張立娜 聞 麗

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科，上海 201800）

反復(fù)呼吸道感染的高發(fā)人群多為先天畸形者、免疫缺陷者、營養(yǎng)不良者、有慢性病史者、居住環(huán)境污染嚴(yán)重者、細(xì)菌交叉感染及各類病毒反復(fù)感染者。小兒機(jī)體的免疫系統(tǒng)還未發(fā)育完全，抵抗外來病菌侵染的能力較弱，因此是反復(fù)呼吸道感染的好發(fā)人群［1］。該病可根據(jù)感染部位分為上呼吸道感染，即感染的病原體主要為病毒、少數(shù)為細(xì)菌；下呼吸道感染，即以細(xì)菌性感染和非典型致病菌感染為主。常見的上呼吸道感染有鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、咽喉炎、皰疹性咽峽炎等；下呼吸道感染有氣管炎、急性支氣管炎、肺炎、肺膿腫等。刺激性氣體、溫度驟變、熬夜、過度勞累是反復(fù)呼吸道感染的誘發(fā)因素?；純旱呐R床典型癥狀為打噴嚏、鼻塞、咽痛、流鼻涕、咳嗽等，同時還伴有畏寒、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀，嚴(yán)重者會并發(fā)哮喘、呼吸困難、腦膜炎、腎炎、心肌炎、敗血癥、頸部淋巴結(jié)炎等疾?。?-4］。目前，臨床治療小兒反復(fù)呼吸道感染以藥物為主，包括對因用藥、免疫調(diào)節(jié)治療、干擾素、丙種球蛋白、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、匹多莫德等。經(jīng)過及時、系統(tǒng)、規(guī)范的治療，患兒癥狀基本可緩解，預(yù)后較為良好。但西藥治療的作用機(jī)制較為單一，且對該病反復(fù)發(fā)作的情況改善較為一般［5，6］。近年來，中醫(yī)藥越來越多地被應(yīng)用于臨床治療。相較西藥，中醫(yī)藥具有扶正祛邪、防治復(fù)感的優(yōu)勢，對患兒來說更具安全性［7］。文章旨在探討中醫(yī)藥治療小兒反復(fù)呼吸道感染的研究進(jìn)展，并將結(jié)果報道如下。

1 反復(fù)呼吸道感染的病因病機(jī)與證型

反復(fù)呼吸道感染屬于中醫(yī)學(xué)“久咳”的范疇，歷代中醫(yī)學(xué)者對其病因病機(jī)的觀點(diǎn)不一，但多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，可以從臟腑、虛實(shí)、標(biāo)本等方面進(jìn)行辨證［8］。

1.1 肺 脾 腎功能虛弱為病理基礎(chǔ)中醫(yī)認(rèn)為，肺主氣，即肺主呼吸之氣與全身之氣，若肺調(diào)控一身之氣的功能正常，則各臟腑之氣旺盛；若肺調(diào)控一身之氣的功能失常，會影響宗氣的生成與全身之氣的升降出入運(yùn)動，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)少氣不足以息、聲低氣怯、肢倦乏力等。脾統(tǒng)血，漢代名醫(yī)張仲景有“四季脾旺不受邪”的說法，闡述了“脾”與免疫系統(tǒng)的關(guān)系，中醫(yī)中的“脾胃”不僅包括消化系統(tǒng)，還將淋巴器官、造血器官和外分泌腺歸于其中［9］。同時，脾為后天之本，脾氣健運(yùn)，水谷精微充足，則衛(wèi)氣強(qiáng)盛，機(jī)體抗病力強(qiáng)；脾胃虛弱，脾氣缺乏，則運(yùn)化無力［10］。腎氣由腎精產(chǎn)生，且腎主骨生髓?，F(xiàn)代細(xì)胞生物學(xué)中，骨髓是免疫活動細(xì)胞的主要來源，因此腎決定免疫功能。中醫(yī)對于免疫虛弱型疾病，一般將“補(bǔ)脾腎以固其本”作為基本原則。只有腎陽溫煦脾陽，二者才能更好地發(fā)揮功能。小兒由于體質(zhì)稚弱，當(dāng)肺、脾、腎的功能處于虛弱狀態(tài)時，容易被邪氣侵犯。邪氣侵犯于肺，使肺氣郁閉不解，導(dǎo)致久咳不愈。邪氣侵犯于脾，留而不去，使得脾無法運(yùn)化水谷精微，導(dǎo)致肺失于充養(yǎng)而肺氣虛弱；同時脾失健運(yùn)，無法運(yùn)化水濕，致使痰濕內(nèi)阻、肺失清肅，也會引發(fā)反復(fù)呼吸道感染。小兒初生腎氣未盛，氣血未充，邪氣侵犯于腎，導(dǎo)致腎陰不足、陰不濟(jì)陽、水不治火、虛火上炎，使感染反復(fù)［11］。

1.2 痰瘀互結(jié)為重要的病理環(huán)節(jié)外邪入侵，先侵于肺，痰、瘀均為內(nèi)生病邪之實(shí)邪。肺失治節(jié)，失于宣肅無法通調(diào)水道，導(dǎo)致津液的輸布、排泄紊亂，痰飲水濕內(nèi)生，阻礙氣血通行，使氣血運(yùn)行失常，致使肺氣瘀滯［12］。

津液結(jié)聚為痰，血行停滯為瘀；因痰致瘀，痰瘀互結(jié)。飲食失節(jié)、情志失和，或邪毒侵襲，均會對肝、脾造成損傷，阻礙氣血運(yùn)行，進(jìn)而影響全身津液輸布。津停成痰，痰濁內(nèi)阻，不僅加重臟腑損傷，同時阻礙血之循行，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，結(jié)而成塊。瘀血形成以后，又會加重水濕代謝障礙，導(dǎo)致痰濕加重；痰濕加重又會進(jìn)一步阻滯氣血，導(dǎo)致瘀血增加。如此形成惡性循環(huán)。反復(fù)呼吸道感染與痰濕積聚、氣血受阻、痰瘀互結(jié)具有密切的關(guān)系［13］。

1.3 多夾積滯為發(fā)病特點(diǎn)積滯癥狀主要表現(xiàn)為小兒不思乳食、脘腹脹痛、嘔吐物酸臭、大便易稀，病因在于小兒乳食不知自節(jié)，或喂養(yǎng)不當(dāng)，乳食無度，或過食肥膩生冷不消化食物，脾胃損傷。中醫(yī)［14，15］認(rèn)為，胃氣具有接受和容納飲食水谷的作用，在胃氣的通降作用下，精微物質(zhì)被消化吸收，故有“有胃氣則生，無胃氣則死”的說法。而肺與大腸相表里，當(dāng)積滯導(dǎo)致胃氣不暢時，肺氣的宣降也會受到影響。

1.4 辨質(zhì)分型中醫(yī)理論認(rèn)為小兒疾病的分型主要有脾氣虛、肺氣虛、陽虛、陰虛。脾氣虧虛，運(yùn)化功能失常，導(dǎo)致氣血生化乏源，形成脾氣虛證。肺氣虛與脾氣虛證同屬氣虛范疇，但本證病位在肺，除一般氣虛證候外，還有咳喘痰液清稀、氣短等表現(xiàn)。若既見肺氣不足之證，又見脾虛失運(yùn)之證，則為二者復(fù)合之肺脾兩虛之證。陽虛型伴畏寒肢冷，腰腿酸軟，口淡不思飲食，面色暗淡，舌質(zhì)淡或淡紫、少苔，脈沉細(xì)無力。陰虛型手腳心發(fā)熱，面頰潮紅或偏紅，皮膚干燥，口干舌燥，容易失眠，經(jīng)常大便干結(jié)。臨床常見的小兒反復(fù)呼吸道感染的證型為脾氣虛［16］。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 辨證分期論治辨證論治包括辨證和論治2 個過程。辨證即對證型的認(rèn)識過程，包括對病變的部位、病因、性質(zhì)及邪正關(guān)系的認(rèn)識，主要反映該階段病理變化的本質(zhì)；論治即根據(jù)辨證的結(jié)果，確定治療方法，是一種手段和途徑。辨證就是將四診的結(jié)果進(jìn)行分析、綜合，常用的方法有八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、經(jīng)絡(luò)辨證［17］。

2.2 成方加減臨床研究［18］顯示，應(yīng)用黃芪桂枝五物湯治療反復(fù)呼吸道感染，可減少感染頻次、縮短急性期病程，達(dá)到與西藥幾乎相同的治療效果。人參五味子湯加減也可治療小兒反復(fù)呼吸道感染，該方中茯苓健脾明心、利水滲濕；黃芪補(bǔ)氣升陽、利水消腫；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水；五味子去咳止痰、斂肺滋腎；人參補(bǔ)氣安神；麥芽行氣消食、健脾開胃；甘草補(bǔ)脾益氣、清熱解毒；麥冬養(yǎng)陰生津、潤肺清心；浮小麥固表止汗、益氣除熱；白芍養(yǎng)血柔肝、止痛消癰［19］。補(bǔ)中益氣湯加味：陳皮燥濕健脾、行氣化濕、祛痰止咳；黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾潤肺；炙甘草止咳平喘、清熱解毒；防風(fēng)疏風(fēng)清熱、解表止瀉；柴胡疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽氣；當(dāng)歸養(yǎng)血、活血、補(bǔ)血；大棗保肝護(hù)脾、補(bǔ)中益氣；生姜溫中止嘔、溫肺止咳；升麻清熱解毒、升陽舉陷；黨參補(bǔ)益氣血、健脾和胃。對于氣虛血瘀型患兒一般給予補(bǔ)陽還五湯加減：黃芪補(bǔ)氣固表、健脾補(bǔ)中；地龍通經(jīng)、活絡(luò)、止痛；川芎祛風(fēng)、活血、散結(jié)；赤芍涼血、行瘀；紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛；桃仁活血祛瘀、潤腸通便、止咳平喘；桔梗宣肺化痰、止咳平喘；郁金活血、理氣解郁；山楂消食健脾、活血行氣、化瘀［20］。

2.3 膏方扶正健兒膏方中的靈芝益氣安神補(bǔ)虛、補(bǔ)肺化痰；山萸肉生津止渴、補(bǔ)益肝腎、澀精、斂汗、固精止血；焦麥芽行氣消食、健脾開胃、退乳消脹；炙黃芪補(bǔ)中益氣、利水消腫、行血通痹、益氣補(bǔ)中；紫河車補(bǔ)腎益精、益氣養(yǎng)血；北沙參養(yǎng)陰潤肺、益胃生津；補(bǔ)骨脂溫腎壯陽、健脾益胃；枳殼理氣寬中、消腫止痛；山藥健中補(bǔ)虛、滋肺脾腎陰；太子參補(bǔ)氣養(yǎng)血、生津止渴、健脾益胃；雞內(nèi)金健胃消食、澀精止遺；霜桑葉疏散風(fēng)熱、清肺止渴、平肝明目；旋覆花降氣、化痰、行水；鉤藤息風(fēng)止痙、清肝熱、平肝陽；焦神曲健脾和胃、消食調(diào)中；五味子斂肺補(bǔ)腎、生津斂汗、澀精止瀉、寧心安神；瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結(jié)、潤燥滑腸；化橘紅寬中理氣、燥濕化痰、散結(jié)止痛；黃精補(bǔ)腎養(yǎng)陰、健脾潤肺；焦山楂消食健胃、行氣散瘀、化濁降脂；紫蘇梗開宣肺氣、散寒解表、和胃止嘔［21］。

3 中醫(yī)外治法

3.1 穴位貼敷療法溫肺化痰敷貼敷膻中穴以寬胸理氣、止咳平喘、降逆止嘔；敷大椎穴以通調(diào)陰陽并調(diào)節(jié)全身的經(jīng)絡(luò)、氣血；敷肺俞穴以解表宣肺、肅降肺氣。三伏天穴位貼敷選取定喘穴以宣降肺氣、清熱化痰；取膏肓穴以養(yǎng)肺調(diào)心、補(bǔ)益虛損；操作簡單便捷，適用范圍廣、患兒配合度高、療效顯著，適宜于臨床使用。

3.2 針刺結(jié)合艾灸療法于反復(fù)呼吸道感染緩解期的患兒，給予針刺治療，選擇肺俞穴以解表宣肺、肅降肺氣；身柱穴以補(bǔ)氣壯陽、益智健腦；四縫穴以消食導(dǎo)滯、祛痰化積；足三里穴以保健脾胃、治療脾虛濕盛，再輔以鹽酸左旋咪唑，治療效果更佳。

4 綜合療法

中藥內(nèi)治法和外治法因仍具有一定的局限性，均為西藥的保守輔助療法；而將內(nèi)治法與外治法相結(jié)合應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)效果明顯提高。將中藥湯劑與推拿相結(jié)合，湯劑中的豆蔻化濕行氣、溫中止嘔，炒麥芽疏肝解郁、助消化、和中下氣；丹參活血、祛瘀止痛、防血栓；甘草補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、止痛；薏苡仁利水消腫、滲濕止瀉、健脾、除痹、清熱排膿；紫蘇葉散寒解表、理氣寬中；制杏仁祛痰止咳、平喘、潤腸、下氣開痹；黃芪補(bǔ)氣升陽、利水消腫；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水；山楂消食健脾、活血行氣、化瘀；太子參補(bǔ)氣養(yǎng)血、生津止渴、健脾益胃；桔梗宣肺化痰、止咳平喘；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便；蒼術(shù)燥濕健脾、祛風(fēng)除濕；山藥健中補(bǔ)虛、補(bǔ)腎固精、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾肺；防風(fēng)疏風(fēng)、清熱、解表、止瀉、止血［22］。推拿治療有環(huán)保、有效、無毒副作用、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，且具有養(yǎng)陰清熱、潤肺補(bǔ)腎、健脾益氣的功效，主要選取肺經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)的穴位，常用手法有補(bǔ)肺經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)、清胃經(jīng)、清大腸經(jīng)、運(yùn)板門、揉四橫紋、揉內(nèi)勞宮、清天河水、捏脊、推三關(guān)等［23］。

5 展望

目前，中醫(yī)藥在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，成方加減服用、推拿、按摩、針灸、穴位貼敷等多種治療方式層出不窮，能滿足各種患兒對疾病治療、自身情況改善等多方面的需求。中醫(yī)將宗古意、擬新方、立新觀點(diǎn)作為不斷追求的目標(biāo)。中醫(yī)藥治療具有全身調(diào)理、不良反應(yīng)少、安全性高等優(yōu)勢，彌補(bǔ)了單純西藥治療機(jī)制單一、不良反應(yīng)大的缺陷，被越來越多患兒家屬接受。同時患兒依從性也較高、效果較為顯著，可在反復(fù)呼吸道感染患兒的臨床治療中廣泛應(yīng)用。