李 盛，蘇佳娜，鐘景云

（江門市新會區(qū)人民醫(yī)院放射科 廣東 江門 524100）

腦血管疾病已成為我國居民死亡率高居不下的主因之一，且多數(shù)腦血管疾病患者預(yù)后較差，具有較高復(fù)發(fā)率，給家庭、社會帶來極大負(fù)擔(dān)[1]。目前腦血管取栓術(shù)是國內(nèi)治療前循環(huán)大血管閉塞的首選方案，且文獻(xiàn)報(bào)道“時(shí)間窗”已向影像“組織窗”變革，CT 灌注成像是腦血管疾病患者病發(fā)后24 h 內(nèi)選擇腦血管取栓術(shù)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)之一[2]。通過CT 灌注成像可明確患者頸部動脈血管閉塞或者狹窄情況，獲取患者腦組織的病變范圍、血流動力學(xué)參數(shù)等信息[3]。MRI 彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）的原理為水分子布朗運(yùn)動，可將水分子擴(kuò)散、細(xì)胞毒性水腫等情況及時(shí)顯像反映，且MRI DWI序列測算的表觀彌散系數(shù)（ADC）可定量分析組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，在腦血管疾病診斷、預(yù)后評價(jià)中應(yīng)用廣泛[4]。當(dāng)前臨床對于CT 灌注聯(lián)合MRI DWI 序列對腦血管取栓術(shù)患者預(yù)后評價(jià)的相關(guān)研究較少。鑒于此，本次研究收集60 例腦血管取栓術(shù)患者，分析CT 灌注聯(lián)合MRI DWI序列對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2023 年3 月于江門市新會區(qū)人民醫(yī)院接受腦血管取栓術(shù)治療的60 例患者，其中男性36 例、女性24 例；年齡22～68 歲，平均（43.55±5.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均簽署知情同意書；②發(fā)病72 h 內(nèi)入院診療；③首次接受腦血管取栓術(shù)治療；④年齡＞18 歲；⑤患者凝血機(jī)制、肝腎功能均異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)腫瘤、血腫等疾?。虎诤喜⑷砀腥拘约膊?；③既往顱腦創(chuàng)傷史或者手術(shù)史；④合并傳染性疾??；⑤ 伴藥物濫用史以及酒精依賴史等；⑥合并惡性腫瘤；⑦同期參與其他研究者；⑧臨床基線資料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 腦血管取栓術(shù) 注射1.0%利多卡因10 mL 予以局麻，起效后通過改良Seldinger 穿刺法經(jīng)右側(cè)股總動脈執(zhí)行穿刺，將6D 動脈鞘置入，后靜脈注入3 000 U 肝素，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入六分管，至病變腦血管。對腦血管造影，以確認(rèn)動脈閉塞的位置以及側(cè)支循環(huán)的代償情況等。通過Silver speedl4 微導(dǎo)絲引導(dǎo)Rebarl8 微導(dǎo)管，并穿過閉塞腦動脈、血栓。進(jìn)一步明確病變腦血管遠(yuǎn)端分支中Rebarl8 微導(dǎo)管的位置，結(jié)合實(shí)際情況是否植入Solitaire AB 支架，后進(jìn)行腦血管取栓。取出血栓（次數(shù)≤3 次）后撤出微導(dǎo)管，回抽六分管中的血液（30 mL）[5]。經(jīng)腦血管造影明確血管是否流暢，如若仍有狹窄殘存，可結(jié)合實(shí)際情況執(zhí)行血管成形術(shù)。

1.2.2 CT 灌注成像 設(shè)備為PHILIPS Brilliance ingenuity CT 64 排螺旋CT（飛利浦公司），通過掃描軟件完成頭顱平掃、CTP 檢查。在頭顱平掃基礎(chǔ)上對基底節(jié)區(qū)域上、下進(jìn)行多層面檢查，造影劑為碘帕醇對比劑（350 mgI/mL），通過高壓注射器注射，劑量40～60 mL，速度控制在2.5～3.0 mL/s，延遲7～9 s 開始CTP 檢查，掃描速度為每秒4 層，用時(shí)40～50 s。匯總檢查圖像上傳至CT 配套的工作站；CTP 檢查的輸入動脈設(shè)定為大腦前動脈（增強(qiáng)處于峰值），輸出靜脈為同一層面上矢狀竇，明確感興趣區(qū)。統(tǒng)計(jì)參數(shù)腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、峰值時(shí)間（time to peak，TTP）、平均通過時(shí)間（mean transmit time，MTT）。

1.2.3 MRI DWI 序列檢查 儀器為1.5T 超導(dǎo)MRI檢查儀（型號：Siemens Magnetom Avanto1.5 MR），使用16 通道體部相控陣表面線圈。①常規(guī)平掃：利用TSE序列進(jìn)行常規(guī)的頭顱冠狀位T2WI、橫斷位T2W1 以及矢狀位T2WI 掃描。T2WI 參數(shù)：TE 120 ms，TR 4 750 ms，脈沖重復(fù)激發(fā)次數(shù)為4，層厚3 mm、層間距0.6 mm、采集矩陣230×256，掃描野（FOV）200 mm×200 mm。②DWI 序列掃描；橫軸位利用單次激發(fā)平面回波序列掃描。參數(shù)：TE 74 ms，TR 2 300 ms，層厚4 mm，F(xiàn)OV 為230 mm×230 mm，其他同T2W1，b 值依次選擇0、50、500、700、1 000 s/mm2。③圖像處理。圖像傳至工作站，由2 名資深影像醫(yī)師閱片，統(tǒng)一意見。MRI DWI 掃描后經(jīng)自動處理軟件重建ADC 圖，若病灶多發(fā)則測量最大病灶。通過3 次測量感興趣區(qū)的平均值作為ADC 值[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較術(shù)前術(shù)后CT 灌注參數(shù)、ADC 數(shù)值；②比較兩組CT 灌注參數(shù)、ADC 數(shù)值。采用改良Rankin 量表（mRS）評價(jià)預(yù)后，劃分為預(yù)后良好組（mRS 評分≤2 分）、預(yù)后不良組（mRS 評分＞2 分）[7]；③比較CT 灌注成像、MRI DWI 序列單一與聯(lián)合的預(yù)后預(yù)測效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析預(yù)后預(yù)測效能，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較術(shù)前術(shù)后CT 灌注參數(shù)、MRI DWI ADC 數(shù)值

術(shù)后CT 灌注參數(shù)CBV、TTP、MTT 均低于術(shù)前的CT 灌注參數(shù)（P＜0.05）；術(shù)后CT 灌注參數(shù)CBF、MRI DWI ADC 數(shù)值均高于術(shù)前（P＜0.05）。見表1。

表1 比較術(shù)前術(shù)后CT 灌注參數(shù)、MRI DWI ADC 數(shù)值（）

表1 比較術(shù)前術(shù)后CT 灌注參數(shù)、MRI DWI ADC 數(shù)值（）

2.2 比較兩組CT 灌注參數(shù)、MRI DWI ADC 數(shù)值

經(jīng)mRS 評分評價(jià)，預(yù)后不良組共10 例（16.67%）、預(yù)后良好組50 例（83.33%）。

預(yù)后良好組CT 灌注參數(shù)CBV、TTP、MTT 均低于預(yù)后不良組（P＜0.05）；預(yù)后良好組CT 灌注參數(shù)CBF、MRI DWI ADC數(shù)值均高于預(yù)后不良組（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組CT 灌注參數(shù)、MRI DWI ADC 數(shù)值（）

表2 比較兩組CT 灌注參數(shù)、MRI DWI ADC 數(shù)值（）

2.3 比較CT 灌注成像、MRI DWI 序列單一與聯(lián)合的預(yù)后預(yù)測效能

通過繪制ROC 曲線，獲得CT 灌注成像、MRI DWI序列單一與聯(lián)合預(yù)測的曲線下面積（AUC）分別為0.515、0.506、0.678（95%CI=0.461～0.606、0.453～0.622、0.514～0.776）。靈敏度分別為82.11%、80.36%、91.64%；特異度分別為81.21%、81.49%、91.22%。CT 灌注成像、MRI DWI 序列單一預(yù)測的靈敏度、特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CT 灌注成像、MRI DWI 序列聯(lián)合預(yù)測的靈敏度、特異度均高于各單一方式預(yù)測（χ2靈敏度=3.983、5.284，χ2特異度=4.216、4.017，P＜0.05）。見圖1。

圖1 CT 灌注成像、MRI DWI 序列單一與聯(lián)合預(yù)測的ROC 曲線

3 討論

在微導(dǎo)管輔助下腦血管取栓術(shù)可直達(dá)血栓病灶位置，通過支架等取出血栓。多次取栓后能縮減腦血管的梗死面積。雖然取得一定療效，但如何通過影像學(xué)手段評價(jià)治療效果、預(yù)測預(yù)后，并按照評價(jià)結(jié)果進(jìn)一步完善治療方案，是目前神經(jīng)外科臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題。

本次研究通過擬定收集60 例腦血管取栓術(shù)患者，探究分析CT 灌注聯(lián)合MRI DWI 序列對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)mRS 評分評價(jià)，預(yù)后不良組共10 例（16.67%）、預(yù)后良好組50 例（83.33%）。術(shù)后與預(yù)后良好組的CT 灌注參數(shù)CBV、TTP、MTT 低于術(shù)前及預(yù)后不良組（P＜0.05）；術(shù)后與預(yù)后良好組的CT 灌注參數(shù)CBF、MRI DWI ADC 數(shù)值均高于術(shù)前、預(yù)后不良組的CT 灌注參數(shù)（P＜0.05）。CT 灌注成像、MRI DWI 序列聯(lián)合預(yù)測的靈敏度、特異度均高于各單一方式預(yù)測（P＜0.05）。上述結(jié)果與鐘景云等[8]研究結(jié)果近似，表明腦血管取栓術(shù)患者的治療效果與預(yù)后可通過CT灌注聯(lián)合MRI DWI 序列評價(jià)，通過測量CT 灌注參數(shù)與MRI DWI ADC 數(shù)值能較好地評價(jià)療效及預(yù)測預(yù)后情況，靈敏度、特異度高。文獻(xiàn)報(bào)道，腦組織正常灌注是腦神經(jīng)細(xì)胞維持正常能力代謝、生理活動的基礎(chǔ)，一旦腦組織代謝出現(xiàn)異常，則腦血流量可能會發(fā)生相應(yīng)改變[9]。通過CT 灌注成像檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過手術(shù)取栓后，患者頸動脈血流加快，血管狹窄處血液供應(yīng)可通過狹窄側(cè)小動脈代償收縮、毛細(xì)血管等維持正常血供，從而出現(xiàn)CBV、TTPs、MTT 下降，而CBF 數(shù)值升高。DWI 序列的ADC 值能直觀反映組織中水分子擴(kuò)散范圍、速度等，且已有文獻(xiàn)表明腦血管ADC 值與腦血管微結(jié)構(gòu)改變、缺氧缺血、血管受損程度等相關(guān)，而ADC 值升高表明該感興趣區(qū)域中水分子擴(kuò)散程度受到限制[10]。原因?yàn)榛颊呓?jīng)腦血管取栓術(shù)治療，腦血管受損情況、腦部血流灌注逐步恢復(fù)，限制水分子擴(kuò)散，故而ADC 值升高，通過兩種方式聯(lián)合診斷可提升靈敏度、特異度。

綜上所述，腦血管取栓術(shù)患者的治療效果與預(yù)后可通過CT 灌注聯(lián)合MRI DWI 序列評價(jià)，通過測量CT 灌注參數(shù)與MRI DWI ADC 數(shù)值能較好地評價(jià)療效及預(yù)測預(yù)后情況，靈敏度、特異度高，值得推廣。