曹少穎 王照欽,2 劉慧榮,2 馬曉芃,2 李靈杰 路隅青 程 玲 吳煥淦,2

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海,200437; 2 上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海,200030; 3 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院,上海,200120)

高血壓是以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的心血管疾病,是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素和死亡的主要原因。2010年,全球成年人口約有31.1%(13.9億人)患有高血壓,全球每年因高血壓導(dǎo)致的心血管相關(guān)死亡有近940萬人[1]。同時(shí)近年來,我國高血壓患者患病率總體呈上升趨勢,據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020》顯示,成年居民高血壓患病率約為27.9%,其中≥75歲居民的患病率為59.8%[2]。2017年,死于高收縮壓的患者有265萬。若血壓控制良好,我國每年會(huì)減少約80.3萬例心血管病事件[3]。臨床上,控制高血壓的辦法主要是生活方式干預(yù)和藥物治療改變生活方式,如低鈉膳食、減重、運(yùn)動(dòng)等,是高血壓管理的基礎(chǔ),但對于血壓的降低幅度有限。藥物治療存在用藥費(fèi)用較高、藥物耐藥性、不良反應(yīng)等缺點(diǎn),使得患者服藥依從性降低[4]。因此,探索一種有效預(yù)防及治療高血壓的方法迫在眉睫。

艾灸作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分可以有效降低患者血壓,且具有操作簡便,不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[5]。最新的系統(tǒng)評價(jià)顯示[6],相較于單純藥物治療,艾灸與生活方式干預(yù)對照或艾灸聯(lián)合降壓藥物與單獨(dú)使用降壓藥物比較,艾灸組可以降低患者收縮壓和舒張壓,且顯著緩解頭痛和頭暈等高血壓相關(guān)癥狀。而在穴位的選擇上,多數(shù)研究選取了足三里穴作為主穴[7],并取得了良好療效。有研究者從多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)對艾灸足三里穴的降壓機(jī)制進(jìn)行了探索,發(fā)現(xiàn)了艾灸足三里穴降壓的部分作用機(jī)制,但迄今尚未見有文獻(xiàn)對該類研究進(jìn)行匯總。通過檢索國家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database,CCD)、PubMed等數(shù)據(jù)庫近10年(2011年1月1日至2020年12月31日)的國內(nèi)外文獻(xiàn),現(xiàn)將該領(lǐng)域文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 艾灸足三里穴治療高血壓療效顯著

臨床研究表明,艾灸足三里對于血壓有良好的調(diào)控作用,可以提高降壓藥物的療效,且能防治高血壓前期以及降低循環(huán)系統(tǒng)疾病危險(xiǎn)因素[8]。李勤[10]對老年高血壓患者溫和灸足三里穴聯(lián)合常規(guī)治療,發(fā)現(xiàn)相較于常規(guī)治療,艾灸可以明顯改善患者臨床癥狀,增加食欲,減少惡心欲嘔、大便溏泄等不適癥狀。另有諸多把足三里作為主穴之一的臨床研究,黃本銀等[11]對120例老年高血壓患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)艾灸足三里穴、涌泉穴等聯(lián)合降壓藥物相較于單純使用降壓藥物在血壓療效總有效率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但艾灸組治療后舒張壓下降更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)艾灸組緩解眩暈、頭痛、腰膝酸軟、肢體麻木等癥狀的總有效率較高,較對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鄭麗維等[12]研究發(fā)現(xiàn),相較于單純服用降壓藥物,艾灸足三里穴、豐隆穴聯(lián)合降壓藥可以有效降低原發(fā)性高血壓患者的收縮壓,并且還可以降低其血脂,改善中醫(yī)證候。以上研究表明,以足三里穴作為單穴、主穴的艾灸干預(yù)均具有良好的降壓效果,說明足三里穴是艾灸降壓的重要穴位。

2 艾灸足三里穴降壓的中醫(yī)原理

艾灸的主要成分艾草,性味苦、辛、溫,入脾、肝、腎經(jīng),可溫陽理氣、散寒除濕等,且有易燃、易得等優(yōu)點(diǎn)[13]。采用艾灸治療高血壓,可以發(fā)揮其以溫通溫補(bǔ)效應(yīng)為主的作用激活體表腧穴,調(diào)節(jié)臟腑,通調(diào)經(jīng)脈,祛痰除濕實(shí)現(xiàn)降壓作用[14]。穴位是臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的反應(yīng)點(diǎn),穴位的刺激效果優(yōu)于非穴位,且不同的穴位療效各異。艾灸的降壓作用主要基于對特定穴位的刺激上。有研究者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),高血壓治療取穴以足三里穴、太沖穴等為主[15]。足三里穴是足陽明胃經(jīng)的合穴,有補(bǔ)益脾胃,調(diào)和氣血,扶正培元,祛邪防病之功效。在降壓方面,足三里穴具有穴位特異性:一方面,足三里穴可以調(diào)和氣血,降逆平氣,實(shí)現(xiàn)降壓,《靈樞·本輸》提到“合主逆氣而泄”,且陽明經(jīng)多氣多血,故足三里穴能通調(diào)氣血,使上逆之肝陽歸于平和,避免氣血上逆致血壓升高的功效;另一方面,足三里穴可以補(bǔ)中健脾和胃,祛濕化痰,治療“無痰不作?！钡母哐獕?。

諸多臨床研究驗(yàn)證了艾灸足三里穴對于血壓具有良好的調(diào)節(jié)作用,總結(jié)歸納相關(guān)的機(jī)制研究,可以為進(jìn)一步探索艾灸的起效機(jī)制提供參考,同時(shí)為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

3 艾灸足三里穴降壓作用機(jī)制研究進(jìn)展

艾灸足三里穴降壓的作用機(jī)制呈現(xiàn)多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)等特點(diǎn),具體表現(xiàn)在調(diào)控中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng),抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能以保護(hù)血管結(jié)構(gòu)和功能,改善血液循環(huán)情況等方面。

3.1 艾灸足三里單穴降壓的作用機(jī)制

3.1.1 調(diào)控中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)興奮性 艾灸足三里穴可以刺激穴位局部感覺神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的部分腦區(qū),降低交感神經(jīng)興奮。血壓的調(diào)控與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的交感神經(jīng)密切相關(guān),交感神經(jīng)興奮性增加,會(huì)導(dǎo)致心率加快、心輸出量增多,進(jìn)而血壓升高。下丘腦室旁核(Hypothalamic Paraventricular Nucleus,PVN)可以通過支配交感神經(jīng),參與外周交感神經(jīng)活動(dòng)來調(diào)控血壓[16-17]。同時(shí),PVN中含有豐富的炎癥介質(zhì)、核因子、神經(jīng)遞質(zhì)等如阿片類物質(zhì)、腦啡肽、β-內(nèi)啡肽等,共同參與心血管功能的調(diào)節(jié)[18]。辣椒素1型瞬時(shí)受體電位(Transient Receptor Potential Vanilloid Type-1,TRPV1)是瞬時(shí)受體電位香草酸亞家族(Transient Receptor Potential Vanilloid Subfamily,TRPV)的一種,大量存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和血管周圍神經(jīng)細(xì)胞等,受外周感覺神經(jīng)元的化學(xué)、機(jī)械、熱刺激而廣泛表達(dá)[19-20]。實(shí)驗(yàn)證明,TRPV1在調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮性心血管反射過程中發(fā)揮重要作用[21]。艾灸足三里穴可以作用于相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)或受體來調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,進(jìn)而降低血壓。程玲等[22]探究艾灸對胃擴(kuò)張致血壓升高大鼠的降壓作用時(shí)發(fā)現(xiàn),艾灸足三里穴可以明顯抑制大鼠的升壓反應(yīng),而艾灸懸鐘穴則無效,同時(shí)當(dāng)阻斷局部的TRPV1或PVN阿片類受體時(shí),艾灸的降壓作用消失。因此,激活外周感覺神經(jīng)TRPV1和中樞神經(jīng)PVN阿片受體興奮可能是艾灸足三里穴降壓作用的重要機(jī)制之一,也為艾灸足三里中高血壓的穴位特異性作用提供了證據(jù)。

3.1.2 抑制免疫炎癥反應(yīng) 艾灸足三里穴可以降低炎癥反應(yīng),提高抗炎能力,保護(hù)血管內(nèi)皮功能。免疫失衡導(dǎo)致的血管炎癥反應(yīng)增加會(huì)造成血管結(jié)構(gòu)損傷,影響血管功能,造成血管重構(gòu)進(jìn)而影響血壓。免疫系統(tǒng)中的T細(xì)胞和多種T細(xì)胞源性細(xì)胞因子會(huì)釋放白細(xì)胞介素6(Interleukin 16,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)等炎癥介質(zhì),增加血管平滑肌阻力,導(dǎo)致血管功能障礙和損傷[23]。β干擾素(Interferon-β,IFN-β)不僅可以調(diào)節(jié)免疫功能,還可以有效抑制血管平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖,抑制血管損傷[24]。金圣博[25]溫針灸自發(fā)性高血壓大鼠足三里穴發(fā)現(xiàn)可以顯著降低血清IL-6、TNF-α水平,提高IFN-β、IgA、IgG水平,提示這一過程可能與調(diào)控TLR4/MyD88/核因子κB信號通路有關(guān)。

3.1.3 改善血管內(nèi)皮功能 艾灸足三里穴可以保護(hù)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu),改善血管內(nèi)皮功能。高血壓的發(fā)生發(fā)展與血管收縮功能直接相關(guān),正常情況下,血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的舒張和收縮血管因子保持平衡狀態(tài),而在高血壓狀態(tài),隨著全身小動(dòng)脈痙攣的持續(xù),血管通透性會(huì)改變,血管僵硬度增加,血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的舒張血管因子一氧化氮(Nitrogen Monoxide,NO)和收縮血管因子內(nèi)皮素(Endothelin,ET)、血管緊張素Ⅱ(AngiotensinⅡ,AngⅡ)失去平衡,導(dǎo)致血管過度收縮,血壓升高。血管內(nèi)皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)是一組參與血管生成的細(xì)胞因子,能提高血管通透性、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖,病理狀態(tài)下影響血管收縮功能。JAK/STAT信號通路參與血管炎癥、免疫、氧化應(yīng)激、血管重塑等多種病變過程,會(huì)影響血管內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)進(jìn)而影響血管內(nèi)皮功能[26]。金圣博[25]溫針灸自發(fā)性高血壓大鼠足三里穴可以改善腹主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷程度,降低血管收縮因子AngⅡ、ET-1、VEFG的含量,調(diào)節(jié)血管平滑肌收縮。趙微微[27]溫針灸自發(fā)性高血壓大鼠足三里穴發(fā)現(xiàn)可以激活JAK/STAT信號通路,由此而改善血管內(nèi)皮功能。

3.2 艾灸足三里穴與他穴配伍降壓的作用機(jī)制

3.2.1 抗氧化應(yīng)激反應(yīng) 艾灸足三里穴與他穴配伍可以通過提高抗氧化應(yīng)激能力,降低氧化應(yīng)激水平,保護(hù)血管內(nèi)皮。氧化應(yīng)激與高血壓發(fā)生發(fā)展直接相關(guān),會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng),損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能,降低舒血管因子NO的利用度,使血壓持續(xù)增高[28],也會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化等心血管系統(tǒng)疾病[29]。超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase,SOD)是最為重要的抗氧化酶之一,可以通過清除氧自由基防止氧化損傷靶器官,SOD的含量能反映抗氧化應(yīng)激的劇烈程度。丙二醛(Malondialdehyde,MDA)是過氧化過程中的分解產(chǎn)物之一,常用來衡量脂質(zhì)過氧化程度。NO在維持血管穩(wěn)態(tài)中起核心作用,在氧化還原過程中,可以預(yù)防過多的氧自由基損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[30]。張宏如[31]、管媛媛[30]等研究選取足三里穴和曲池穴,發(fā)現(xiàn)對自發(fā)性高血壓大鼠麥粒灸可以增加SOD活性和NO水平,降低MDA水平,且可見HE染色下麥粒灸組大鼠相對完整的血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu),同時(shí)麥粒灸可以提高心肌組織哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白的表達(dá),增強(qiáng)抗氧化應(yīng)激能力,保護(hù)血管內(nèi)皮[30]。

3.2.2 抑制免疫炎癥反應(yīng) 艾灸足三里穴與他穴配伍降壓的作用機(jī)制之一可能是通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng),降低炎癥介質(zhì)含量,提高抗炎因子的含量,實(shí)現(xiàn)免疫系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)。免疫系統(tǒng)中的炎癥介質(zhì)如IL-6等會(huì)損害血管,而抗炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素10(Interleukin 10,IL-10)是調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Regulatory T Cells,Tregs)的關(guān)鍵產(chǎn)物,具有抗炎和降壓的作用[32]。張宏如[31]研究發(fā)現(xiàn)對自發(fā)性高血壓大鼠麥粒灸足三里穴、曲池穴可以降低自發(fā)性高血壓大鼠促炎性因子IL-6,細(xì)胞間黏附因子1(Intercellular Cell Adhesion Molecule-1,ICAM-1)和血清高敏C反應(yīng)蛋白(High Sensitivity C Reactive Protein,hs-CRP)含量降低,抗炎癥介質(zhì)IL-10的含量升高。

3.2.3 改善血管內(nèi)皮功能 艾灸足三里穴與他穴配伍可能通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性,改善血管內(nèi)皮功能。Rho/ROCK信號通路可以增加血管壁平滑肌緊張程度,提高血管阻力。張宏如[31]發(fā)現(xiàn)麥粒灸足三里穴、曲池穴可以抑制Rho/ROCK信號通路,降低VEGF、血管內(nèi)皮生長因子受體2(Vascular Endothelial Growth Factor Receptor 2,VEGFR2)的高表達(dá),保護(hù)血管內(nèi)皮功能。

3.2.4 改善血液循環(huán)情況 艾灸足三里穴與他穴配伍可以調(diào)節(jié)血脂,改善血液流動(dòng)速度和血液循環(huán)。血液黏稠度增加,血液流動(dòng)性差,外周血液循環(huán)受阻會(huì)造成血壓升高,同時(shí),高血壓引起的血管壁機(jī)械性損傷也會(huì)導(dǎo)致血小板等聚集,增加血液黏稠度,造成惡性循環(huán)[33-34]。艾灸足三里穴可以通過改善血液循環(huán)情況實(shí)現(xiàn)降壓。張宏如[31]研究發(fā)現(xiàn)對自發(fā)性高血壓大鼠麥粒灸足三里穴、曲池穴可以降低自發(fā)性高血壓大鼠總膽固醇)、三酰甘油(Triglyceride,TG)、低密度脂蛋白(Low-Density Lipoprotein,LDL)、其他相關(guān)載脂蛋白氧化型(Oxidized Low Density Lipoprotein,Ox-LDL)水平,增加高密度脂蛋白(High Density Lipoprotein,HDL)。和蕊等[35]研究發(fā)現(xiàn),艾灸足三里穴和內(nèi)關(guān)穴可以降低高血壓患者頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈的脈搏波速度,改善動(dòng)脈彈性。該課題組另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),艾灸可以降低高血壓患者的中心動(dòng)脈壓,從而反應(yīng)出艾灸對于主要?jiǎng)用}血流動(dòng)力學(xué)的改善[36]。

4 小結(jié)

高血壓屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”[37]?！端貑枴の迮K生成論篇》的“下厥上冒,過在足太陰、陽明”指出眩暈與太陰經(jīng)和陽明經(jīng)有關(guān);《丹溪心法》曰:“無痰不作眩?！闭J(rèn)為眩暈與痰飲相關(guān)。當(dāng)今,因飽食肥甘、勞倦失度等現(xiàn)代常見的生活習(xí)慣,痰濁內(nèi)生,脾失健運(yùn),壅滯氣血,高血壓隨之產(chǎn)生[37-39]。孫思邈有言“一切病皆灸足三里”,艾灸足三里穴可以調(diào)和氣血,降逆平氣,健脾和胃,祛濕化痰。同時(shí),現(xiàn)代臨床研究也已證實(shí)艾灸足三里穴可以有效降低血壓,表明艾灸足三里穴在治療高血壓方面具有豐富的理論和臨床基礎(chǔ)。

近年來,研究表明艾灸可以通過熱輻射反應(yīng)的溫?zé)嵝?yīng)以及光輻射反應(yīng)的光電、光生化效應(yīng)來發(fā)揮療效[13,40]。比如溫和灸足三里穴時(shí),皮膚溫度能夠達(dá)到44～45.5 ℃,可激活穴位局部的溫度感受離子通道TRPV[41],同時(shí)艾灸所產(chǎn)生的近紅外線、遠(yuǎn)紅外線可以滲透到腧穴內(nèi)部的皮下組織、血管、淋巴管、神經(jīng)等,引起分子及原子運(yùn)動(dòng)加強(qiáng),促進(jìn)人體產(chǎn)生大量ATP為免疫功能提供能量,激發(fā)大分子氫鍵而產(chǎn)生能量從而發(fā)揮作用[42-43],這些可能是艾灸足三里穴調(diào)節(jié)血壓作用的起始環(huán)節(jié)。因此,在艾灸足三里穴后,局部穴區(qū)的相關(guān)感受器如接受溫?zé)岽碳ば盘柕腡RPV通道啟動(dòng),通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)而發(fā)揮作用。本文總結(jié)近年來作用機(jī)制研究發(fā)現(xiàn),艾灸足三里穴可以通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及受體(如外周神經(jīng)系統(tǒng)的TRPV1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)PVN的阿片類受體)、激素(如收縮血管的AngⅡ、PRA、醛固酮等)、細(xì)胞因子(如炎癥介質(zhì)IL-6,抗炎因子IL-10、TRPV1、IFN-β)等的生成、分泌和激活,從而可以改善血管重構(gòu)、降低血管阻力、調(diào)節(jié)血管收縮,改善血液循環(huán),實(shí)現(xiàn)降壓效果[44-46]。這一調(diào)節(jié)血壓的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)涉及全身多系統(tǒng)、多靶點(diǎn),正與艾灸疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽的整體作用切合,揭示了艾灸降壓的部分作用機(jī)制。

5 討論

該領(lǐng)域的研究仍存在一些不足,1)在艾灸治療高血壓的機(jī)制研究中,多以足三里穴與其他穴位配伍,弱化了足三里穴單穴的降壓機(jī)制研究。2)高血壓的發(fā)病機(jī)制存在多層面間的關(guān)聯(lián),神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)共享信息分子(如神經(jīng)肽、激素、細(xì)胞因子等),這些信息分子既作用于單一系統(tǒng),也在多系統(tǒng)交流中起到重要作用。已有關(guān)于針刺治療高血壓的研究發(fā)現(xiàn),針刺在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的諸多部分(如局部的傳入通路、傳出神經(jīng)以及腦和脊髓)均有作用[47],而艾灸治療高血壓的研究仍未挖掘到如此深入的層面,同時(shí)也缺乏整體和全面性,難以體現(xiàn)對于高血壓的網(wǎng)絡(luò)狀的全面調(diào)節(jié)作用,有待進(jìn)一步發(fā)掘。

綜上所述,期望未來能有更完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),探索艾灸治療高血壓更深層次的領(lǐng)域。

利益沖突聲明:無。