粟勝勇 張 熙 覃美相 王 甜 王瓊瀟

(1 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,南寧,530023; 2 廣西中醫(yī)藥大學,南寧,530001)

相關研究表明,抑郁與失眠具有一定相關性,且相互影響,互為因果[1]。據(jù)統(tǒng)計,約61.8%的抑郁癥患者以睡眠障礙為首發(fā)癥狀而就醫(yī)[2]。而失眼不僅僅是抑郁癥的主要癥狀之一,同時也是影響抑郁癥病程、臨床療效以及治療結(jié)局的重要因素[3]。而在失眠患者中抑郁癥的患病率比非失眠患者高3～4倍,在抑郁癥患者中,失眠嚴重程度仍是評估患者自殺傾向的一項重要指標[4-5]。目前口服西藥治療是本病最常用的治療手段[6-7],臨床上可見不良反應大、易復發(fā)、胃腸道功能紊亂、加重抑郁或失眠等,目前針灸治療本病具有一定優(yōu)勢[8],對其起病機制及針灸治療方案進行探討將有利于本病臨床療效的提高。

基于陰陽體用關系指導下,本病產(chǎn)生的機制是由于陽氣升降圓運動運動失常,偏離了內(nèi)陽外陰的本體結(jié)構(gòu)所致。抑郁的病機是陽氣升發(fā)不利所致,失眠的產(chǎn)生與陽氣的潛藏失常有關,而常態(tài)下,陰陽的升降運動是升已而降、降已而升的一氣周流圓運動,若陽升不利,其降亦不利,若陽降不利,其升亦不利,故陽氣不升,發(fā)為抑郁,升不利影響降不利,便同時出現(xiàn)失眠癥狀,反之亦然,故形成共病,其升降不利,均勻陽氣偏離其本位、內(nèi)陽外陰本體結(jié)構(gòu)被打破的表現(xiàn)。因此,在治療上當協(xié)調(diào)陽氣升降,恢復其正常的一氣周流圓運動,使陽氣回歸本位,恢復內(nèi)陽外陰的本體結(jié)構(gòu)。三焦是元氣運行的通道,對溝通上下、內(nèi)外、作用具有重要作用,針對本病的治療,主張以三焦為通路,通過清上焦、運中焦、補下焦的方式使陽氣恢復其正常的圓運動和內(nèi)陽外陰的本體結(jié)構(gòu),陽氣回歸本位則病愈。

1 陰陽體用關系內(nèi)涵闡釋

1.1 體用二詞的由來 最初,“體”“用”二詞僅作為單一概念出現(xiàn)[9],如《周易·系辭下》曰:“陰陽合德,而剛?cè)嵊畜w,以體天地之撰。”《周易·系辭上》曰:“顯諸仁,藏諸用?！彪S著古代哲學的發(fā)展,逐漸形成“體用一源”學說。唐代經(jīng)學家崔憬指出:“凡天地萬物,皆有形質(zhì),就形質(zhì)之中,有體有用。體者即形質(zhì)也,用者即形質(zhì)上之妙用也……用即是形質(zhì)所有的作用?！北砻饔钪骈g一切事物皆有體有用,“體”是事物不變的本質(zhì)、本性、基礎,是第一性的,“用”是基于本質(zhì)范圍內(nèi)所發(fā)揮的功用、作用,是第二性[10]。

1.2 陰陽體用關系之體是“內(nèi)陽外陰” 《周易·系辭》曰:“陰陽交合,物之方始,陰陽分離,物之終。”陰陽交感是萬物化生的根源[11],根據(jù)陽外向上升,陰內(nèi)守下降的基本運動屬性,陰陽要實現(xiàn)交感和合,就必須維持陽在內(nèi)在下、陰在外在上的“內(nèi)陽外陰”的相對位置關系,如此陰陽在運動后才能實現(xiàn)相交相感,人體生命才能得以存在,反之則“陰陽離決,精氣乃絕”[12]?！独献印に氖隆吩?“萬物負陰而抱陽,沖氣以為和?！闭f明了陰陽二氣以“內(nèi)陽外陰”的位置關系通過相互對沖達到和態(tài)。清·黃元御:“陽自至陰之位而升之,使陰不下走;陰自至陽之位而降之,使陽不上越。上下相包,陰平陽秘,是以難老……陰能守則陽秘于內(nèi),陽能衛(wèi)則陰固于外?！奔葟娬{(diào)了“內(nèi)陽外陰”的陰陽相對位置關系,又強調(diào)了只有該結(jié)構(gòu)才能實現(xiàn)陰平陽秘,使人難老,基于上述可見,人體陰陽體用關系之體是“內(nèi)陽外陰”,這亦是人體陰陽的本體結(jié)構(gòu)。

1.3 陰陽體用關系之用是“外陽內(nèi)陰” 陽外向上升、主動主開,陰內(nèi)守下降、主靜主收是陰陽的自然屬性和運動趨向,陰陽體用關系之用是指陰陽二氣基于“內(nèi)陽外陰”本體范圍內(nèi)各自所發(fā)揮的功能和作用,即陽自內(nèi)、下本位通過向上向外的運動以發(fā)揮其溫煦、推動等作用[13],陰自外、上本位通過向下、向內(nèi)運動以發(fā)揮其鎮(zhèn)靜、內(nèi)守等作用,如《素問·陰陽應象大論篇》言:“陰在內(nèi)陽之守也,陽在外陰之使也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩?“陰者,藏精而起亟也;陽者,衛(wèi)外而為固也?！彼鶑娬{(diào)的并非是陽在外,陰在內(nèi)的相對位置關系,而是強調(diào)陽通過外向上升、陰通過內(nèi)守下降的運動趨向以發(fā)揮其各自的功能作用。

1.4 陰陽體用關系失常是疾病產(chǎn)生的基礎 “內(nèi)陽外陰”的本體結(jié)構(gòu)是維持生命穩(wěn)態(tài)的基礎,常態(tài)下,陰陽的升降運動(用)須基于“內(nèi)陽外陰”的本體結(jié)構(gòu)范圍內(nèi)進行,即無論陽如何上升、發(fā)散,陰如何沉靜、內(nèi)守,其在運動后均須回歸各自本位以維持正常的本體結(jié)構(gòu),反之,陰陽在升降運動后不同程度的偏離了各自本位,“內(nèi)陽外陰”本體結(jié)構(gòu)被打破則導致疾病產(chǎn)生[12]?！端貑枴ち⒅即笳撈吩?“當其位則正,非其位則邪?！闭搓庩栐谄湮凰酒渎?升降運動有序,但當陰或陽在此運動過程中不同程度的偏離了內(nèi)陽外陰的本體結(jié)構(gòu),則為病態(tài)。因此,《素問·至真要大論篇》曰:“謹察陰陽所在而調(diào)之,以平為期?！睘榧膊〉闹委熤该髁朔较?“陰陽之所在”即陰陽是否在其本位,通過仔細辨查陰陽的所在,以適當方式使其回歸各自本位,恢復“內(nèi)陽外陰”的本體結(jié)構(gòu),陰陽和則病自愈。

2 抑郁失眠共病的發(fā)病機制

2.1 內(nèi)陽外陰是陰陽的本體結(jié)構(gòu),一氣周流是氣的基本運行形式 基于上述陰陽體用關系可知,陰陽二者只有維持內(nèi)陽外陰的相對位置關系才能實現(xiàn)交感和合,才能通過“沖氣以為和”來維持事物的平衡協(xié)調(diào)發(fā)展。內(nèi)陽外陰(體)是維持事物穩(wěn)態(tài)的基本形式,而陰陽二者要發(fā)揮其功用,則需要通過外陽內(nèi)陰(用)的形式體現(xiàn),即陽外向上升、陰內(nèi)守下降的運動屬性和趨勢,該運動形式是一種一氣周流的圓運動。

清·黃元御《圓運動的古中醫(yī)學》曰:“人身之氣,乃升降運動息息皆圓之體?！庇盅?“中氣如軸,四維如輪,軸運輪行,輪運軸靈,軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi),輪則升降于外?！逼湔J為人體陰陽氣機的升降是在脾胃中土之氣的軸樞作用下形成的升已而降、降已而升的一氣周流圓運動[14],其所體現(xiàn)的是陰陽關系的“用”,若陰陽升降運動的某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常,則整個一氣周流的圓運動均會受到影響,若其在運動中出現(xiàn)升發(fā)不利,則下降、潛藏亦失常;若下降、潛藏失常,其升發(fā)亦受到影響,即陰陽在運動后偏離了其本體范圍,不能回歸各自本位,內(nèi)陽外陰的本體結(jié)構(gòu)被打破,產(chǎn)生疾病。

2.2 基于陰陽體用關系和一氣周流指導下對抑郁癥及失眠的認識

2.2.1 基于陰陽體用關系和一氣周流指導下對抑郁癥病因病機的認識 陽的特性是溫熱的、積極的、向上的,而陰的特性是寒冷的、消極的、向下的,陽氣推動臟腑氣血的運化疏布是一身動力之源泉,若陽氣失常,則陰主靜的功能占主導地位,機體功能活動則相應出現(xiàn)消極、沉靜等表現(xiàn)[15]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩?“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當以日光明?！币嘤杏涊d云:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！迸R床上抑郁癥患者多以情緒低落,興趣減退,神疲乏力,反應遲鈍等“陰”性癥狀為主要表現(xiàn)[16]。基于陰陽體用關系指導下不難發(fā)現(xiàn),本病產(chǎn)生的機制與陽氣之“用”發(fā)生異常有關,即多種原因?qū)е玛枤獠荒馨l(fā)揮正常的溫煦、推動作用。1)陽虛陰盛?！额惤?jīng)》云:“神之靈通變化,陽氣之精明也。”《景岳全書》曰:“真陽不足者,必神疲氣怯。”若陽虛陰寒內(nèi)生,陽氣不能振奮精神,則神疲氣怯,發(fā)為本病。2)陽氣郁閉。《景岳全書·中興論》曰:“氣為陽,陽主神也。”人的神志活動是陽氣充盛的直觀外在表現(xiàn),有賴于陽氣的鼓動作用,若機體陽氣郁遏,升發(fā)溫煦失常,則神失溫養(yǎng),見精神不振,抑郁消沉,反應遲鈍,興趣減退等。

2.2.2 基于陰陽體用關系和一氣周流指導下對失眠病因病機的認識 《靈樞·口問》曰:“陽氣盡,陰氣盛,則目瞑;陰氣盡,而陽氣盛,則寤矣。”《類證治裁·不寐》曰:“陽氣自動而之靜,則寐;陰氣自靜而之動,則寤;不寐者,病在陽不交陰。”陰陽氣機的正常運行與寐寤密切相關。基于上述陰陽體用關系可見,若陽氣在升降運動后不能回歸潛藏于內(nèi)下本位,偏離本體結(jié)構(gòu),陽氣該降不降而是在外、在上擾亂心神則發(fā)為失眠[17],導致陽氣不能順利潛藏的原因可包括2點。1)陰虛陽浮。陰氣虧虛不能斂制陽氣,陽氣失去制約而浮越亢奮于上,不能順利潛藏于下?！夺t(yī)效秘傳·不得眠》曰:“陰虛為陽所盛,則終夜煩擾而不眠也?！薄吨T病源候論》曰:“陰氣虛,衛(wèi)氣獨行于陽,不入于陰,故不得眠。”2)陽虛陰盛。陽虛則陰盛,陰寒之邪占據(jù)內(nèi)下陽位,陽氣虧虛無力驅(qū)使,陰邪格陽于外,陽氣不能順利回納潛藏?！夺t(yī)法圓通》曰:“不臥一證,因內(nèi)傷而致者,由素秉陽衰,有由腎陽衰而不能啟真水上升以交于心,心氣即不得下降,故不臥?！?/p>

2.3 基于陰陽體用關系和一氣周流指導下對抑郁失眠共病的認識 基于上述對抑郁、失眠病機的認識可知,抑郁產(chǎn)生的機制是陽氣升發(fā)不利所致,而失眠的發(fā)生是由于陽氣的潛藏失常所引起,二者均與陽氣的升降失常有關,而在一氣周流圓運動思想指導下不難發(fā)現(xiàn),若陽氣的升發(fā)不利,失于溫煦、推動,不能振奮及濡養(yǎng)精神,出現(xiàn)神疲氣怯、情緒低落等郁病表現(xiàn),陽氣升發(fā)不利的同時其下降潛藏隨即受到影響,陽氣不能潛藏于內(nèi)下本位而擾亂心神發(fā)為失眠,故臨床上表現(xiàn)為情志抑郁為主,伴隨相應的失眠癥狀;若陽氣潛藏失常,陽氣不能順利潛藏,而是在外、在上擾亂心神,則表現(xiàn)為入睡困難、易醒、多夢、早醒等失眠癥狀,陽氣潛藏失常的同時,其升發(fā)亦隨之受到影響,陽氣升發(fā)失常,則失于溫煦、推動發(fā)為抑郁,故臨床上以失眠為主證,伴情志不暢等相關表現(xiàn)。綜上所述,抑郁失眠共病的產(chǎn)生是由于陰陽升降的一氣周流圓運動失常,導致陽氣的運動中偏離了內(nèi)陽外陰的本體結(jié)構(gòu),陽氣不能順利回歸本位所致。

3 基于陰陽體用關系指導下針灸治療抑郁失眠共病的臨床思路

基于陰陽體用關系指導下,本病在治療上當注重恢復一氣周流的圓運動,使陰陽的升降運動正常有序,并且能夠在運動后各歸其本位,維持內(nèi)陽外陰的本體結(jié)構(gòu)則病愈。

《難經(jīng)·三十八難》曰:“臟唯有五,腑獨有六者,何也?然所以腑有六者,謂三焦也,原氣之別焉,主持諸氣?！薄吨胁亟?jīng)》曰:“三焦者……總領五臟六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也,其于周身灌體,和內(nèi)調(diào)外,營左養(yǎng)右,導上宣下,莫大于此也。”三焦主持諸氣,是氣機升降出入的通道,對于協(xié)調(diào)上下左右內(nèi)外的氣機運行具有重要作用[18-19],故在如何協(xié)調(diào)氣機升降,恢復一氣周流圓運動上主張從三焦著手,通過通調(diào)三焦氣機運行之通道,使偏離本位的陽氣恢復正常的升降秩序,恢復內(nèi)陽外陰的本體結(jié)構(gòu),陰陽調(diào)和則病愈。

3.1 清上焦 無論是以失眠為主證,兼情志抑郁表現(xiàn)或是以抑郁為主證,兼失眠表現(xiàn),失眠的產(chǎn)生總由陽氣不能下降潛藏于本位,而是浮越于外上,發(fā)揮陽主動、興奮等作用,以致心神被擾所致。心主藏神,腦為元神之府,二者均位于上焦,清上焦浮陽有助于祛煩擾心神之熱以寧心安神。

臨床操作上常取大椎、雙心俞、至陽刺絡放血?！毒霸廊珪吩?“三棱針出血,以泄諸陽熱氣?！薄鹅`樞·九針論》亦有“瀉熱出血”的觀點,均提示刺絡放血可以令熱隨血出,具有瀉熱除煩之效,臨床上用于火熱內(nèi)擾之失眠具有良好的臨床療效[20-21]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn),刺絡放血能夠加速大腦皮質(zhì)的血液循環(huán),促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和有害物質(zhì)的排泄,并通過刺激神經(jīng)中樞以緩解疲勞,改善睡眠[22]。大椎為手足三陽經(jīng)與督脈的交會穴,督脈為“陽脈之海”,故大椎有“陽中之陽”之意,總領一身之陽氣;至,極也,至陽穴位于督脈上,為陽之至極也,故名“至陽”;心俞為心的背俞穴是心經(jīng)原氣輸注之所在,取大椎、心俞、至陽刺絡放血,既可以瀉上焦之浮陽,又可以寧心安神。

3.2 運中焦 清代醫(yī)家張聿青曰:“脾胃為中樞,升降陰陽,于此交通?！薄秷A運動的古中醫(yī)學》曰:“人身中氣如軸,四維如輪,軸運輪行,輪運軸靈?！敝薪蛊⑽甘菤鈾C升降的樞紐[23],中焦轉(zhuǎn)樞正常,則陰陽升降的圓運動正常,一方面陽氣得以正常升發(fā)布散而發(fā)揮溫煦、推動等功能作用而改善抑郁癥狀,另一方面陽氣得以順利下降、潛藏,陽得以入陰而治療失眠。

選穴上常取中脘、天樞、氣海、關元、足三里、三陰交為主,適當加印堂、百會、神門、合谷、太沖、太溪等。治療手法上以針刺為主?！睹}經(jīng)·辨三部九候脈證》曰:“臍以上陽也,法于天;臍以下陰也,法于地。臍為中關,頭為天,足為地?！碧鞓醒ㄎ挥诙悄毰蚤_2寸處,是人體天地之氣交合之際,陽升陰降之樞紐;中脘是胃經(jīng)的募穴、足三里是胃經(jīng)的下合穴、三陰交歸屬脾經(jīng),同屬于中焦,刺之能夠補脾胃,理中焦、調(diào)升降,以使中焦樞機恢復正常轉(zhuǎn)樞功能。百會為“百神之會”,印堂是人體“精、氣、神”匯聚處,兩穴均位于督脈上,督脈屬腦絡腦,絡腎貫心,故百會、印堂針刺可寧心安神;百會、印堂、合谷、太沖亦是世界衛(wèi)生組織西太區(qū)傳統(tǒng)醫(yī)學中心針刺治療抑郁癥指南推薦的針刺用穴[24],且合谷、太沖一升一降,有助于協(xié)調(diào)脾胃氣機的升降。

3.3 補下焦 下焦以腎為主,腎中內(nèi)寄元陰元陽,是一身陰陽之根本,張介賓曰:“五臟之陽,非此不能發(fā),五臟之陰,非此不能滋。”抑郁癥的發(fā)病總體而言與陽氣的功能失常有關,若陽氣虧虛,不能發(fā)揮溫煦、興奮、推動等作用,機體失于推動、激發(fā),則出現(xiàn)消沉、低落等表現(xiàn)。而由心腎水火既濟可知,腎陰虧虛,不能牽制心火,可致心火浮亢擾神而導致失眠,故腎陰、腎陽的充盛在抑郁失眠共病的治療中尤為重要。

補下焦主要以麥粒灸療法為主?！渡窬慕?jīng)論》曰:“夫灸取于人,以火性熱而至速……能消陰翳?！薄夺t(yī)理真?zhèn)鳌吩?“陽氣充足,則陰氣全消,百病不作。”艾灸通過火熱之性溫陽補虛,消除陰翳,陽氣充足而發(fā)揮正常的溫煦、推動等作用,陰陽交感互根,腎陽充盛,則腎陰化生有源,以此同時艾灸以其火熱之性,可引上焦浮游之火下降,使陽氣得以順利潛藏入陰,故取腎俞、命門進行麥粒灸以溫補陽氣,陽氣功能恢復則抑郁癥狀隨之改善;取中脘、下脘、氣海、關元4穴為引氣歸元穴組,灸之既可以調(diào)理中焦,充盛后天之氣,固本培元,又可引火歸元,引陽氣潛藏于內(nèi)下本位改善失眠癥狀。

綜上所述,上焦浮陽得清,心神免于煩擾則寐安;下焦陽虛得補,陽氣功能恢復則情志得抒;中焦軸樞得運,轉(zhuǎn)樞正常,使陽氣得以順利升發(fā)以發(fā)揮溫煦、推動等作用以改善抑郁癥狀,同時在轉(zhuǎn)樞作用下順利下降、潛藏,回歸陰位,陽得以入陰以改善失眠癥狀;如此,三焦協(xié)同,陽氣升降如常,回歸本位,恢復正常的本體結(jié)構(gòu)及圓運動而病愈。

4 基于陰陽體用關系指導下針灸治療抑郁失眠共病的優(yōu)勢與不足

《素問·異法方宜論篇》曰:“圣人雜合以治,各得其所宜。故治所以異而病皆愈者,得病之情,知治之大本?！贬槾獭?、刺絡放血等治療手法均有各自的主治特點和治療優(yōu)勢,故在臨床中應當根據(jù)病情的不同靈活運用。隨著疾病譜的擴大以及以及技術(shù)的不斷進步,整合醫(yī)學隨之產(chǎn)生,其強調(diào)將最先進的知識理論與最有效的實驗進行有機整合并加以修正,使之更加符合健康需求和疾病的防治[25],整合針灸是整合醫(yī)學在針灸學領域的發(fā)展與應用[26]。本文是在整合醫(yī)學及整合針灸的指導下,基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“雜合以治”思想,在充分分析抑郁失眠共病病因病機的基礎上提出的針灸治療方案,具有一定的優(yōu)勢。

該方案具體為:1)毫針刺法:取穴:百會、印堂、合谷、內(nèi)關、中脘、天樞、氣海、關元、足三里、三陰交、太沖、太溪等。常規(guī)針刺得氣后留針30 min。2)刺絡拔罐:取穴:大椎、心俞、至陽。出血量以拔罐后出血自然停止為度,留罐時間5 min。3)麥粒灸療法:取穴:腎俞、命門、中脘、天樞、氣海、關元。每個穴位灸3壯。

《素問·陰陽應象大論篇》曰:“治病必求于本?！薄氨尽奔搓庩?強調(diào)了臨證治病,必須探求疾病發(fā)生發(fā)展過程中陰陽運動變化的規(guī)律,采取一定的治療手段,調(diào)節(jié)陰陽的盛衰變化,以平為期,使“陰平陽秘,精神乃治”。本文從陰陽角度取探求抑郁失眠共病的發(fā)病機制,以調(diào)整陰陽使之平衡協(xié)調(diào)為治療目的,通過整合針灸療法,發(fā)揮針刺、艾灸、刺絡放血3種療法各自的治療優(yōu)勢,達到使陰陽協(xié)調(diào)平衡,升降有序,各歸本位以治療疾病的作用,該方案較以往臟腑辨證、經(jīng)絡辨證等更加符合治病求本的指導思想,且經(jīng)臨床校驗,確有療效[27]。但該方案亦有一定的不足之處,即方案整合了針刺、刺絡放血以及麥粒灸3種治療手段,臨床操作相對復雜,耗時較長,有待在今后臨床中不斷優(yōu)化精簡。

利益沖突聲明:無。