陳平蓮，王靖紅

（1 定州市人民醫(yī)院病理科 河北 定州 073000）

（2 定州市人民醫(yī)院CT 核磁科 河北 定州 073000）

卵巢微囊性間質(zhì)瘤（microcystic stromal tumour，MST）最初是2009年由Irving和Young[1]報道并描述了形態(tài)特征，瘤組織由微囊區(qū)、實性富于細(xì)胞區(qū)及纖維性間質(zhì)組成，缺乏其他任何類型的性索-間質(zhì)腫瘤形態(tài)、缺乏上皮成分，不含有畸胎瘤或其他生殖腫瘤成分。2014 年第四版女性生殖器官腫瘤世界衛(wèi)生組織分類，在性索-間質(zhì)腫瘤中新增加了微囊性間質(zhì)瘤，并歸為純粹間質(zhì)性腫瘤。本文報道1 例該腫瘤的MRI影像學(xué)特征及病理特點并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對此腫瘤影像學(xué)及病理學(xué)特性的認(rèn)識。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者女性，38 歲，平素月經(jīng)規(guī)律，主因月經(jīng)間期少量出血3 個月，偶有下腹痛來院?；颊呔駹顟B(tài)可，大便正常，小便正常，體重?zé)o明顯變化。查體患者皮膚無黃染、出血及皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱脊柱四肢無畸形，雙眼外觀無異常，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏。靜脈血檢查激素六項，其中孕酮0.05 nmol/L，低于正常范圍0.20～1.40 nmol/ L，其余均在正常范圍；婦科彩超提示：子宮內(nèi)膜增厚，右卵巢內(nèi)囊實性團(tuán)塊，盆腔內(nèi)可見積液。宮腔鏡觀察：宮頸管形態(tài)正常，宮腔形態(tài)呈筒狀，左側(cè)輸卵管開口可見，右側(cè)輸卵管開口處為盲端，前壁內(nèi)膜彌漫性增厚，后壁可見多發(fā)息肉樣占位，術(shù)中右卵巢見直徑5 cm 囊實性腫物，子宮正常大小，左附件及右側(cè)輸卵管未見異常，故腹腔鏡行腫物剝除術(shù)。

1.2 檢查方法

MRI 檢查方法：檢查前囑患者空腹4～6 h，膀胱呈半充盈狀態(tài)，采用PHILIPS 公司1.5T 超導(dǎo)型磁共振系統(tǒng)，病例平掃加增強(qiáng)，選用正交體部線圈，患者取仰臥位，常規(guī)掃描范圍從恥骨聯(lián)合掃至髂前上棘。常規(guī)掃描：矢狀位T2WI；軸位T1WI、T2WI、T2WI-SPAIR、DWI（b值為800 s/mm2）；冠狀位T2WI-SPAIR。增強(qiáng)掃描（注射釓噴替酸葡甲胺后）：軸位T1WI 壓脂后動態(tài)增強(qiáng)掃描；矢狀位與冠狀位T1WI 壓脂延遲掃描。FOV 根據(jù)患者實際體型調(diào)整。軸位層厚4 mm，層間距1 mm，矢狀位及冠狀位層厚5 mm，層間距1 mm。病例MRI 資料由2 名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師對檢查圖像進(jìn)行分析，分析內(nèi)容包括：腫瘤位置、形態(tài)、大小、邊緣情況、病灶內(nèi)部出血、壞死及囊變情況，與正常子宮肌層做參考的信號變化特點，表觀彌散系數(shù)值變化，腫瘤強(qiáng)化特點及周圍淋巴結(jié)情況。

病理檢查方法：標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋、切片，常規(guī)HE 染色，光鏡觀察。免疫組化采用DAKO 全自動免疫組化儀進(jìn)行染色，S-P 法，DAB顯色，PBS 代替一抗做陰性對照。Vimentin、WT1、CD10、CyclinD1、Ki-67、Calretinin、α-inhibin、EMA、CK7、CK、Syn、SMA、CD99、CD56 抗體工作液均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。Vimentin、Syn、α-inhibin、CK7、CK、SMA 細(xì)胞質(zhì)棕黃色判讀為陽性，EMA、CD10 細(xì)胞膜細(xì)胞質(zhì)棕黃色判讀為陽性，WT1、CyclinD1、Ki-67 細(xì)胞核棕黃色判讀為陽性，CD99、CD56 細(xì)胞膜棕黃色判讀為陽性，病例病理資料由2 名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師對檢查圖像進(jìn)行分析及判讀。

1.3 影像學(xué)結(jié)果

MRI1.5T：右側(cè)附件區(qū)可見不規(guī)則等T1長T2異常信號，信號不均勻，最大截面約5.3 cm×4.5 cm，上下約5.5 cm，信號不均勻，內(nèi)可見裂隙狀及條片狀短T2異常信號，與周圍組織分界欠清；增強(qiáng)MRI 掃描示：右側(cè)附件區(qū)異常信號呈明顯不均勻持續(xù)強(qiáng)化。子宮后壁異常信號各期強(qiáng)化信號同子宮肌層。影像學(xué)影像：右側(cè)附件區(qū)腫瘤，不除外惡性病變，請結(jié)合臨床（附圖見圖1）。

圖1 MRI 影像

1.4 病理檢查

大體檢查：不整形組織一堆，總大小4.5 cm×4.5 cm×1.5 cm，切面囊實性，灰白灰褐質(zhì)中。

鏡下檢查：細(xì)胞豐富區(qū)呈小葉狀分布，小葉內(nèi)見大小不一、多少不等的微囊，部分區(qū)域微囊融合成大的不規(guī)則囊腔，囊腔空亮，偶可有淡藍(lán)色液體，周圍腫瘤細(xì)胞溫和，呈圓形或橢圓形，大小相對一致，細(xì)胞質(zhì)細(xì)顆粒狀，弱嗜酸，細(xì)胞核類圓形或短梭形，核仁小，未見明顯核分裂，小葉間是膠原化或黏液變性的間質(zhì)，腫瘤中未見其他任何類型的性索-間質(zhì)腫瘤的成分及上皮腫瘤組織（圖2）。

圖2 病理檢查結(jié)果

免疫組化：Calretinin（-）、Vimentin（+++）、EMA（-）、CK7（-）、α-inhibin（-）、CK（-）、Ki-67（約5%+）、Syn（小灶+）、WT1（+++）、SMA（-）、CD99（-）、CD56（-）、CD10（+++）、CyclinD1（++）（圖C、D）。

特殊染色：網(wǎng)狀纖維（-）。

2 討論

2014 年第四版女性生殖器官腫瘤世界衛(wèi)生組織分類，在性索-間質(zhì)腫瘤中新增加了微囊性間質(zhì)瘤，并歸為純粹間質(zhì)性腫瘤。WHO 女性生殖系統(tǒng)2020 年版世界衛(wèi)生組織女性生殖道腫瘤分類著作中納入了該瘤種。MST 是一種罕見且獨特的腫瘤，具有明確的微囊性模式和B-catenin（+）、FOXL2（+）、WT1（+）、CyclinD1（++）、CD10（+）、Vimentin（+）、α-inhibin（-）、Calretinin（-）的免疫表型。患者發(fā)病年齡廣泛，20～69 歲不等，MST部分患者在健康體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，部分可能因腹腔疼痛不適檢查時發(fā)現(xiàn)。臨床檢查表現(xiàn)為盆腔包塊，絕大部分為女性卵巢發(fā)病，偶見男性睪丸MST 的報道[2]。腫瘤多單側(cè)發(fā)生，平均直徑9 cm，瘤體多呈囊實性或單純實性、囊性，實性區(qū)灰白質(zhì)硬。瘤組織中微囊的形成與實性富細(xì)胞區(qū)和纖維性間質(zhì)共存，微囊卵圓形或不規(guī)則，囊液略嗜堿或透亮，多數(shù)病例瘤細(xì)胞多圓形或橢圓形，大小相對一致，細(xì)胞質(zhì)細(xì)顆粒狀，弱嗜酸，細(xì)胞核小，類圓形，但是也有瘤細(xì)胞核明顯異型的報道[3]。已有報道中，大部分表現(xiàn)為良性腫瘤的生物學(xué)行為，術(shù)后無復(fù)發(fā)[4]。本文報道病例隨訪未見復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)亦有卵巢MST 伴有CTNNB1基因3 號外顯子突變同時檢出伴大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的病例[4]及卵巢MST 伴有APC 突變，術(shù)后9 年出現(xiàn)雙側(cè)腹壁下、直腸子宮凹陷及大網(wǎng)膜多處播散的病例[5]。

文獻(xiàn)中關(guān)于卵巢MST 的影像學(xué)特征描述得非常少，Jeong 等[6]描述其在影像學(xué)上表現(xiàn)為復(fù)雜的混合囊性和實性腫塊，具有明顯的囊性結(jié)構(gòu)。Murakami 等[7]報告了1 例MST 的MRI 結(jié)果，顯示主要是囊性病變，T2加權(quán)成像上具有高信號強(qiáng)度，T1加權(quán)成像上具有等信號強(qiáng)度。這與本例MST 的MRI 結(jié)果具有一致性，MST 影像學(xué)結(jié)果可靠地反映了潛在的組織病理學(xué)特征。本文介紹了該腫瘤的MRI 特征且描述了其組織病理學(xué)形態(tài)，有助于更好地認(rèn)識其影像學(xué)表現(xiàn)與特定組織病理學(xué)形態(tài)之間相關(guān)性，有助于臨床醫(yī)生及早識別這種腫瘤。

卵巢MST多數(shù)病例與Wnt/β-catenin信號通路失調(diào)有關(guān)，具有CTNNB1 基因3 號外顯子發(fā)生了雜合性錯義點突變[8]。少數(shù)病例的APC 基因發(fā)生失活突變，或影響APC 基因的5q 缺失，所產(chǎn)生的蛋白失去降解β-catenin 的能力。以上兩種情況都導(dǎo)致β-catenin 在細(xì)胞核蓄積。CTNNB1 或APC 基因在卵巢MST 中存在相互排斥的突變，前者更為常見。兩種機(jī)制發(fā)生的腫瘤未見病理形態(tài)學(xué)差異。因此少數(shù)情況下，卵巢MST 是家族性腺瘤性息肉病的結(jié)腸外表現(xiàn)，并且是可能觸發(fā)該綜合征識別的哨兵事件[9]。Wnt/β-catenin 信號通路失調(diào)亦與細(xì)胞周期蛋白D1 的上調(diào)密切相關(guān)。

卵巢MST 病理的小葉狀及微囊性結(jié)構(gòu)不是其獨有的形態(tài)模式，在充分取材的基礎(chǔ)上，需要與以下腫瘤鑒別：①卵泡膜細(xì)胞瘤。瘤細(xì)胞呈胖梭形或卵圓形，細(xì)胞質(zhì)淡染色、空泡狀，但瘤細(xì)胞彌漫分布，缺乏小葉結(jié)構(gòu)及微囊結(jié)構(gòu)；②幼年型粒層細(xì)胞瘤。瘤細(xì)胞彌漫性或結(jié)節(jié)性分布，伴有不規(guī)則濾泡結(jié)構(gòu)，濾泡腔內(nèi)含有嗜酸性或嗜堿性液體，間質(zhì)為纖維卵泡膜樣細(xì)胞，可伴有黃素化和水腫，免疫組化Calretinin 及α-inhibin 陽性表達(dá)且網(wǎng)狀纖維染色瘤細(xì)胞呈巢分布；③硬化性間質(zhì)瘤。瘤組織由富細(xì)胞的假小葉和少細(xì)胞的硬化膠原纖維帶或水腫帶相間構(gòu)成，假小葉內(nèi)含有豐富的薄壁血管和瘤細(xì)胞，免疫組化Calretinin、α-inhibin 及CD34 陽性表達(dá)；④卵黃囊瘤。瘤組織由微囊、疏松的黏液樣基質(zhì)和大小不等、相互吻合的迷路樣裂隙構(gòu)成，內(nèi)襯扁平、立方上皮細(xì)胞，并有不同程度非典型性，具有大的泡狀核，核仁明顯，尚可見S-D 小體和透明小體；⑤類癌，瘤細(xì)胞島狀、腺泡狀或篩網(wǎng)狀排列，大小比較一致，免疫組化CK、CD56 及Syn不同程度陽性表達(dá)；⑥類固醇細(xì)胞瘤。瘤細(xì)胞彌漫片狀排列，或呈囊狀、束狀，瘤細(xì)胞圓形，胞質(zhì)豐富，嗜酸性或透明狀，細(xì)胞核圓形，位于中央，核仁明顯。突出的核仁不同于微囊性間質(zhì)瘤，且后者Calretinin 及α-inhibin 陰性；⑦ 午菲管腫瘤。瘤組織內(nèi)見大小不等的囊狀結(jié)構(gòu)，部分融合呈篩狀，部分緊密排列，形成網(wǎng)狀小管狀，腫瘤細(xì)胞呈立方狀或柱狀，被覆囊壁的瘤細(xì)胞扁平狀或鞋釘樣，免疫組化CK、Vimentin、Calretinin 及α-inhibin 陽性表達(dá)。

卵巢MST 是臨床工作中極為少見的腫瘤，國內(nèi)外報道不足40 例。腫瘤無典型臨床特征，患者一般無激素相關(guān)癥狀[9]，少數(shù)有雌激素升高的表現(xiàn)，術(shù)前診斷困難，故手術(shù)切除腫瘤時若沒有確切惡性的證據(jù)，建議保留女性生育能力，避免過度治療。Parra 等建議若術(shù)后病理組織學(xué)形態(tài)符合MST，加做β-catenin、CD10、CyclinD1、WT1、inhibin、SF1 免疫組化項目，必要時進(jìn)行CTNNB1 和APC突變的分子檢測輔助診斷。鑒于MST 有轉(zhuǎn)移的報道極可能是APC 綜合征的哨兵事件，患者需要長期隨訪監(jiān)測。