張 鴿 齊赟萍 崔云竹

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濟南 250000）

當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》，是在桂枝湯的基礎(chǔ)上加減而來的，全方由當(dāng)歸、桂枝、細辛、芍藥、通草、大棗、甘草組成。其中當(dāng)歸味甘性溫，養(yǎng)血和血、養(yǎng)營陰、通血脈；桂枝味辛性溫，溫經(jīng)散寒、溫通血脈，二者共為君藥。細辛在外溫通經(jīng)脈、在內(nèi)溫養(yǎng)五臟，具有助桂枝增加陽氣，促進陽氣的循行、溫煦功效；芍藥養(yǎng)血和營，與當(dāng)歸共奏補益營血之功；通草起利關(guān)節(jié)、內(nèi)通竅、外通營之效，助桂枝溫通經(jīng)脈，三者共為臣藥。大棗、甘草共為佐藥，同取其顧護脾胃、益氣健脾之功，其中大棗用量在桂枝湯的基礎(chǔ)上加倍，考慮取其溫補之效，與小建中湯中倍飴糖有異曲同工之妙。除此之外，大棗還可合當(dāng)歸、芍藥以補營血，防桂枝、細辛燥烈太過，傷及陰血。甘草兼調(diào)和諸藥藥性而為使藥。當(dāng)歸四逆湯在桂枝湯基礎(chǔ)上去生姜的原因，在《古方選注》《醫(yī)宗金鑒》中均有提到，蓋“恐辛過甚而迅散也”。全方溫陽與散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，補陽與養(yǎng)陰兼顧，溫而不燥、補而不滯、陰陽順接，從而使血脈通暢。

1 當(dāng)歸四逆湯的臨床應(yīng)用

1.1 古代醫(yī)家對當(dāng)歸四逆湯的臨床應(yīng)用拓展當(dāng)歸四逆湯在《傷寒論》中除了治療寒厥之外，尚可治療下利脈大。經(jīng)后世醫(yī)家不斷認識與更新，其應(yīng)用范圍日益擴大，在《傷寒大白》中有言：“此方治血虛傷寒發(fā)表者也”；《類聚方廣義》中亦提到可治療“疝家”“婦人血氣痛”“經(jīng)水不調(diào)”“一身習(xí)習(xí)如蟲行”等；《杏苑》中作為溫里劑，主治“陰大如斗，諸藥不能效者”；《三家醫(yī)案合刻》中提到可治療面有風(fēng)塊；《濟生方》中其變方通脈四逆湯可治霍亂多寒、肉冷脈絕等。

1.2 當(dāng)代醫(yī)家對當(dāng)歸四逆湯的最新臨床應(yīng)用

1.2.1 心血管疾病心血管疾病在中醫(yī)里可歸為“胸痹”“真心痛”等范疇，其基本病機為正氣虧虛引起氣滯，血行不暢，瘀血阻于心脈，致脈絡(luò)不通。其中陽氣虛導(dǎo)致的寒凝血瘀型心血管疾病即可選用當(dāng)歸四逆湯治之。研究證明當(dāng)歸四逆湯對于寒凝血瘀型心血管疾病臨床療效顯著，王多德等［1］在常規(guī)治療模式基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸四逆湯治療陰寒凝滯型冠心病不穩(wěn)型性心絞痛患者，在改善心功能、減少心絞痛發(fā)作次數(shù)方面效果優(yōu)于常規(guī)治療模式；魯利甫等［2］以當(dāng)歸四逆湯加減聯(lián)合麝香保心丸治療冠心病心絞痛患者，結(jié)果顯示總有效率為92.98%，臨床療效顯著。

1.2.2 風(fēng)濕及關(guān)節(jié)疾病當(dāng)歸四逆湯原方即為通脈活血之方，《傷寒論》原文言“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，可謂血虛痹證第一方。腰椎間盤突出癥、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肩周炎等在中醫(yī)里可劃為“痹證”，分部位可為“肩痹”“腰痹”等。有相關(guān)文獻論述，運用當(dāng)歸四逆湯治療血虛寒痹證、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、雷諾氏綜合征等風(fēng)濕病效果顯著［3］；治療慢性肩周炎、風(fēng)寒濕型頸椎病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病亦臨床效果優(yōu)異［4-6］。孫兆印［7］采用改良“C”形針刀松解術(shù)結(jié)合當(dāng)歸四逆湯加減治療肩周炎，治療后觀察組總有效率、Constant-Murley 評分（CMS）高于對照組（P＜0.05），提示改良“C”形針刀松解術(shù)聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯加減能減少炎性浸潤，有效緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能。

1.2.3 皮膚病當(dāng)歸四逆湯對治療某些皮膚病亦有良好功效，如凍瘡、蕁麻疹等。“凍瘡”一詞最早見于《諸病源候論》，俗稱“爛手腳”“凍爛瘡”等［8］，蕁麻疹在中醫(yī)里可歸為“癮疹”“風(fēng)疹”等。二者皆有陽氣不足，衛(wèi)表不固，致風(fēng)寒邪氣侵入皮膚腠理之間的致病機制。當(dāng)歸四逆湯為溫陽通脈之良方，對于治療外感風(fēng)寒之皮膚病有良效。易蓮蓮［9］選用當(dāng)歸四逆湯合桂枝湯加減治療凍瘡，結(jié)果表明當(dāng)歸四逆湯合桂枝湯內(nèi)服外用能明顯緩解凍瘡患者的臨床癥狀，同時能有效預(yù)防或減少凍瘡的復(fù)發(fā)。丁久云［10］運用加味當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合氯雷他定治療慢性寒冷型蕁麻疹，治療后，觀察組患者皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評分為（12.10±2.14）分，高于對照組的（9.25±1.76）分（P＜0.05），提示加味當(dāng)歸四逆湯可減輕慢性寒冷型蕁麻疹患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

1.2.4 糖尿病并發(fā)癥糖尿病歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，其基本病機為陰虛燥熱。由于陰陽互根互用、互相轉(zhuǎn)化，發(fā)展到后期常陰損及陽，出現(xiàn)陽氣的虛損，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，當(dāng)歸四逆湯對糖尿病并發(fā)癥的治療有良好效果。孟憲東等［11］運用當(dāng)歸四逆湯加減治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，治療后觀察組治愈率和顯效率、多倫多臨床神經(jīng)病變評分（TCSS）、中醫(yī)證候評分均優(yōu)于治療前，且優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明采用當(dāng)歸四逆湯加減能夠改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者癥狀，起到活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用。郜會龍等［12］運用當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合激光光凝治療糖尿病黃斑水腫，取得了良好效果，明顯提高了患者最佳矯正視力，降低了黃斑中心厚度，且并發(fā)癥少。

1.2.5 婦科疾病當(dāng)歸四逆湯在治療閉經(jīng)、痛經(jīng)、多囊卵巢綜合征等婦科疾病方面效果顯著［13，14］。女子以肝為先天，以血為本，故多氣結(jié)血虛之體，婦科疾病總離不開氣血的失常。當(dāng)歸四逆湯溫陽散寒、養(yǎng)血通脈，正中女子的生理特點，能夠使氣血升降有常，濡養(yǎng)全身血脈，從而達到陰陽順接、氣血有常的目的。有相關(guān)文獻［15］分享了當(dāng)歸四逆湯治療痛經(jīng)的驗案。于丹等［16］基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)對當(dāng)歸四逆湯抗多囊卵巢綜合征治療作用和機制進行了探討，結(jié)果顯示當(dāng)歸四逆湯通過多成分、多靶點、多通路協(xié)同發(fā)揮抗多囊卵巢綜合征的藥理作用，并且可以有效改善大鼠多囊卵巢癥狀。

1.2.6 兒科疾病當(dāng)歸四逆湯在治療兒科疾病方面也頗有建樹，開拓了新領(lǐng)域。有醫(yī)者［17］在治療小兒麻痹后遺癥時應(yīng)用了當(dāng)歸四逆湯，并取得了成效。吳桂英等［18］將當(dāng)歸四逆湯運用到小兒靜脈補鉀，觀察補鉀時所致疼痛變化，運用了其抗炎鎮(zhèn)痛的機制，結(jié)果顯示該方藥物成分制成膏劑后貼敷對小兒靜脈補鉀所致疼痛有明顯的緩解作用。

1.2.7 其他除以上方面，當(dāng)歸四逆湯的應(yīng)用領(lǐng)域還有很多，如對血管疾病的治療。有研究［19，20］證明，當(dāng)歸四逆湯在治療青斑樣血管炎、血栓閉塞性脈管炎等血管炎癥方面有顯著效果，可有效減輕患者的癥狀、體征。在前列腺疾病、血液病及偏頭痛等方面的療效也有文獻［21-24］可考。

2 當(dāng)歸四逆湯的作用機制探討

當(dāng)歸四逆湯在內(nèi)、外、婦、兒等多方面、多領(lǐng)域均有獨特應(yīng)用，其作用機制可從以下方面探討。

2.1 改善血液循環(huán)當(dāng)歸四逆湯通過抗凝、保護血管內(nèi)皮、改善脂代謝等作用來實現(xiàn)血液循環(huán)的改善，各家通過現(xiàn)代藥理學(xué)研究、代謝組學(xué)研究等對其進行了探討和循證。熊輝［25］通過藥理學(xué)研究證明當(dāng)歸四逆湯組成藥物具有加強心肌收縮、抗凝、改善循環(huán)、擴張外周血管等功效。陳學(xué)彬等［26］通過試驗提出其可能是通過調(diào)節(jié)血脂代謝，改善血液循環(huán)和心臟功能起作用。一項研究［27］通過代謝組學(xué)對當(dāng)歸四逆湯的作用進行評估，結(jié)果提示該方對寒凝心脈、瘀血阻絡(luò)型患者的干預(yù)作用可能涉及調(diào)節(jié)花生四烯酸、甘油磷脂代謝、膽汁酸生物合成和丙酮酸代謝4 個途徑。樊凱芳等［28］體外培養(yǎng)兔主動脈血管平滑肌細胞，應(yīng)用血清藥理學(xué)法，采用實時熒光定量PCR 法檢測兔主動脈血管平滑肌細胞中細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶-1（ERK1）、c-myc mRNA 的表達，結(jié)果顯示當(dāng)歸四逆湯能夠抑制二者的表達，從而抑制平滑肌細胞的增殖和遷移。

2.2 抗炎鎮(zhèn)痛現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過對當(dāng)歸四逆湯中各藥物的有效成分分析及通路相關(guān)研究證明，該方及各藥物有抗炎鎮(zhèn)痛的作用。錢凱等［29］基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)對當(dāng)歸四逆湯的作用機制進行了研究，顯示當(dāng)歸四逆湯中包含槲皮素、山奈酚等63種有效活性成分，作用于清蛋白、白細胞介素-6（IL-6）等109個關(guān)鍵基因，通過阻斷炎性通路起到抗炎作用。有研究［30］指出，白細胞介素-17（IL-17）由輔助性T 細胞17（Th17）分泌，可以通過NF-κB 通路刺激上皮細胞、內(nèi)皮細胞等產(chǎn)生多種細胞因子和趨化因子，直接或間接引起變態(tài)反應(yīng)；IL-17與D-二聚體、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等產(chǎn)生協(xié)同作用以放大炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)自身免疫性疾病和慢性過敏性疾病的發(fā)生。而當(dāng)歸四逆湯可通過抑制NF-κB、MAPK信號通路，下調(diào)炎性因子的表達水平，從而達到緩解疼痛的目的［31］。

2.3 骨的吸收與再生對于骨關(guān)節(jié)等疾病，當(dāng)歸四逆湯的有效成分對骨的吸收與再生有影響。有研究［32］證實，當(dāng)歸四逆湯主要通過調(diào)控MAP 激酶活性、蛋白質(zhì)絲氨酸/蘇氨酸/酪氨酸激酶活性、血紅素結(jié)合、激素結(jié)合等，治療腰椎間盤突出癥，涉及了HIF-1、FoxO、NF-κB、MAPK、p35 等信號通路。其中HIF-1 能夠通過與靶點VEGF、STAT3 關(guān)聯(lián)抑制NF-κB 信號通路，使破骨細胞延遲分化或不分化，從而抑制破骨的吸收［33］。韋國雨等［34］認為在骨重建的過程中Wnt-β-catenin信號通路在調(diào)節(jié)骨量中有重要作用，是成骨細胞分化和軟骨形成與損傷修復(fù)過程中的重要部分，而當(dāng)歸四逆湯治療后的患者血清Wnt3a、β-catenin 及下游靶基因骨形成蛋白-2（BMP-2）表達下降。

3 小結(jié)

當(dāng)歸四逆湯臨床適應(yīng)證廣泛，但主要還是用于骨關(guān)節(jié)炎、心血管疾病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等方面，在其他方面的臨床應(yīng)用較少，仍需進一步向臨床應(yīng)用發(fā)展。當(dāng)然，想要在臨床大量應(yīng)用，前提是對其機制有更深入的認識，這仍需要大量的實驗來夯實基礎(chǔ)。當(dāng)歸四逆湯在內(nèi)、外、婦、兒等多科療效顯著，如何將其更好地應(yīng)用于臨床將是未來研究的主攻方向。