李麗芝

（湖南省人民醫(yī)院<湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院>放射科 湖南 長(zhǎng)沙 410000）

Mirizzi 綜合征（Mirizzi syndrome），也稱為外源性膽汁壓迫性綜合征，是一種繼發(fā)于膽囊炎和慢性膽石癥的罕見(jiàn)并發(fā)癥。它發(fā)生在膽囊或膽囊管的漏斗部或囊部，由一個(gè)或多個(gè)結(jié)石嵌塞引起相鄰膽管受壓，進(jìn)而導(dǎo)致肝總管部分或完全阻塞，這可能進(jìn)一步引起肝功能異常以及其他嚴(yán)重危害身心健康的問(wèn)題[1]。國(guó)外研究指出Mirizzi 綜合征的診斷往往基于臨床特征、高度懷疑或手術(shù)直覺(jué)，可輔以放射成像和內(nèi)窺鏡檢查[2-3]。隨著CT 掃描在臨床大部分科室中的普及，越來(lái)越多的膽囊炎患者接受CT 檢查，也可以檢測(cè)Mirizzi 綜合征等并發(fā)癥。MRI 不常用作膽囊疾病的檢查方法，但是其可以更明顯地識(shí)別壞死和膿腫等并發(fā)癥[4]。盡管Mirizzi 綜合征的發(fā)病率和患病率較低，但其早期診斷對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要[5]。本文選取2021 年1 月—2023 年3 月湖南省人民醫(yī)院收治的膽系疾病且經(jīng)手術(shù)病理確診為Mirizzi 綜合征的患者60 例，旨在通過(guò)觀察多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）方法下Mirizzi 綜合征的影像學(xué)特征，描述診斷Mirizzi 綜合征的不同方法的現(xiàn)實(shí)情況及其優(yōu)缺點(diǎn)，提高患者早期診斷的效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2023 年3 月湖南省人民醫(yī)院收治的膽系疾病且經(jīng)手術(shù)病理確診為Mirizzi 綜合征的患者60 例，其中男性33 例（55%），女性27 例（45%），患者年齡為19～65 歲，平均年齡（45.6±8.8）歲；患者臨床癥狀顯示：黃疸32例，腹痛51例，惡心嘔吐25 例，發(fā)熱12 例，乏力納差11 例，無(wú)明顯精神狀態(tài)不佳患者；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：膽紅素升高42 例（5.1～21.0 μmol/L），轉(zhuǎn)氨酶升高53 例（0～40.0 μmol/L），堿性磷酸酶升高37 例（40～130 U/L），白細(xì)胞升高35 例（4.00×109～11.00×109/L），CA19-9 升高25 例（0～37 U/mL）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)；②患者經(jīng)手術(shù)病理確診為Mirizzi 綜合征，臨床檢查和術(shù)中探查等手術(shù)資料保留完整；③患者術(shù)前接受了MSCT和/或MRI 檢查，并保留完整的影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往確診肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤患者；②相關(guān)資料不完整；③同期參與其他研究者。

1.2 方法

影像學(xué)檢查：所有Mirizzi 綜合征患者術(shù)前進(jìn)行MSCT 和（或）MRI 影像學(xué)檢查。其中42 例患者行MSCT 掃描，包括12 例平掃和30 例增強(qiáng)掃描；38 例患者行MRI 掃描，包括22 例平掃和16 例增強(qiáng)掃描。

儀器采用64 層CT 掃描儀（東軟NeuViz）、256層iCT 掃描儀（Philips Brilliance）及雙源CT（Siemens Force）對(duì)患者進(jìn)行腹部螺旋掃描，掃描參數(shù)如下：重建層5 mm，層距5 mm，管電壓120～140 kV。對(duì)于進(jìn)行增強(qiáng)掃描的患者，運(yùn)用高壓注射器靜脈注射的方法以1.5 mL/kg 的劑量和3～4 mL/s 的速度注射非離子型對(duì)比劑碘海醇，分別進(jìn)行25 s 動(dòng)脈期、68 s 門靜脈期及2 min延遲期掃描。采用MRI 掃描儀（Siemens Magnetom Trio 3.0T、Philips Ingenia 3.0T）對(duì)患者進(jìn)行MRI 掃描。掃描序列如下：軸位T1WI 脂肪抑制序列、軸位T1WI 正反相位屏氣快速梯度回波序列、常規(guī)T2WI 序列及脂肪抑制快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、常規(guī)冠狀位T2WI 序列。

CT 和MRI 圖像分析：圖像分析嚴(yán)格按照雙盲實(shí)驗(yàn)進(jìn)行，由2 位富有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷科臨床醫(yī)師基于腹部疾病診療指南和臨床經(jīng)驗(yàn)完成，共同討論得出最終診斷結(jié)論。圖像分析的觀察指標(biāo)有如下幾點(diǎn)：①膽囊管與肝總管呈銳角匯合；②膽囊存在萎縮或增大；③膽囊管存在縮短或缺損；④膽囊管開(kāi)口出現(xiàn)擴(kuò)張；⑤膽囊管內(nèi)和（或）膽囊管-肝總管匯合處出現(xiàn)結(jié)石，并且結(jié)石直徑 ＞1 cm；⑥肝內(nèi)外膽管或膽囊存在積氣；⑦肝內(nèi)外膽管出現(xiàn)擴(kuò)張；⑧膽囊與胃腸道相通，以及腹腔是否存在積氣；⑨腹部存在膽石性腸梗阻。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Mirizzi 綜合征的MSCT 表現(xiàn)觀察

60 例Mirizzi 綜合征患者中，42 例患者術(shù)前行MSCT 檢查，其中膽囊管與肝總管成銳角匯合的有22 例；膽囊管縮短，并且膽囊管開(kāi)口擴(kuò)張的有25 例；膽囊管缺損的有10 例；膽囊萎縮并且膽囊管內(nèi)出現(xiàn)直徑＞1 cm的結(jié)石有10 例；膽囊積氣的有12 例；肝內(nèi)外膽管積氣的有16 例；膽囊增大且肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的有26 例；條索影有3 例；42 例患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)瘺口27 例，MSCT檢出瘺口24 例，其中膽囊與胃竇部瘺管影8 例、膽囊與結(jié)腸瘺管影9 例、膽囊與十二指腸瘺管影7 例；膽石性腸梗阻4 例。MSCT 典型病例影像表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 MSCT 典型病例影像表現(xiàn)

2.2 Mirizzi 綜合征的MRI 表現(xiàn)觀察

60 例Mirizzi 綜合征患者中，38 例患者術(shù)前行MRI檢查，其中膽囊管與肝總管呈銳角匯合的有13 例；膽囊管縮短，并且膽囊管開(kāi)口擴(kuò)張的有22 例；膽囊管缺損的有9 例；膽囊萎縮，并且膽囊管內(nèi)出現(xiàn)直徑＞1 cm 結(jié)石的有7 例；膽囊積氣的有10 例；肝內(nèi)外膽管積氣的有13 例；膽囊增大且肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的有21 例；條索影有1 例；38 例患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)瘺口18 例，MRI 檢出瘺口15 例，其中膽囊與胃竇部瘺管影有6 例，膽囊與結(jié)腸瘺管影有4 例，膽囊與十二指腸瘺管影有5 例；膽石性腸梗阻有1 例。MRI 典型病例影像表現(xiàn)見(jiàn)圖2。

2.3 Mirizzi 綜合征的MSCT 與MRI 表現(xiàn)觀察的比較

60 例Mirizzi 綜合征患者中，術(shù)前MSCT 和MRI 影像學(xué)檢查均可顯示膽囊形態(tài)及大小，膽囊管及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或缺損，膽囊和肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽囊和肝內(nèi)外膽管積氣。MSCT 顯示術(shù)前漏診12 例，MRI 顯示術(shù)前漏診10 例，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.051，P=0.821）。MSCT 瘺口檢出率為88.89%（24/27），MRI 瘺口檢出率為83.33%（15/18），二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.288，P=0.670）。

3 結(jié)論

Mirizzi 綜合征是世界范圍內(nèi)一種罕見(jiàn)的膽道結(jié)石并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)具有非特異性，其中約1/3 的病例表現(xiàn)為無(wú)癥狀。雖然目前Mirizzi 綜合征患者的癥狀和體征并不十分明確，但其主要臨床表現(xiàn)為阻塞性黃疸和右上腹疼痛；而少數(shù)患者亦出現(xiàn)肝腫大的體征[6-7]。因此，早期準(zhǔn)確的診斷對(duì)于膽系疾病并發(fā)癥的管理和預(yù)防具有重大的臨床意義。

目前臨床上對(duì)于Mirizzi 綜合征的診斷和治療，尚無(wú)國(guó)際認(rèn)可的、完善的臨床指南。此外，盡管臨床醫(yī)師對(duì)Mirizzi 綜合征的診斷率逐年提高，但診斷技術(shù)的進(jìn)步并沒(méi)有使術(shù)前確診變得更加高效和容易。隨著CT 和MRI等影像技術(shù)越來(lái)越普及，CT 和MRI 的圖像質(zhì)量得到顯著改善，膽系疾病及其并發(fā)癥的診斷率越來(lái)越準(zhǔn)確和高效。因此，熟練掌握Mirizzi 綜合征的影像學(xué)特征有利于幫助放射科醫(yī)師和住院醫(yī)師提高培訓(xùn)水平以及診斷準(zhǔn)確性，有利于外科醫(yī)生進(jìn)一步規(guī)劃手術(shù)和指導(dǎo)臨床。目前臨床上一般通過(guò)超聲、CT 掃描、ERCP 和MRT 來(lái)實(shí)現(xiàn)術(shù)前診斷。盡管超聲檢查的敏感性較低，但由于其成本低且易于操作，因此它是最好的初步診斷研究。ERCP是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)，相較于超聲而言具有更好的特異性和敏感性，因此ERCP 仍然是這些患者的最佳方法。但ERCP 有一定的設(shè)備要求和技術(shù)門檻，并不是每家醫(yī)院都能常規(guī)開(kāi)展ERCP。因此，ERCP 無(wú)法在臨床上普及，尤其是在資源匱乏的醫(yī)院。此時(shí)，需要一種可靠的首選方法來(lái)診斷Mirizzi 綜合征。

LE ROUX 等[8]報(bào)道了5 例CT掃描充分診斷Mirizzi 綜合征的病例。本研究應(yīng)用MSCT 和MRI 均可顯示膽囊形態(tài)及大小，膽囊管及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或缺損，膽囊和肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽囊和肝內(nèi)外膽管積氣，且兩種方法的上述影像學(xué)表現(xiàn)接近，表明MSCT和MRI 均能清晰顯示結(jié)石的數(shù)量、大小和分布，膽管的形態(tài)，梗阻的級(jí)別和程度以及膽囊病變等細(xì)節(jié)，為臨床識(shí)別Mirizzi 綜合征提供直觀的影像學(xué)參考依據(jù)。此外，本文統(tǒng)計(jì)了兩種方法的術(shù)前漏診率，發(fā)現(xiàn)MSCT顯示術(shù)前漏診12 例，MRI 顯示術(shù)前漏診10 例，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明二者診斷Mirizzi綜合征的效果相當(dāng)，漏診原因主要與Mirizzi 綜合征的表現(xiàn)各異、缺乏典型和特異性好的影像學(xué)特征。研究還發(fā)現(xiàn)MSCT 瘺口檢出率為88.89%，MRI 瘺口檢出率為83.33%，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明MSCT 和MRI 在檢測(cè)膽管瘺口方面的檢出率相差不大。既往文獻(xiàn)報(bào)道，磁共振成像/磁共振胰膽管造影（MRI/MRCP）難以準(zhǔn)確判斷瘺管的存在和程度[6,9]。但本研究發(fā)現(xiàn)MSCT 和MRI 在檢測(cè)膽管瘺口方面的檢出率相當(dāng)，MSCT 可以提供更高的空間分辨率和對(duì)鈣化影像的敏感性，能夠檢測(cè)到較小的膽管瘺口和相關(guān)的結(jié)石或鈣化，同時(shí)還可以同時(shí)評(píng)估其他相關(guān)的病變情況，如胰腺炎、胃腸疾病等。MRI 則比較適合評(píng)估軟組織結(jié)構(gòu)和血管病變，尤其對(duì)于膽道和胰腺炎病程的定位和評(píng)估較為精準(zhǔn)。兩者都可以提供較高的準(zhǔn)確性。因此，選擇何種檢查方法需要根據(jù)患者的具體情況，醫(yī)生的建議和實(shí)際需要進(jìn)行綜合考慮。

綜上所述，無(wú)論是既往還是目前針對(duì)Mirizzi 綜合征的診斷或治療方法報(bào)道，都受到小樣本量的限制，這也是本研究的局限性所在。因此，需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)和實(shí)施多中心研究來(lái)調(diào)查更多的病例，從而提供基于證據(jù)的數(shù)據(jù)鏈，從而創(chuàng)建Mirizzi 綜合征的術(shù)前診斷和管理標(biāo)準(zhǔn)。