傅 陽 王衛(wèi)國

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014）

基于廢用性骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)病率和普遍性，該病的治療問題急需解決。在“腎-精-髓-骨”理論下運(yùn)用中醫(yī)藥治療頗有成效，故本文從中醫(yī)藥方面論述該病的防治進(jìn)展。

1 現(xiàn)狀

目前，我國60 歲以上人群出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）的概率超過40%，而臨床對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療方案相對(duì)較為保守及單一。與此同時(shí)，罹患骨質(zhì)疏松癥的人數(shù)量越來越多，在摔倒甚至不經(jīng)意間發(fā)生骨折的情況也愈來愈普遍，在經(jīng)歷骨折的急性骨量流失期和骨折愈合過程中對(duì)于骨量的高代謝后，骨質(zhì)疏松的情況更為嚴(yán)重。其發(fā)病率已位居世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球人類多發(fā)病和常見病的第7 位。根據(jù)發(fā)病原因可將骨質(zhì)疏松癥分為兩大類：原發(fā)性和繼發(fā)性。廢用性骨質(zhì)疏松癥則屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的一個(gè)分型，目前對(duì)其具體發(fā)病原因和行之有效的防治機(jī)制仍不十分清楚。

另外，隨著科技的發(fā)展，人類航天事業(yè)也在不斷發(fā)展，航天員長時(shí)間在太空中執(zhí)行作業(yè)，微重力狀態(tài)下骨量急劇流失，返回大氣層后，治療骨量丟失的需求也隨之而來，這也成為航天醫(yī)學(xué)至關(guān)重要的一部分。

2 中醫(yī)認(rèn)知

在中醫(yī)學(xué)中，沒有明確提出“骨質(zhì)疏松癥”這一病名［1］，但根據(jù)其臨床癥狀和典型體征，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)收錄的“骨痿”“骨枯”等范疇。對(duì)照《中西醫(yī)病名對(duì)照大辭典》，根據(jù)骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“痿證”范疇，其病位在骨，因此暫且將此病歸屬于中醫(yī)“骨痿”范疇之列?！端貑枴ゐ粽摗分袑?duì)于骨痿有相關(guān)的論述：“腎主身之骨髓……骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。并認(rèn)為骨痿的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程與腎中精、氣的關(guān)系密切［2，3］。生理狀態(tài)下，腎、精、髓、骨這幾者存在的內(nèi)在生化關(guān)系決定了骨骼“生、長、壯、老、已”的生命過程。腎主蟄，藏精，在體為骨，精生髓。若腎精充足，則骨髓化生有源，髓以養(yǎng)骨，則骨骼堅(jiān)固有力。腎藏元陰元陽，是人體生長發(fā)育的先天之本，同時(shí)也是臟腑功能活動(dòng)的根本。中醫(yī)藏象理論體系下“腎主骨”更側(cè)重腎對(duì)骨功能的影響，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生可理解為“腎虛”這一證候在骨骼系統(tǒng)的外在反映?；凇澳I-精-髓-骨”之間存在的內(nèi)在化生關(guān)系，若腎臟發(fā)生虛損性病變導(dǎo)致充養(yǎng)骨骼的物質(zhì)基礎(chǔ)“髓”生化乏源，必然會(huì)對(duì)骨骼的生長、發(fā)育、功能活動(dòng)產(chǎn)生不利影響，即腎精衰憊，髓不能生，骨無以充養(yǎng)，則骨不能舉以致骨痿，因此“腎虛髓枯”是該病的核心病機(jī)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，脾位于中焦，為人體生長發(fā)育的后天之本。脾之為病，可影響其他臟腑；他臟異常，亦可影響脾的功能。腎為先天之本，而脾是后天之本，二者相互為用、相互制約、互根互用。若脾虛，化源功能減弱，供養(yǎng)五臟之水谷精微減少而腎失所養(yǎng)，腎陽虛衰又可導(dǎo)致脾失于溫煦?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”。廢用性骨質(zhì)疏松癥屬于退行性疾病，此類患者大多脾胃功能減退，運(yùn)化無力，人體氣血漸衰，脾胃是后天之本，是氣血生化之源頭，是人體生長發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，若脾胃功能受損，則營氣與衛(wèi)氣生化乏源，機(jī)體無力抵御外邪?！鹅`樞·本藏》提示氣血調(diào)和才能營養(yǎng)經(jīng)脈筋骨，使關(guān)節(jié)生理功能正常。脾失健運(yùn)會(huì)導(dǎo)致肌肉筋骨失去營養(yǎng)，使肌肉痿軟，癥見膝關(guān)節(jié)屈伸無力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肌肉萎縮。

因此可以根據(jù)相關(guān)中醫(yī)理論推斷，骨痿病位在骨，病機(jī)為腎虛、脾虛等。

3 臨床特點(diǎn)

3.1 疼痛疼痛是骨質(zhì)疏松癥臨床上最常見、患者最主要的癥狀。廢用性骨質(zhì)疏松癥最主要的臨床癥狀即筋痛、骨痛，尤其并發(fā)骨折時(shí)。王慶諺等［4］認(rèn)為廢用性骨質(zhì)疏松癥骨痛發(fā)生的主要原因，首先是骨形成和骨吸收之間的轉(zhuǎn)換效率過快，尤其是骨吸收作用加快；其次是骨質(zhì)強(qiáng)度的大幅度下降導(dǎo)致脊柱椎體變形出現(xiàn)壓迫性、變形性疼痛；最后是骨骼長期、慢性的變形導(dǎo)致附著其上的肌肉張力發(fā)生變化，產(chǎn)生肌筋膜性疼痛。陳智能等［5］認(rèn)為“筋病”會(huì)導(dǎo)致氣血瘀滯、經(jīng)脈不暢，影響骨骼滋養(yǎng)；馮帥華等［6］證實(shí)廢用性骨質(zhì)疏松癥的病理過程表述為骨皮質(zhì)缺乏應(yīng)力的刺激，加重“骨痿”的進(jìn)程。由此可見，廢用性骨質(zhì)疏松癥患者肌肉萎縮，運(yùn)動(dòng)功能受限，進(jìn)而經(jīng)脈痹阻，筋失于濡養(yǎng)，筋不為用，筋痿加劇。

3.2 骨折骨質(zhì)疏松癥患者遭受輕微外力就極容易發(fā)生骨折，該類人群發(fā)生骨折的特點(diǎn)是在不經(jīng)意間的變換姿勢、手持一定質(zhì)量的重物或意外跌坐等日常生活中沒有受到較大外力的情況下仍然會(huì)骨折；骨折性質(zhì)也較為統(tǒng)一，多為骨質(zhì)疏松性骨折；且骨折部位比較固定，主要集中在胸腰段脊柱椎體、腕部、髖部等處。廢用性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折好發(fā)生于上述部位和人群，骨折后長期臥床尤其下肢骨折患者為甚，主要臨床表現(xiàn)為骨折部位持久疼痛、骨折愈合緩慢、肢體萎縮等。

4 中醫(yī)治療

4.1 中藥治療

4.1.1 補(bǔ)腎填精 培元固本孫思邈《備急千金要方》一書中提出，腎精氣充足，可促進(jìn)骨骼強(qiáng)壯、肢體有力。髓化生于先天腎精而藏于骨腔之中，具有藏精、充骨、化血的功能。在損傷發(fā)生后，注意填補(bǔ)腎精，充分發(fā)揮腎藏精、精生髓、髓養(yǎng)骨的作用，促進(jìn)骨骼修復(fù)。張書春［7］認(rèn)為腎藏精、精生髓、髓養(yǎng)骨，所以骨的生長、發(fā)育、修復(fù)，均須依賴腎中所蘊(yùn)含的精與氣的營養(yǎng)和推動(dòng)。因?yàn)槟I生精髓，故而骨折損傷之后必然會(huì)內(nèi)動(dòng)于腎，若骨折后不注意填補(bǔ)腎精，則腎生精養(yǎng)髓補(bǔ)骨功能失調(diào)，導(dǎo)致精髓不足而無以養(yǎng)骨，二者相互作用，從而骨折損傷難以愈合。骨與關(guān)節(jié)一旦失去髓的滋養(yǎng)，則會(huì)枯軟無力，出現(xiàn)骨骼脆性增加、先天發(fā)育不良等各種骨科疾病。因此，在治療時(shí)，以補(bǔ)腎續(xù)骨為原則，配合入腎經(jīng)的藥物，如杜仲、蒲黃、吳茱萸、山茱萸、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)等。發(fā)生骨折時(shí)一般也會(huì)導(dǎo)致筋傷，故須筋骨并重。肝在體為筋，筋傷則必然會(huì)內(nèi)動(dòng)于肝，肝血不充則無以榮筋，彼此循環(huán)，終會(huì)因筋失滋養(yǎng)而影響機(jī)體修復(fù)。同時(shí)，肝血與腎精不足，對(duì)骨折的愈合也會(huì)有極大的影響。因此，在治療時(shí)，補(bǔ)腎的同時(shí)，須注重養(yǎng)肝、壯筋，還需配合入肝經(jīng)的藥物。

經(jīng)過歷代醫(yī)家長期的臨床實(shí)踐及反復(fù)論證，中醫(yī)學(xué)理論體系下“腎虛髓枯”不僅僅是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的核心因素，與之相關(guān)的骨骼退變性疾病均可基于“腎虛髓枯”的病機(jī)采取益腎生髓的治療方法加以干預(yù)。根據(jù)“腎實(shí)則骨有生氣”的理論可以得出補(bǔ)腎與治骨并行的治療理念，諸多經(jīng)典名方如虎潛丸［8］、填精補(bǔ)髓丹［9］、腎氣丸、地黃飲子［10］等均可奏腎髓同治、固本培元之功。這一理念對(duì)當(dāng)今臨床以中醫(yī)藥方式防治廢用性骨質(zhì)疏松癥仍具有重要的指導(dǎo)意義。

現(xiàn)代醫(yī)家的理論亦有極大的參考價(jià)值，有研究［11，12］根據(jù)“骨痿”之“腎虛髓枯”的發(fā)病機(jī)制，提出“腎虛，髓不滿，骨不生”的理論用以指導(dǎo)治療。

4.1.2 健脾運(yùn)氣 和胃暢中《素問·靈蘭秘典論》認(rèn)為，脾胃為倉廩之官，六腑之中胃主受納、五臟之中脾主運(yùn)化。除此之外，脾還具有統(tǒng)攝血液，防止血液逸出脈外的功能，基于此，脾對(duì)機(jī)體損傷后的修復(fù)起著重要的作用［11］。

常人如果營養(yǎng)充足則會(huì)表現(xiàn)為肌肉壯實(shí)，四肢活動(dòng)有力，哪怕受傷也會(huì)容易痊愈；相反，若營養(yǎng)不良就會(huì)肌肉瘦枯，四肢痿軟，精神萎靡，受傷后恢復(fù)過程較為漫長。這足以說明全身的肌肉都是依賴脾胃所運(yùn)化的水谷精微物質(zhì)營養(yǎng)的，所以在損傷以后要更加注意固護(hù)脾胃功能。若脾胃功能正常，水谷精微充分運(yùn)化，得以輸布到全身各處，氣血充足，損傷也容易恢復(fù)；反之，脾胃功能損傷，則運(yùn)化無力，無以滋養(yǎng)各臟腑和筋骨，必然影響筋傷骨折等損傷的修復(fù)。所以有“胃氣一敗，百藥難施”的說法，這正是源于脾主肌肉，主四肢，四肢皆稟氣于胃的道理［12］。

沈正寅等［13］認(rèn)為骨骼與肌肉相互依存，若肌肉出現(xiàn)損傷或萎縮，勢必會(huì)影響骨骼質(zhì)量。陳智能等［5］認(rèn)為不光要健脾和胃，促進(jìn)脾運(yùn)化與升清功能的進(jìn)程，同時(shí)也要注重保護(hù)脾胃運(yùn)化功能，以防被活血化瘀等藥物所傷，善用黃芪、山藥等；理筋先行，健筋為先，善用山萸肉、五味子、石斛等。注重調(diào)護(hù)脾胃，固護(hù)后天之本，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎與健脾并行，諸多經(jīng)典方劑如補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、四君子湯等均可達(dá)健脾運(yùn)氣、和胃暢中之效，對(duì)今天運(yùn)用中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥有重要的啟發(fā)意義［14，15］。

4.2 針灸推拿治療中醫(yī)外治療法通過刺激某些特定循行經(jīng)絡(luò)和腧穴，調(diào)節(jié)臟腑功能，以調(diào)和氣血，平衡陰陽，暢達(dá)氣機(jī)，固本培元。常用的經(jīng)脈有督脈、手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)等。常用的腧穴有腰陽關(guān)、懸鐘、太溪、委中、委陽、足三里、三陰交、關(guān)元等。取穴后進(jìn)行拔罐、針刺、艾灸、推拿等相關(guān)中醫(yī)外治治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

原淳淳等［16］在針灸治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，去卵巢大鼠全身肌肉與脂肪含量存在此消彼長的關(guān)系，且分別與骨密度（BMD）呈正、負(fù)相關(guān)；經(jīng)補(bǔ)腎健脾穴位針刺后，大鼠全身BMD 和肌肉含量有升高趨勢，全身脂肪含量下降，上述作用機(jī)制可能與針刺提高了大鼠血清雌二醇（E2）水平及骨骼肌肌球蛋白重鏈（MHC）蛋白表達(dá)有關(guān)。上述研究結(jié)果為針灸推拿輔助治療廢用性骨質(zhì)疏松癥提供了依據(jù)。

4.3 康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)療法簡單實(shí)用，不僅可以增強(qiáng)肌肉力量，還能改善肢體動(dòng)作平衡性和協(xié)調(diào)性，從而改善骨骼強(qiáng)度，對(duì)降低發(fā)生跌倒與脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)有著積極意義。運(yùn)動(dòng)療法要遵循個(gè)體化差異，要按照循序漸進(jìn)和長期堅(jiān)持的原則進(jìn)行。多參加太極拳、太極劍、八段錦等我國傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)可以增加髖關(guān)節(jié)及胸腰段脊柱椎體的骨密度，增強(qiáng)相關(guān)部位的肌肉力量，改善韌帶強(qiáng)度及肌腱柔韌性。

總之，廢用性骨質(zhì)疏松癥是慢性疾病，它涉及骨骼、肌肉等多種器官、組織，對(duì)于廢用性骨質(zhì)疏松癥需要進(jìn)行綜合防治。在常規(guī)藥物治療的同時(shí)，還應(yīng)該積極輔助規(guī)范、綜合的康復(fù)治療。多元化治療除能夠提高骨骼強(qiáng)度、降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率外，還可以提高患者的生活和生存質(zhì)量，增強(qiáng)患者的治療信心。

5 討論

馬劍雄等［17］認(rèn)為，肌體的肌肉收縮和肢體負(fù)重對(duì)于骨骼生長和再建而言，本身也是一種不可缺少的機(jī)械性刺激。假如長期臥床或肢體長時(shí)間處于制動(dòng)狀態(tài)下，則會(huì)導(dǎo)致這種刺激減弱甚至丟失，一旦這種刺激消失，骨骼的生長和再建也相應(yīng)會(huì)受到影響，導(dǎo)致正常骨代謝進(jìn)程受損，成骨細(xì)胞活躍受限，同時(shí)破骨細(xì)胞活躍度增加、骨鈣鹽溶出、骨基質(zhì)減少，就會(huì)導(dǎo)致骨骼強(qiáng)度下降，最終患上骨質(zhì)疏松癥。

基于“腎-精-髓-骨”體系，從腎、脾入手，骨質(zhì)疏松癥的治療以補(bǔ)腎填精、健脾運(yùn)氣等為基本方法，與中醫(yī)外治法相結(jié)合，配合規(guī)范、綜合的康復(fù)治療。在日常治療廢用性骨質(zhì)疏松癥過程中，根據(jù)不同患者的具體臨床表現(xiàn)，結(jié)合具體證型，采用個(gè)性化治療原則，選取適宜的治療方法及藥物。根據(jù)中醫(yī)“骨痿”的病因病機(jī)，結(jié)合腎與脾、先天與后天互根互用的制約關(guān)系，補(bǔ)腎輔以健脾，脾腎同治，最終達(dá)到防治廢用性骨質(zhì)疏松癥的目的［18，19］。

6 結(jié)語

目前在“腎-精-髓-骨”體系指導(dǎo)下，中醫(yī)藥治療廢用性骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)取得比較良好的臨床效果。中醫(yī)藥治療不僅不良反應(yīng)少、價(jià)格實(shí)惠、效果顯著，還能兼顧患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，增加患者的治療信心，在廢用性骨質(zhì)疏松癥的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。