宋藝佳 劉鳴昊 趙文霞

(1 河南中醫(yī)藥大學(xué),鄭州,450000; 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,鄭州,450000)

非酒精性脂肪性肝炎(Non-Alcoholic Steatohepatitis,NASH)是以肝細(xì)胞脂肪變性為基礎(chǔ),以持續(xù)性的炎癥、損傷和纖維化為特征的代謝性疾病[1],在缺乏有效干預(yù)的前提下進(jìn)一步發(fā)展為肝纖維化、肝硬化甚至肝細(xì)胞癌的概率增加并最終導(dǎo)致死亡[2]。除肝臟疾病外,NASH會影響其他器官,例如腎臟、心臟等,并可能先于糖尿病和代謝綜合征發(fā)作[3]。因此,控制NASH發(fā)生發(fā)展已經(jīng)成為臨床所關(guān)注的問題。目前,對于NASH的治療藥物主要圍繞抗氧化、胰島素增敏、抗炎、降脂等,但大多數(shù)藥物仍在新藥研發(fā)階段,尚未獲批[4]。炎癥反應(yīng)貫穿于NASH的發(fā)生發(fā)展過程中,細(xì)胞焦亡通過促炎性程序性細(xì)胞死亡方式參與其中,抑制細(xì)胞焦亡可延緩NASH進(jìn)程[5-6]。中醫(yī)認(rèn)為,“痰濕瘀互結(jié)于肝絡(luò)”是NASH的關(guān)鍵病機(jī),在中醫(yī)理論指導(dǎo)下運用祛濕化痰活血法治療NASH療效顯著,故依據(jù)細(xì)胞焦亡與非酒精性脂肪性肝炎“痰濕瘀”病機(jī)的微觀聯(lián)系探討中藥治療NASH的作用機(jī)制,為中西醫(yī)結(jié)合治療非酒精性脂肪性肝炎提供新思路。

1 NASH屬于中醫(yī)“肝癖”范疇,“痰濕瘀”是NASH的重要病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)NASH的臨床表現(xiàn)將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“肝癖”等范疇。究其病機(jī),《古今醫(yī)鑒大全·病機(jī)》中講到:“痰郁而成癖”,《金匱懸解》講到:“營血失斂,則蓄結(jié)而成瘀……久而成痃癖?！庇纱丝梢姼务钡牟C(jī)包括“痰濕”和“瘀”,二者可由各種原因?qū)е碌呐K腑氣血陰陽失衡,機(jī)體代謝障礙產(chǎn)生,且痰濕、瘀血相互轉(zhuǎn)化,形成痰濕瘀互結(jié)于肝絡(luò)是NASH的核心病機(jī)。

“痰濕”主要指因各種原因?qū)е陆蛞狠敳歼\行障礙而停滯積聚形成的一種物質(zhì)。津液輸布依賴于脾的運化功能,若脾失健運,水谷精微不能正常傳輸布散周身則聚而成痰濕。人有膏脂,膏脂亦來源于脾胃運化的水谷精微。膏脂過多布散周身皮膚則引發(fā)肥胖,或布散于臟腑則引發(fā)功能紊亂。中醫(yī)古籍無“肥胖”之名,觀其論證在《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“肥人”“膏人”之說。膏脂和痰濕二者均來源于水谷精微屬于同一源流,故古人云“肥人多痰濕”。膏脂過多遍布周身皮膚則形體上產(chǎn)生變化,即為肥胖。肥胖正是NASH的危險因素[7],肥胖相關(guān)的脂質(zhì)代謝紊亂、高脂血癥、炎癥、胰島素抵抗等均參與NASH的發(fā)生發(fā)展中[8]。膏脂入血則血脂升高,血脂的異常是NASH的影響因素。血脂異常、體質(zhì)量指數(shù)增高、形體肥胖等都是“痰濕”表現(xiàn)[9]。同樣的,宋劍南[10]也得出相同的觀點?？梢?各種原因?qū)е轮|(zhì)代謝紊亂形成痰濕積聚于肝絡(luò)參與NASH的發(fā)生。

中醫(yī)認(rèn)為“瘀”包含離經(jīng)之血、血行不暢和血結(jié)不行3種狀態(tài)?！梆觥钡男纬膳c氣機(jī)密切相關(guān),氣為血之帥,血隨之而行;血為氣之守,氣結(jié)則血凝,肝主疏泄調(diào)暢氣機(jī),肝氣升發(fā)調(diào)達(dá)則血脈得暢,而痰濕最易阻遏氣機(jī),當(dāng)痰濕積聚于肝臟影響肝氣疏泄則引發(fā)“瘀”。正如《血證論·瘀血》曰:“氣不勝血故不散,或純是血質(zhì),或血中裹水,或血積既久,亦能化為痰水。”《血證論·咳嗽》曰:“須知痰水之壅,由瘀血使然,但祛瘀血則痰水自消。”足以說明痰濕郁久,阻滯氣機(jī),瘀血內(nèi)生,反之,血借痰凝,血凝為瘀,痰瘀膠阻滯于肝絡(luò)發(fā)為NASH。有學(xué)者認(rèn)為,血液流變學(xué)的改變可作為血瘀的表現(xiàn)[11]。在NASH形成中,血脂的異常導(dǎo)致血液流變學(xué)的改變[12-38],且隨著脂肪肝程度的加重血液流變學(xué)指標(biāo)變化增加,這與中醫(yī)學(xué)痰濕阻滯導(dǎo)致瘀血阻滯肝絡(luò)發(fā)為肝癖的病機(jī)相符。

痰瘀同治是NASH治療重點?，F(xiàn)代醫(yī)家孫同郊教授以“痰濕郁久化瘀”為NASH始動因素,擬“祛痰活血方”可明顯減少肝細(xì)胞脂質(zhì)堆積和抑制炎癥等改善NASH肝細(xì)胞損傷[13]。LAN等[14]研究發(fā)現(xiàn)祛濕化瘀方可改善NASH小鼠的肝功能、脂滴及炎癥灶。趙文霞等[15]根據(jù)“痰濕內(nèi)停,瘀血阻絡(luò),肝失條達(dá)”為NASH主要病機(jī)創(chuàng)“化痰祛濕活血方”并研制出醫(yī)院制劑“消脂護(hù)肝膠囊”治療脂肪性肝病臨床療效顯著。“痰濕瘀互結(jié)于肝絡(luò)”是NASH的關(guān)鍵病機(jī)[16]。化痰祛濕活血法始終貫穿NASH的整個治療過程[17]。

簡而言之,NASH屬于中醫(yī)學(xué)“肝癖”范疇,其中醫(yī)病機(jī)為“痰濕瘀互結(jié)與肝絡(luò)”,以化痰祛濕活血法為主要治則。

2 細(xì)胞焦亡過程可能是NASH“痰濕瘀互結(jié)”病機(jī)的微觀體現(xiàn)

消皮素D(gasdermin D,GSDMD)細(xì)胞焦亡的發(fā)生由炎癥小體的激活實現(xiàn)的,其發(fā)生機(jī)制在于病原體相關(guān)分子模式和損傷相關(guān)分子模式刺激核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3(Nucleotide Binding Oligomerization Domain-like Receptor Protein3,NLRP3)炎癥小體,進(jìn)一步剪切胱天蛋白酶1前體(Pro-Caspase-1),形成具有活性的胱天蛋白酶1(Caspase-1)。Caspase-1一方面會切割白細(xì)胞介素1β前體和白細(xì)胞介素18前體,形成具有活性的炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素1β和白細(xì)胞介素18;另一方面裂解消皮素D(GSDMD),暴露GSDMD-N端結(jié)構(gòu)域(GSDMD-NT),GSDMD-NT可在胞膜上打孔,成熟的炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素1β和白細(xì)胞介素18通過孔洞進(jìn)入細(xì)胞外基質(zhì)引發(fā)炎癥反應(yīng)。

各種導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)沉積、泡沫細(xì)胞、細(xì)胞碎片的形成等因素都可歸為中醫(yī)“痰濕”的范疇[18]。炎癥小體的激活對于細(xì)胞焦亡具有重要意義。在NASH發(fā)生發(fā)展中,焦亡的發(fā)生被認(rèn)為是脂質(zhì)沉積的下游結(jié)果[19],通過高脂高膽固醇誘導(dǎo)的NASH小鼠8周后,Caspase-1、GSDMD、白細(xì)胞介素1β明顯增加且肝臟出現(xiàn)脂滴,提示這種高脂(痰濕)環(huán)境為細(xì)胞焦亡的發(fā)生創(chuàng)造了條件,輕斷食組小鼠肝臟脂肪變減輕并伴Caspase-1、白細(xì)胞介素1β的表達(dá)降低[20],提示“痰濕”與細(xì)胞焦亡的發(fā)生關(guān)系密切。同樣的,張素妍等[21]基于“濕濁”與NASH的關(guān)系,運用肝龍膠囊聯(lián)合去脂軟肝方用藥干預(yù)NASH大鼠,發(fā)現(xiàn)相較于模型組,聯(lián)合用藥組大鼠肝臟的脂質(zhì)沉積和脂肪變性顯著減少,且NLRP3的表達(dá)下調(diào),白細(xì)胞介素1β和白細(xì)胞介素18的釋放減少(P<0.01),表明從“痰濕”論治可改善脂質(zhì)沉積抑制細(xì)胞焦亡防治NASH,也從側(cè)面反映出“痰濕”與細(xì)胞焦亡的微觀聯(lián)系。

瘀是NASH發(fā)展中的病理狀態(tài)。NASH患者體內(nèi)血液呈高黏狀態(tài)[22]。血液高黏,表現(xiàn)出“濃”“黏”“凝”“聚”狀態(tài),血行不暢形成瘀血阻絡(luò)于肝發(fā)為NASH。細(xì)胞焦亡產(chǎn)生的白細(xì)胞介素1β釋放入血,吸引和活化吞噬細(xì)胞擴(kuò)大炎癥反應(yīng)。此外,白細(xì)胞介素1β是影響微循環(huán)的重要細(xì)胞因子,一方面可刺激腫瘤壞死因子-α的產(chǎn)生,增強(qiáng)肝臟CXC趨化因子合成,上調(diào)中性粒細(xì)胞間黏附分子-1,促進(jìn)這些細(xì)胞在肝脈管聚集影響肝臟微循環(huán),另一方面還可與腫瘤壞死因子-α共同破壞內(nèi)皮細(xì)胞骨架,損害內(nèi)皮細(xì)胞功能[23]。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從血液流變學(xué)改變、微循環(huán)障礙、內(nèi)皮細(xì)胞功能異常和炎癥反應(yīng)探索血瘀的內(nèi)涵相一致[24]。

可見,當(dāng)人體存在“痰濕”時,體內(nèi)存在脂代謝紊亂為細(xì)胞焦亡提供了條件,細(xì)胞焦亡引起的肝臟功能紊亂,氣血循環(huán)障礙形成血瘀,痰濕瘀互結(jié)于肝絡(luò)發(fā)為NASH,提示細(xì)胞焦亡過程可能是“痰濕瘀互結(jié)于肝絡(luò)”的微觀體現(xiàn)。

3 細(xì)胞焦亡參與NASH形成

關(guān)于NASH的確切發(fā)病機(jī)制仍未定論,但通常認(rèn)為NASH是以脂肪的浸潤、肝細(xì)胞損害及炎癥反應(yīng)伴或不伴纖維化為特征的慢性炎性疾病。在NASH的進(jìn)展期,免疫細(xì)胞及其下游的細(xì)胞因子、趨化因子等擴(kuò)大炎癥反應(yīng)參與NASH的形成,且整個過程存在細(xì)胞的損傷死亡[25]。

細(xì)胞死亡和炎癥反應(yīng)參與許多慢性疾病的病理進(jìn)程。研究表明,在NASH的發(fā)生發(fā)展中存在著一種區(qū)別于凋亡、壞死、自噬等形式的裂解釋放炎癥介質(zhì)模式的細(xì)胞死亡方式,即細(xì)胞焦亡[26]。各種因素導(dǎo)致NLRP3的活化是細(xì)胞焦亡初始事件。研究發(fā)現(xiàn),,NLRP3炎癥小體定位于脂肪肝小鼠肝細(xì)胞和庫普弗細(xì)胞,且隨著炎癥反應(yīng)和肝實質(zhì)損傷的加重,NLRP3和白細(xì)胞介素1β的表達(dá)水平增高[27-28],使用NLRP3選擇性抑制劑MCC950能明顯降低Caspase-1和白細(xì)胞介素1β表達(dá),并改善肝臟炎癥程度和纖維化[5],提示細(xì)胞焦亡參與NASH的發(fā)展并占有重要地位。炎癥小體的激活進(jìn)一步剪切Pro-Caspase-1,形成具有活性的Caspase-1?；罨腃aspase-1一方面刺激細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素1β、白細(xì)胞介素18,另一方面裂解GSDMD形成GSDMD-NT,引發(fā)細(xì)胞膜破裂,釋放炎癥介質(zhì)[29]。XU等[30]發(fā)現(xiàn)NASH患者中的肝臟GSDMD-N蛋白水平顯著升高,并且與纖維化程度相關(guān),表明細(xì)胞焦亡不僅引起炎癥反應(yīng)還可加重肝纖維化。隨著炎癥介質(zhì)的釋放進(jìn)一步募集外周血單核細(xì)胞向肝臟移動,通過上調(diào)其他炎癥介質(zhì)、趨化因子擴(kuò)大組織炎癥反應(yīng),這種炎癥環(huán)境最終會導(dǎo)致肝星狀細(xì)胞的激活,從而促進(jìn)纖維化表型和肝纖維化,加速NASH的病理進(jìn)程。

4 基于“痰濕瘀”病機(jī)與細(xì)胞焦亡微觀聯(lián)系探討NASH治療

NASH發(fā)病機(jī)制主要涉及脂代謝紊亂、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、腸道菌群紊亂、膽汁酸代謝、炎癥、自噬等[31-32]。因其發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性且易合并其他代謝性疾病發(fā)作,單一機(jī)制的西醫(yī)治療效果難以改善其病理與癥狀。中藥具有多成分、多靶點的藥理作用,可與NASH的復(fù)雜發(fā)病機(jī)制兼容,可用于防治NASH和合并疾病[33]。前期發(fā)現(xiàn),NASH的中醫(yī)病機(jī)為“痰、濕、瘀”,化痰祛濕活血方能通過抑制炎癥介質(zhì)、氧化應(yīng)激因子、調(diào)節(jié)脂代謝紊亂、改善腸道菌群紊亂減少內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)膽汁酸代謝等途徑改善NASH[34,15,35]。細(xì)胞焦亡通過調(diào)控炎癥反應(yīng)、促進(jìn)纖維化作用加速NASH的病理進(jìn)程,干預(yù)細(xì)胞焦亡可作為防治NASH的途徑之一。因此,基于“痰、濕、瘀”病機(jī),探討化痰祛濕活血類中藥能否通過干預(yù)細(xì)胞焦亡防治NASH具有重要意義。

5 討論

辨證是中醫(yī)認(rèn)識疾病的基本原則,微觀辨證相對中醫(yī)傳統(tǒng)宏觀辨證是引進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù),從微觀分子細(xì)胞層面上認(rèn)識機(jī)體的結(jié)構(gòu)、功能和代謝特點[36]。從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā),細(xì)胞焦亡的發(fā)生及其產(chǎn)生各種微觀指標(biāo)的變化是“痰、濕、瘀”病機(jī)的微觀體現(xiàn),在NASH的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。研究發(fā)現(xiàn),具有化痰、祛濕、活血功效的降脂理肝湯可降低NLRP3、Caspase-1、白細(xì)胞介素1β、白細(xì)胞介素18蛋白表達(dá)水平抑制細(xì)胞焦亡防治NASH,因此,化痰祛濕活血類中藥可能會通過影響細(xì)胞焦亡治療NASH[37]。

本課題組將進(jìn)一步通過基礎(chǔ)研究驗證趙文霞教授提出的“化痰祛濕活血方”通過干預(yù)細(xì)胞焦亡途徑治療NASH,豐富中藥治療NASH的理論依據(jù),為中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪性肝炎提供新策略。