獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療、預(yù)防、保健等保障任務(wù)，由于海軍是以海洋作戰(zhàn)為主體，其居住條件和生活環(huán)境較為特殊，決定了其常見傷病特點(diǎn)和規(guī)律，在海軍基層部隊(duì)中，發(fā)病率較高的疾病有上呼吸道疾病、腰腿及關(guān)節(jié)疼痛、皮膚類疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、口腔潰瘍等。同時(shí)，基層部隊(duì)官兵的心理問題也需要得到關(guān)注。針對(duì)上述情況，海軍全科醫(yī)師必須具備開展海軍常見病、多發(fā)病的診治，疾病的預(yù)防，心理問題的識(shí)別與干預(yù)，戰(zhàn)訓(xùn)傷的防治及康復(fù)訓(xùn)練等業(yè)務(wù)的能力［8］?，F(xiàn)有全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容以常規(guī)教學(xué)內(nèi)容為主，未設(shè)置具有軍事崗位特點(diǎn)的康復(fù)教學(xué)培養(yǎng)方案。

1.3 思想不重視康復(fù)醫(yī)學(xué)科手法操作性較強(qiáng)、?？茩z查及治療設(shè)備儀器較多，而全科醫(yī)師通常把關(guān)注點(diǎn)放在基礎(chǔ)或常見疾病的診療、預(yù)防和管理方面，并且對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科了解不夠深入、基礎(chǔ)知識(shí)掌握不夠牢固。因此輪轉(zhuǎn)醫(yī)師容易產(chǎn)生輕視的思想，認(rèn)為在基層實(shí)際工作中會(huì)因缺乏?？圃O(shè)備，即便有也很難上手，而無法開展日常診療工作，學(xué)習(xí)的知識(shí)無法運(yùn)用于實(shí)踐當(dāng)中，進(jìn)而在輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的過程中不夠重視，學(xué)習(xí)興趣及能動(dòng)性降低，對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)工作產(chǎn)生了不利影響。

2 全科規(guī)培康復(fù)模塊教改初探

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科教研室近些年一直承載著全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地康復(fù)模塊的教學(xué)任務(wù)，在實(shí)踐中不斷豐富教學(xué)思想、提升教學(xué)內(nèi)容、改進(jìn)教學(xué)方法。根據(jù)2020年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)針對(duì)全科醫(yī)師繼續(xù)教育工作印發(fā)的《全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充修訂建議（針對(duì)2019 年修訂版）》［1］，結(jié)合現(xiàn)狀，制定出了一套針對(duì)性教學(xué)改進(jìn)方案，具體如下。

2.1 完善教學(xué)制度

2.1.1 入科準(zhǔn)備

2.1.1.1 問卷調(diào)查為精確、合理安排全科醫(yī)師入科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)計(jì)劃，提高學(xué)員對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的重視程度，在入科時(shí)向?qū)W員發(fā)放調(diào)查問卷。通過填寫調(diào)查問卷的形式，了解學(xué)員對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備情況、對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)模塊輪轉(zhuǎn)的需求和困惑以及對(duì)帶教老師的期望，以便教師在學(xué)習(xí)過程中及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃、完善今后培訓(xùn)教學(xué)方案。

2.1.1.2 入科宣教入科時(shí)由教學(xué)秘書向?qū)W員介紹康復(fù)醫(yī)學(xué)科的科室構(gòu)成、背景、特點(diǎn)、未來發(fā)展方向和在社會(huì)中提供的價(jià)值，告知培養(yǎng)方案和具體實(shí)施細(xì)則，以提高學(xué)員學(xué)習(xí)積極性、營(yíng)造良好學(xué)習(xí)氛圍。

2.1.1.3 入科培訓(xùn)采用幻燈片或者視頻教學(xué)形式，培訓(xùn)內(nèi)容：介紹神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)相關(guān)診療特色，康復(fù)科重點(diǎn)診療疾病，講解多發(fā)病、常見病和急診疾病的診斷、治療和轉(zhuǎn)診的方法及注意事項(xiàng)，鞏固相關(guān)疾病的?？评碚撝R(shí)、拓展學(xué)員臨床思維。

2.1.2 科學(xué)施訓(xùn)

2.1.2.1 理論教學(xué)每周帶教老師進(jìn)行至少1 次小講課，精選科室特色疾病、常見病、多發(fā)病的診療方法作為講解內(nèi)容，如：腦卒中、腦外傷和腦手術(shù)后引發(fā)的偏癱、語言及吞咽障礙、認(rèn)知功能障礙，以及脊髓損傷引起的截癱、多發(fā)性硬化、兒童腦癱、運(yùn)動(dòng)損傷、骨折術(shù)后、膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)后、關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)后、手外傷、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、結(jié)締組織病和各種急慢性軟組織損傷的康復(fù)及注意事項(xiàng)等。每周組織至少1 次教學(xué)查房，查房過程中，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)員通過問診、查體等基本操作以及對(duì)臨床各種輔助檢查資料做出綜合分析，從而得出診斷、鑒別診斷和治療方案的能力；理論結(jié)合實(shí)際，圍繞病例展開討論，加深學(xué)員對(duì)該類疾病的認(rèn)知、拓寬學(xué)員視野。過程中，帶教老師及時(shí)了解和掌握學(xué)員的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)效果、知識(shí)面及臨床技能的掌握情況，及時(shí)幫助其解決存在的問題。

2.1.2.2 實(shí)踐操作合理安排輪轉(zhuǎn)時(shí)間，根據(jù)門診和病房特點(diǎn)，門診以常見病、多發(fā)病為主，便于了解更多疾病種類；而病房多見需?？剖中g(shù)患者，可讓學(xué)員深度學(xué)習(xí)了解某一疾病的診療。所以學(xué)員在康復(fù)醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)期間，針對(duì)病房收治患者，實(shí)行床位分管制度，通過對(duì)床位患者的管理，幫助學(xué)員增進(jìn)與患者的關(guān)系，深入、全面掌握疾病的診療。此外，需要分別安排至少1 周時(shí)間用于在門診和康復(fù)治療室學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)物理治療（PT）方法：神經(jīng)發(fā)育技術(shù)、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、步態(tài)平衡功能訓(xùn)練，作業(yè)療法（OT）：心理治療、手功能訓(xùn)練、職業(yè)訓(xùn)練及日常生活訓(xùn)練等；了解語言吞咽治療（ST）、康復(fù)護(hù)理及康復(fù)工程等；在治療師指導(dǎo)下，接觸膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，督促學(xué)員之間相互練習(xí)，同時(shí)爭(zhēng)取讓每位醫(yī)師在出科前均可獨(dú)自操作常見的治療儀器，如：中頻治療儀、超聲波治療儀、動(dòng)態(tài)干擾電治療儀、微波治療儀和頸、腰牽引系統(tǒng)等。

2.1.2.3 教學(xué)形式傳統(tǒng)的教學(xué)方法中帶教老師和學(xué)員之間缺乏溝通交流，不利于營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，更不利于學(xué)員能力的提升?，F(xiàn)階段康復(fù)醫(yī)學(xué)科采用案例教學(xué)和情景教學(xué)相結(jié)合的方式。（1）案例教學(xué)：通過形象生動(dòng)的典型案例，把抽象的理論情景式表達(dá)呈現(xiàn)、導(dǎo)入教學(xué)內(nèi)容，給予學(xué)員啟發(fā)性提問［9］。通過學(xué)員的回答，了解學(xué)員薄弱點(diǎn)并進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)體化教育，具體內(nèi)容：圍繞病例提出相關(guān)問題，疾病診斷、鑒別診斷、臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、并發(fā)癥、治療方法、預(yù)后、注意事項(xiàng)等。讓學(xué)員獨(dú)立思考問題，通過查閱書籍及文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析后組織匯報(bào)，帶教老師根據(jù)匯報(bào)內(nèi)容指出問題并提出解決措施。（2）情景教學(xué)：以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，在帶教老師輔助下，學(xué)員出診康復(fù)科門診，獨(dú)立接診患者，直觀、形象地學(xué)習(xí)康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)診療知識(shí)，帶教老師在整個(gè)過程中起到引導(dǎo)作用，如果出現(xiàn)問題及時(shí)指出并讓其改正。

2.1.3 考核制度合理安排出科考核能夠督促學(xué)員進(jìn)一步加深知識(shí)記憶、提高分析和解決臨床問題的能力，達(dá)到更好的教學(xué)效果［10］?？己藶槿粘１憩F(xiàn)與出科考核相結(jié)合，入科階段就應(yīng)強(qiáng)調(diào)出科考核的方式及其重要性。日常表現(xiàn)包括對(duì)日常提問、病例書寫、出勤情況、病例討論等內(nèi)容進(jìn)行打分。出科考核分為理論考核、實(shí)踐操作、學(xué)員講堂三部分，理論考核以選擇題和開放式問答題為主；實(shí)踐操作著重于基本手法和物理治療儀器的規(guī)范使用情況，由2 名帶教老師共同參與打分，最終成績(jī)錄入考核系統(tǒng)，目的是使學(xué)員全面掌握并鞏固所學(xué)知識(shí)，配套完善督學(xué)機(jī)制。

2.2 加強(qiáng)師資建設(shè)

2.2.1 定期基層代職鍛煉由于特殊的環(huán)境和不同的訓(xùn)練要求，海軍部隊(duì)不同崗位的官兵常見病、多發(fā)病及軍事訓(xùn)練傷現(xiàn)狀均有所不同。如島礁和艦艇官兵因長(zhǎng)期遠(yuǎn)離親人、累計(jì)工作時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生失眠和產(chǎn)生焦慮情緒，特殊的訓(xùn)練環(huán)境和站崗會(huì)引起腰背肌筋膜炎［11］；潛艇官兵因處于密閉狹小的空間當(dāng)中，人員集中、通風(fēng)差，容易上呼吸道疾病集中暴發(fā)，且長(zhǎng)期保持下蹲、彎腰等姿勢(shì)，易因工作時(shí)間過長(zhǎng)、某種不良姿勢(shì)固定、超負(fù)荷工作而出現(xiàn)腰肌勞損、腰椎間盤突出等；艦載機(jī)飛行員則是因?yàn)殚L(zhǎng)期保持坐姿，飛行速度的驟升驟降而易出現(xiàn)頸腰椎疾病，且飛行客艙氣壓變化讓大部分飛行員都會(huì)有鼓膜內(nèi)陷等問題。為了在提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的同時(shí)豐富海軍全科醫(yī)師培養(yǎng)方向，學(xué)科定期組織教員深入基層、駐扎基層，多巡診、多調(diào)研，傾聽基層部隊(duì)所需所想，針對(duì)具體的問題制定課程標(biāo)準(zhǔn)，突出“海味”，滿足軍事教學(xué)需要。

2.2.2 加強(qiáng)師資專業(yè)培訓(xùn)帶教老師是規(guī)培的主體，師資隊(duì)伍培訓(xùn)是規(guī)培基地的基礎(chǔ)。以青年教師為重點(diǎn)，積極給教師隊(duì)伍創(chuàng)造和提供定期參加全科醫(yī)師資格培訓(xùn)班及各類?？婆嘤?xùn)的機(jī)會(huì)，助其夯實(shí)基礎(chǔ)。加強(qiáng)對(duì)外交流，鼓勵(lì)帶教老師多學(xué)習(xí)先進(jìn)技術(shù)和理念、緊跟學(xué)術(shù)前沿、不斷提高自身能力及帶教能力、更新教學(xué)理念，促進(jìn)教師專業(yè)化成長(zhǎng)。

2.2.3 建立反饋整改機(jī)制反饋機(jī)制是科室與學(xué)員之間的橋梁。讓每位學(xué)員在康復(fù)醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，通過問卷調(diào)查或網(wǎng)絡(luò)對(duì)科室以及科室教員提出意見和建議。通過良性的信息反饋，了解教學(xué)情況、正確認(rèn)識(shí)教學(xué)水平、發(fā)現(xiàn)和分析自身存在的不足，使科室不斷改進(jìn)、提高帶教老師臨床教學(xué)水平、加深學(xué)員對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握［12］。目前采用自行設(shè)計(jì)的“全科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員反饋表”，對(duì)帶教老師的教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容、帶教積極性等方面均有具體評(píng)價(jià)細(xì)則。

2.3 拓展海軍特色康復(fù)教學(xué)軍事訓(xùn)練傷的防治是當(dāng)前軍事醫(yī)學(xué)和訓(xùn)練醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟需研究的一個(gè)重要課題［13］。受組訓(xùn)方式、訓(xùn)練時(shí)間長(zhǎng)短、參訓(xùn)人員體能素質(zhì)差異、配套設(shè)施等多種因素影響，軍事訓(xùn)練傷具有復(fù)雜性、多樣性的特點(diǎn)。海軍全科規(guī)培基地培養(yǎng)的學(xué)員增加軍事訓(xùn)練防治與康復(fù)技術(shù)教學(xué)內(nèi)容，將對(duì)部隊(duì)基層訓(xùn)練傷防控水平提升具有積極意義［14，15］。為此，我們拓展立體化教學(xué)內(nèi)容如下。

2.3.1 融入微視頻教學(xué)教研室自主拍攝軍事訓(xùn)練傷防治技術(shù)相關(guān)的微視頻，通過對(duì)基層部隊(duì)日常訓(xùn)練動(dòng)作進(jìn)行解析，發(fā)現(xiàn)其中容易發(fā)生的訓(xùn)練傷；針對(duì)發(fā)現(xiàn)問題，結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)整理出有效應(yīng)對(duì)措施，包括訓(xùn)練前的準(zhǔn)備、標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作、訓(xùn)練后的恢復(fù)以及發(fā)生傷病后的康復(fù)治療，并將其拍攝成教學(xué)微視頻，讓學(xué)員較直觀地感受到康復(fù)技術(shù)與操作規(guī)范。

2.3.2 利用慕課平臺(tái)康復(fù)醫(yī)學(xué)科制作的“海軍訓(xùn)練傷防治”慕課已于2020 年4 月在軍綜網(wǎng)上線，這既為教師提供了良好的教學(xué)平臺(tái)，又為學(xué)員提供了較好的日常學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)［16］。學(xué)員可利用閑余時(shí)間進(jìn)行碎片化學(xué)習(xí)，作為臨床教學(xué)的補(bǔ)充。

通過特色教學(xué)，把書面理論、文字語言轉(zhuǎn)化為視聽語言，以多元化授課模式替代一元化單純講授，增加授課的趣味性、調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，使學(xué)員能直接地觀察、認(rèn)識(shí)、領(lǐng)會(huì)講授的內(nèi)容［17］。微視頻、慕課均可在基層觀看學(xué)習(xí)，寓教于樂，從而達(dá)到加強(qiáng)軍事訓(xùn)練傷防治的目的。特色康復(fù)教學(xué)除了可以提高學(xué)員在輪轉(zhuǎn)期間的學(xué)習(xí)興趣和效率，也有助于軍事訓(xùn)練傷康復(fù)技術(shù)在基層的推廣和使用。

總而言之，海軍全科醫(yī)師規(guī)培康復(fù)醫(yī)學(xué)模塊教學(xué)是一種新嘗試，在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科已形成一定的框架，經(jīng)過近年的實(shí)踐與探索，加上軍事衛(wèi)勤保障任務(wù)需求的牽引，必將推動(dòng)教學(xué)改革，形成一套完善的康復(fù)規(guī)培體系。