李劍波，徐新超

（華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院放射科 廣東 佛山 528225）

動(dòng)脈粥樣硬化可累及全身大中動(dòng)脈，常見(jiàn)的有顱腦動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈粥樣硬化，在顱腦動(dòng)脈粥樣硬化中因大腦中動(dòng)脈血供范圍廣，常受累及[1]。目前傳統(tǒng)的影像學(xué)方法如CT 血管造影、數(shù)字減影血管造影、經(jīng)顱彩色多普勒超聲等血管成像技術(shù)均著重于顯示管腔結(jié)構(gòu)，無(wú)法較好地顯示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)、血管壁結(jié)構(gòu)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高清磁共振血管壁成像技術(shù)在臨床中進(jìn)一步應(yīng)用，其不僅能夠判斷管腔狹窄程度，還能分析斑塊成分和特征，對(duì)動(dòng)脈夾層、血管炎、動(dòng)脈瘤等進(jìn)行鑒別診斷，且具有無(wú)創(chuàng)性、高信噪比和抗干擾能力強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，能為臨床診斷和指導(dǎo)治療提供更為精準(zhǔn)的信息[2]。本研究分析了該技術(shù)在大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊評(píng)估中的應(yīng)用，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022 年6 月—2023 年6 月在華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院就診的72 例大腦中動(dòng)脈狹窄患者臨床資料，其中男44 例、女28 例，年齡40～80 歲，平均（64.93±5.34）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)證實(shí)存在責(zé)任側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄；②臨床資料完整；③圖像質(zhì)量較好；④ 均行常規(guī)磁共振腦平掃和高清磁共振血管壁成像掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變同側(cè)存在頸動(dòng)脈狹窄；②存在肺動(dòng)脈硬化疾?。虎鄞嬖谛脑葱运ㄈL(fēng)險(xiǎn)；④其他原因引起的腦血管狹窄；⑤合并惡性腫瘤。

根據(jù)MRI 檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)將72 例患者分成有癥狀組（40 例）和無(wú)癥狀組（32 例）。有癥狀組：患者有頭暈、頭痛、言語(yǔ)不利、肢體麻木等癥狀，癥狀發(fā)作14 d 內(nèi)發(fā)現(xiàn)彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）上病變大腦中動(dòng)脈供血區(qū)呈現(xiàn)高信號(hào)彌散受限。無(wú)癥狀組：無(wú)癥狀，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)無(wú)高信號(hào)，無(wú)腦血管事件史。同時(shí)收集兩組性別、年齡等一般資料。有癥狀組和無(wú)癥狀組人口學(xué)特征、患病史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均行常規(guī)磁共振腦平掃以及血管壁成像掃描。用飛利浦MRI Ingenia 3.0T CX 磁共振掃描儀，32 通道頭線圈。常規(guī)磁共振檢查：患者仰臥，頭部放于線圈中心，雙耳填塞隔音海綿，使軸面定位與前后聯(lián)合連線平行，矢狀面定位與大腦中線平行，進(jìn)行下列序列掃描。①T1WI：TR/TE=500 ms/10 ms，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，層 厚5 mm，層間距1 mm，翻轉(zhuǎn)角70°；②T2WI：TR/TE=4 200 ms/110 ms，翻轉(zhuǎn)角150°；③DWI：TR/TE=6 000 ms/155 ms，翻轉(zhuǎn)角180°；④FLAIR：TR/TE=8 000 ms/105 ms，翻轉(zhuǎn)角150°，其余參數(shù)同T1WI。

血管壁成像掃描：先行磁共振血管造影檢查，定位基線同腦平掃，掃描范圍為上到扣帶回，下達(dá)枕骨大孔水平，參數(shù)：TR/TE=20 ms/3.69 ms，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，體素0.55 mm×0.9 mm×1.2 mm，翻轉(zhuǎn)角18°。將MRA 原始圖像在主機(jī)上進(jìn)行最大密度投影，獲得大腦中動(dòng)脈亮血MIP 圖像為定位圖，用黑血技術(shù)垂直于病變大腦中動(dòng)脈血管長(zhǎng)軸開(kāi)始掃描，序列包括3D 高分辨VISTA-T1WI 平掃、2D T2WI 以及增強(qiáng)后VISTA-T1WI+C。增強(qiáng)掃描前靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA，注射劑量0.2 mmoL/kg，速度3 mL/s。參數(shù)為各向同性快速自旋回波VISTA-T1WI：TR/TE=600 ms/15.0 ms，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，體素0.6 mm×0.6 mm×0.6 mm，可變翻轉(zhuǎn)角30～120°；T2WI 上述參數(shù)分別為：2 500 ms/80 ms、130 mm×130 mm、0.5 mm×0.5 mm×1.5 mm 和150°。

1.3 圖像處理

獲得的圖像上傳至工作站，進(jìn)行參數(shù)測(cè)量和分析。由2 名高年資影像科醫(yī)師對(duì)病變部位最狹窄層面的血管管腔輪廓和血管壁輪廓進(jìn)行勾畫(huà)，參考層面為斑塊近心端的正常血管或遠(yuǎn)心端的正常血管層面。測(cè)算其管腔面積（LA）、血管面積（VA）、管壁面積（WA）、狹窄率、斑塊面積（PA）、重塑指數(shù)（RI）、斑塊負(fù)荷、斑塊強(qiáng)化。WA=VA-LA，狹窄率=（1-病變最狹窄層面LA/參考層面LA）×100%，PA=病變最狹窄層面WA-參考層面WA，RI=病變最狹窄層面VA/參考層面VA，斑塊負(fù)荷=PA/病變最狹窄層面VA×100%，斑塊強(qiáng)化=（斑塊增強(qiáng)信號(hào)值-斑塊平掃信號(hào)值）/斑塊平掃信號(hào)值。其中RI ≥1.05 為正性重構(gòu)，≤0.95 為負(fù)性重構(gòu)，處于二者之間為無(wú)重構(gòu)。在明確大腦中動(dòng)脈管壁存在斑塊后，統(tǒng)計(jì)管腔最狹窄處斑塊分布位置，于矢狀面圖像將管腔等分為腹側(cè)、背側(cè)、上側(cè)、下側(cè)4 個(gè)象限，觀察斑塊所處位置，若位于2 個(gè)象限間以斑塊最厚處分布位置為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較行Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。多因素Logistic 分析患者出現(xiàn)癥狀性狹窄的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 斑塊分布位置比較

兩組斑塊分布位置比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中有癥狀組斑塊主要分布在腹側(cè)壁（47.50%），無(wú)癥狀組斑塊多分布在下側(cè)壁（43.75%），見(jiàn)表2。

表2 兩組斑塊分布位置比較[n（%）]

2.2 斑塊特征比較

兩組狹窄率、PA 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有癥狀組RI、斑塊負(fù)荷以及斑塊強(qiáng)化程度均大于無(wú)癥狀組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組斑塊特征比較（）

表3 兩組斑塊特征比較（）

2.3 多因素Logistic 回歸分析

以是否有癥狀為因變量，1=有，0=無(wú)，RI、斑塊負(fù)荷和斑塊強(qiáng)化程度為自變量開(kāi)展Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示斑塊強(qiáng)化程度是癥狀性狹窄的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 多因素Logistic 回歸分析

2.4 典型患者M(jìn)RI 影像圖

70 歲女性患者，MRI 影像診斷左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段遠(yuǎn)側(cè)管壁不穩(wěn)定斑塊伴斑塊內(nèi)出血，管腔重度狹窄。腹側(cè)管壁可見(jiàn)偏心性斑塊，大小約2 mm×8 mm，呈T1WI等、稍高混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化、局部明顯強(qiáng)化。見(jiàn)圖1。

圖1 MRI 高清血管壁成像圖

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是由易患因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，血液中的脂質(zhì)代謝障礙，于血管內(nèi)皮下沉積所致，可導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，引起相應(yīng)動(dòng)脈供血區(qū)組織的缺血性改變[3]。大腦中動(dòng)脈主要為腦實(shí)質(zhì)供血，也是最常見(jiàn)的受累血管之一，若出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，可阻塞血管，導(dǎo)致梗死和缺血，而對(duì)其斑塊的特征進(jìn)行評(píng)估，對(duì)預(yù)防腦卒中和選擇合理的治療方式具有重要意義。MRI 高清血管壁成像技術(shù)能增強(qiáng)血管壁、斑塊和血液的對(duì)比效果，抑制管腔內(nèi)血液流動(dòng)產(chǎn)生的干擾信號(hào)，減少偽影，更為清晰地顯示狹窄位置血管管壁和斑塊形態(tài)、成分、炎癥等斑塊內(nèi)因素，從而多方位、多參數(shù)對(duì)斑塊進(jìn)行分析，為臨床診療提供更多的信息。

本研究采用MRI 高清血管壁成像技術(shù)對(duì)大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)它能多方位成像且客觀準(zhǔn)確、清楚地顯示斑塊的影像學(xué)特征。根據(jù)MRI 圖像分析可知大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要分布在腹側(cè)壁，可能是因?yàn)樵陲B內(nèi)動(dòng)脈中腹側(cè)壁所受的血管側(cè)壓力要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他側(cè)，是動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位[4-5]。另外，有癥狀組的斑塊分布在上側(cè)壁要多于無(wú)癥狀組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明斑塊分布于上側(cè)壁更容易引起缺血性腦血管病的癥狀發(fā)作，這可能與上側(cè)壁斑塊更容易阻礙血流通過(guò)穿支動(dòng)脈開(kāi)口有關(guān)[6]。兩組斑塊特征比較，RI、斑塊負(fù)荷以及斑塊強(qiáng)化程度具有顯著差異性（P＜0.05），說(shuō)明二者的斑塊特征存在差異。

動(dòng)脈重塑是血管適應(yīng)動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)，包括正性重構(gòu)和負(fù)性重構(gòu)，前者多見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化早期，是管腔向外擴(kuò)張，可代償性緩解管腔狹窄；后者是管腔向心收縮，能夠進(jìn)一步加重狹窄[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，短暫性腦缺血發(fā)作患者的正性重構(gòu)斑塊明顯較缺血性腦卒中患者少，可能與正性重構(gòu)的斑塊含有較多的脂質(zhì)、壞死核心，斑塊更容易破裂有關(guān)[8]。斑塊負(fù)荷反映了動(dòng)脈粥樣硬化的病變程度，也提示了動(dòng)脈管壁存在重塑效應(yīng)。而MRI 高清血管壁成像技術(shù)可清楚地顯示血管管壁結(jié)構(gòu)，幫助了解動(dòng)脈重塑情況；并通過(guò)定量測(cè)量斑塊負(fù)荷，來(lái)預(yù)測(cè)斑塊易損性。此外，能實(shí)現(xiàn)高平面內(nèi)空間分辨率，提高信噪比和圖像質(zhì)量，相比數(shù)字減影血管造影等更具優(yōu)勢(shì)。本文結(jié)果顯示，有癥狀組斑塊負(fù)荷大于無(wú)癥狀組（P＜0.05），說(shuō)明斑塊負(fù)荷越大越容易發(fā)生缺血性癥狀。斑塊的強(qiáng)化是斑塊易損性的影像學(xué)標(biāo)志，其強(qiáng)化機(jī)制與血管內(nèi)皮通透性增加、活動(dòng)性炎癥、新生血管形成有關(guān)。有研究指出，斑塊強(qiáng)化與下游急性腦梗死的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)，未經(jīng)增強(qiáng)強(qiáng)化的斑塊供應(yīng)的腦組織發(fā)生腦梗死的概率遠(yuǎn)低于經(jīng)強(qiáng)化的斑塊[9]。本研究發(fā)現(xiàn)有癥狀組斑塊強(qiáng)化程度高于無(wú)癥狀組（P＜0.05），提示有缺血性癥狀患者的斑塊可能更具易損性，與林威龍等[10]結(jié)果一致。

綜上所述，MRI 高清血管壁成像對(duì)大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)估具有重要價(jià)值，有助于高危斑塊的早期鑒別和確定，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。