孫士玲 宋文富 劉 岷

（河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450000）

作為將基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學連接的重要樞紐，診斷學是醫(yī)學生學習臨床各學科并將其聯(lián)系起來的重點課程，也是醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵課程，對培養(yǎng)醫(yī)學生良好的臨床思維和扎實的實踐操作能力有重要的影響［1］。

混合式教學是近幾年伴隨互聯(lián)網(wǎng)教育的出現(xiàn)而形成的一種新型教學方式，是目前教學改革創(chuàng)新的主要方向。該教學模式基于網(wǎng)絡學習平臺的理念發(fā)展而來，融合了傳統(tǒng)課堂教學和現(xiàn)代教育手段。它是以教育教學的內(nèi)容和目標為核心，以學生為教育主體、教師為教學主導的新型教學方法。混合式教學是一種蘊含多種元素的教學活動，它將不同的教學資源收集整理，運用形色各異的教學方法，以達到最佳的教學效果［2］。不同于本科階段，在研究生診斷學的教學中，學生已經(jīng)系統(tǒng)地學習了各個臨床學科，此階段學習的目的不僅是學習癥狀、體征、體格檢查、實驗室檢查等方法，更多的是為了讓學生學會分析、思考、解決問題及總結(jié)所學內(nèi)容，最終實現(xiàn)形成自身臨床思維模式、提升臨床實踐能力的終極目標。

1 明確診斷學混合式教學的理念

診斷學是一門專業(yè)性極強的醫(yī)學課程，融合了精細的人體解剖結(jié)構(gòu)、復雜的操作技能與抽象難懂的心電圖形等，其中各個知識體系互相交通、理論知識晦澀難解，僅僅靠傳統(tǒng)課堂講授很難達到預期的教學目標。網(wǎng)絡教學資源充足、功能多元化，能將令人費解的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能、繁瑣的操作技能、抽象的心電圖形等通過多媒體靈動地展現(xiàn)出來，便于學生學習和掌握。

河南中醫(yī)藥大學的診斷學教學不斷更新教育觀念、改革教育模式，經(jīng)過了從“以教師為主導、以學生為核心”向“以問題為中心、開展研究性學習”的思想變更，運用了基于問題的教學（Problem-Based Learning，PBL）和基于案例的教學（Case-Based Learning，CBL）等教學改革新策略。21 世紀互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展給社會上的許多行業(yè)帶來了巨大的機遇，同時也給高等教育改革事業(yè)添上了一抹重彩，但隨之而來挑戰(zhàn)也不容小覷。僅用過去的線下“課堂講授”，早就不能完全滿足現(xiàn)代學生的需求。在這一時代背景要求下，大學需要與時俱進，探索出適合學生高效學習的新型教學方法。將“填鴨式講授為主”的傳統(tǒng)課堂教學和互聯(lián)網(wǎng)線上教學結(jié)合，是新時代教育教學改革的首要方向。

混合式教學充分遵循“以教師為主導，以學生為主體”的觀念，將傳統(tǒng)“面對面”的講授模式與網(wǎng)絡學習的優(yōu)勢結(jié)合起來，不但在教學過程中展現(xiàn)出教師的教誨、開導和督促的作用，而且還激發(fā)了學生的主動性、積極性和創(chuàng)造性，二者互補，取得了良好的效果。傳統(tǒng)課堂講授教學往往以教師單方面課堂主動輸出，學生被動接受為主；混合式教學模式收集整理了多種教學手段，旨在改變現(xiàn)存教育理念，帶領(lǐng)教學改革。與以往的教學方法比較，作者發(fā)現(xiàn)混合式教學更注重鍛煉學生的自學及創(chuàng)新能力；同時運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，推動優(yōu)良學科學習資源正式共享，使人才培養(yǎng)的速度與質(zhì)量快速提升。

互聯(lián)網(wǎng)線上教學作為混合式教學的主要構(gòu)成，具備較好的靈活性和變通性。學生可以選擇不同的課程資源，用零碎的時間自主學習；對于尚未掌握的知識點，可以反復學習，加深對知識點的掌握程度。例如，心臟聽診中，心臟瓣膜開放的聲音以及雜音比較抽象，短時間內(nèi)難以理解與記憶，可以讓學生下載音頻后反復聆聽加深記憶；而心臟解剖結(jié)構(gòu)可以通過網(wǎng)絡學習平臺，構(gòu)建3D立體模型，方便學生了解心臟的結(jié)構(gòu)與功能，提高學生對解剖學的掌握程度。同時，互聯(lián)網(wǎng)教學資料更新更加方便快捷，隨時補充的學科前沿研究進展更是滿足了不同學習能力的學生的需求。混合式教學既匯總了更多的優(yōu)質(zhì)學科教學資源，還增強了學生自身知識的儲備能力［3，4］。

2 開展診斷學混合式教學的基礎(chǔ)

2.1 建設適應混合式教學模式的教師隊伍混合式教學模式下，對教師的要求常常高于傳統(tǒng)教學模式。以往的教學思想已經(jīng)不能滿足該模式的要求，教師需要重新設計教學的內(nèi)容和流程、設定互聯(lián)網(wǎng)線上學習的目標；需要重新設計教學方法，充分運用該教學模式的優(yōu)勢，將課堂教學與網(wǎng)上教學結(jié)合，起到激發(fā)學生興趣、培養(yǎng)學生自主思考能力的效果；當然也需要提升自己。并且教師如何適應自身角色的轉(zhuǎn)變，以及對教學的態(tài)度和能力準備，決定了混合式教學的最終成效［5］。所以，提高教師對混合式教學的興趣，建立一支滿足混合式教學實施條件的教師團隊，是開展診斷學混合式教學的重要基礎(chǔ)。

關(guān)于混合式教學模式的實施，雖然學生是教育的主體，但教師才是教育的指導者、教學活動的構(gòu)建者及擁護者，要始終確立教師的核心地位，自始至終堅持主體與指導者的結(jié)合。實施混合式教學的成功因素還包括教師要優(yōu)化教學的內(nèi)容、了解學科的最新發(fā)展，把最前沿的學術(shù)信息加至教學中；不斷歸納總結(jié)優(yōu)良教學經(jīng)驗，累積教學資源，提升教學的總體質(zhì)量；重視對學生的價值指引、心智培養(yǎng)和知識面的拓展，還要著重培養(yǎng)學生的科研創(chuàng)新能力［6］。

在混合式教學模式中，教師要花費大量心血重新設計教學步驟，熟悉學生對知識的掌握情況，了解每一位學生回饋的問題，盡早回答學生的疑惑，完成對學生的心理評估。這就需要教師提前做充分準備，并具有開展課堂小組研討活動、把握課程進度的能力［7］。另外，教師仍需要指導學生在線學習，并舉辦在線教學活動、充分準備互聯(lián)網(wǎng)教學資源，這就對教師的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)提出了考驗。而臨床課程的教師不僅需要履行教育職責，更需要完成臨床醫(yī)療任務。所以，我們必須建立合理的獎勵方式以提高教師投入混合式教學的積極性，從而組建一支符合混合式教學要求的教師團隊。

2.2 建設成熟的互聯(lián)網(wǎng)在線學習平臺及豐富的課程資源互聯(lián)網(wǎng)線上教學為混合式教學的主要構(gòu)成，構(gòu)建一個功能齊全、操作簡單易學的教學APP 以及完善的學科資源，是順利實施混合式教學的重要基礎(chǔ)和方法。近年來，河南中醫(yī)藥大學重視互聯(lián)網(wǎng)線上教學的發(fā)展，使用的互聯(lián)網(wǎng)在線教學平臺不斷更替，小規(guī)模限制性在線課程（Small private online course，SPOC）互聯(lián)網(wǎng)教學平臺和課堂派、學習通、雨課堂等APP 功能強大，不僅能提供更多的教學資源，還具備討論、作業(yè)、測試、統(tǒng)計等功能。團隊在近幾年的不斷進步中，構(gòu)建了豐富完善的診斷學教學互聯(lián)網(wǎng)資源庫，在互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡教學方面已逐漸具備更加完善的資源儲備。健全互聯(lián)網(wǎng)在線教學平臺建設，將互聯(lián)網(wǎng)線上教學和線下課堂講授教學有機結(jié)合，充分發(fā)揮各自優(yōu)點，實施混合式教學［8］。

診斷學網(wǎng)絡教學資源豐富多彩，包括視頻、PPT、作業(yè)及測試等，將所學知識分為多個小知識點，能幫助學生更快掌握知識、加深記憶。教學視頻大多由教師根據(jù)重點或者專題內(nèi)容錄制，精彩生動地將難以理解的理論知識形象化，既提高了學生的學習興趣，更有助于其接受新的內(nèi)容、理解并掌握更多新的觀點。例如，診斷學的心臟聽診部分是體格檢查的重點與難點，在傳統(tǒng)的課堂教學中學生往往難以理解與掌握，此時利用視頻、音頻等在線教學資料，讓學生聽見真實的心臟聽診時的各種聲音，加深理解。除此之外，對于心臟的解剖結(jié)構(gòu)，視頻能夠更加形象地展示出瓣膜打開、關(guān)閉和開放不全時對應的聲音以及血流動力學對心臟聽診的影響，能夠很好地幫助學生學習和掌握這一重點與難點。線上學習資料具備可以隨時更新的優(yōu)勢，可緊跟學科發(fā)展最新動態(tài)，既能擴展教學課程資源，又能滿足不同能力學生的學習需求，實現(xiàn)個體化精準教學［9］。

3 策劃和推行診斷學混合式教學的方案

混合式教學運用了互聯(lián)網(wǎng)線上教學與線下課堂講授結(jié)合的方式，但該教學模式仍在探索階段，沒有已編寫完成的教材可以使用，這就要求教師參照教學大綱及任務進行教學方案設計。同時，教師需要充分認識到混合式教學需要花費學生大量的課余時間獨立學習，增加了學生的學習壓力。因此，應僅挑選診斷學的重點、難點實行混合式教學，讓學生逐漸適應混合式教學模式，這樣不僅提高了學生對診斷學的學習興趣，同時又盡可能避免帶給學生太大壓力。教師可以挑選一些具有特點的案例，比如紫癜是指紫紅色的外觀，直徑1～5 mm，稍高出皮膚表面的皮疹，壓之不褪色；紫癜與小紅痣和紅色皮疹鑒別；紫癜按照病因可分為過敏性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。了解這一類疾病的癥狀、體征以及如何快速鑒別，可以幫助學生形成良好的臨床思維。需經(jīng)過不斷的實踐與優(yōu)化，進一步改善教學模式及內(nèi)容，全面推廣混合式教學。

3.1 學生課前自主線上預習互聯(lián)網(wǎng)在線教學平臺提供了大量的在線課程資源給學生線上自主學習。課前，教師將學科的教學大綱、內(nèi)容、要求及目標等資料發(fā)布至教學平臺，對學生線上自主學習有指引作用，讓學生可以結(jié)合教學目標在線學習，且課件、視頻等教學資源有利于增加學生的主動性和學習樂趣。例如診斷學課程中心電圖專業(yè)性較強，涉及的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能復雜，尤其是電生理、心電向量等抽象且深奧難懂的知識，需要學生具備一定的想象力。針對這些難點，教師制作視頻配合詳細的文字解讀，使復雜的結(jié)構(gòu)生動地展示出來［10-13］，便于學生理解，為學生掌握心電圖知識助力。

3.2 課堂教學設計相較于以往的課堂，在混合式教學的課堂教學中，教師不再單方面授課，而是將學生作為主體，將課堂的主動權(quán)交給學生，但教學的主導權(quán)仍然掌握在教師手中。在上課之前，教師需要提前掌握學生的預習情況，將學生提出的問題歸納匯總，從而有目的地優(yōu)化教學內(nèi)容，著重講解學生們不懂的難點、學科重點以及學生容易忽視的知識點，并總結(jié)。同時，運用更多的教學方式，例如PBL 和CBL，讓每一位學生盡可能地主動參與教學之中。運用PBL 的方式將知識點融入其中，組織課堂討論，鼓勵每一位學生積極參與并分享優(yōu)秀的學習經(jīng)驗，討論彼此不明白的知識點，提升學生解決實際問題的能力。例如，在心電圖心肌梗死這一章節(jié)中，通過病例分析逐步引出問題，結(jié)合心肌細胞與心電傳導系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)特點與生理功能，分析急性心肌梗死的心電圖特點。不同教學方法的融合，理論知識與實踐操作的融合，既能發(fā)散學生的臨床思維，又能增加學生的學習樂趣，因而能夠取得不錯的教學效果和質(zhì)量［10-13］。

3.3 線上討論 交流互聯(lián)網(wǎng)教學平臺提供的不受時間與空間限制的討論區(qū)，是學生彼此討論及師生交流的重要平臺，也是解答學生疑問、分享知識與學習經(jīng)驗的重要渠道。學生在學習的時候，將疑惑的問題發(fā)布至互聯(lián)網(wǎng)教學平臺討論區(qū)，這樣學生可以互相交流，教師也能在空閑時間參與學生的討論并解答他們的疑問。尤其是在研究生階段的學習過程中，學生往往會直接在臨床上通過具體的病例學習和掌握診斷學的思維和方法。例如，當遇見淋巴結(jié)腫大的患者時，需要先考慮其是局限性腫大還是全身性腫大；如果是局限性腫大應該考慮炎癥、結(jié)核或者是腫瘤的轉(zhuǎn)移，如果是全身性腫大要考慮結(jié)締組織疾病、病毒感染或者白血病等。但當學生在臨床上有這樣的疑問時，常常由于臨床工作繁忙不能立刻獲得相應的答案；等到工作結(jié)束時，常常會忘記這一問題。這就需要有一個平臺和機會讓學生在短期內(nèi)提出自己的問題，并在結(jié)束臨床工作之后能與同學和老師討論，讓學生既能解決自己的疑問，同時也能幫助其他同學復習和學習更多的知識點。并且在目前的互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下，混合式教學具備很多交流方法，例如微信、QQ、釘釘?shù)華PP。在課堂上缺少機會或不善于表達的學生可以在空余時間向老師提問與交流，使師生間的交流明顯增多，這樣可以提高學生的參與感與主動性、活躍學生思維、提高教學質(zhì)量［10-13］。

3.4 教學考核及評價不同于傳統(tǒng)課堂的考核方式，實施混合式教學是否能夠取得更好的效果？怎么系統(tǒng)測評混合式教學？這是目前存在的問題。首先，我們可以利用互聯(lián)網(wǎng)在線學習平臺的考核與評價功能，獲得學生的過程性評價與終結(jié)性評價，尤其要重視過程性評價。例如學生在課堂之中的表現(xiàn)、利用互聯(lián)網(wǎng)在線學習平臺學習的時間與次數(shù)、學生之間的討論和師生之間討論的次數(shù)及內(nèi)容等。然后，參照互聯(lián)網(wǎng)在線學習平臺評價系統(tǒng)的測評結(jié)果，對學生的學習情況做出合理評價，以此提高學生使用互聯(lián)網(wǎng)在線學習平臺的積極性。學習平臺評價系統(tǒng)方便可靠，教師通過學習平臺評價結(jié)果熟知每一位學生的學習情況，并及時對掌握較差的學生做出相應的措施。同時，我們可以設置6～8 人的小組，并選出1名小組長，小組長帶領(lǐng)、鼓勵其他學生自主發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，并由小組成員對彼此平時討論的表現(xiàn)打分。最后，利用問卷調(diào)查等方式，教師根據(jù)調(diào)查結(jié)果及時修改教學方案，以達到提高學生學習效果的目的。

4 思考與展望診斷學混合式教學的前景

混合式教學模式為學生提供了許多教學手段，學生可以結(jié)合自己的學習能力以及喜歡的方式獲取知識。混合式教學模式既追求教學質(zhì)量，又以學生為本。目前，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)學教學資源主要集中在一些名校，迫切需要打破壁壘，促進區(qū)域和校際間優(yōu)質(zhì)醫(yī)學教學資源共享。而混合式教學模式一方面實現(xiàn)了跨時空教學，教與學在時間、空間上可以分離，教學地點可靈活選擇，上課時間能自主安排；另一方面在教學模式上能有效促進優(yōu)質(zhì)教學資源跨區(qū)域、跨校際共享，實現(xiàn)教育公平?；旌鲜浇虒W將教學模式優(yōu)化，將優(yōu)質(zhì)的教學資源和最新的學科前沿內(nèi)容融入教學過程，以實現(xiàn)“通過應用適當?shù)男旅襟w和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，提供與適當?shù)膶W習環(huán)境相適應的資源和活動，達到最優(yōu)化的教學效果”，且學生必須改變過去的學習習慣，將被動的接受知識變?yōu)橹鲃拥膶W習知識。

在混合式教學模式下，仍存在著另一大挑戰(zhàn)，即學生更多的時間是在獨立學習，這對其自我管控能力提出了更高的要求。在傳統(tǒng)教學模式下成長的學生大多還習慣教師的直接教導，所以教師需要給學生一定的指引，幫助學生提高獨立學習的能力。同時，教師應該制訂更具有吸引力的課程內(nèi)容及考核獎勵，注重習慣的培養(yǎng)，提高學生的主動性。

目前，混合式教學還處于初期階段，如何更合理地運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展符合現(xiàn)代學生的教學模式，仍需教師探索與討論。