李抒凝 俞沛文 陳 晶

(1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,哈爾濱,150040; 2 嘉興市第二醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科,嘉興,314001)

縱觀中醫(yī)古籍對(duì)于胸痹的記載,自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來(lái),其內(nèi)涵不斷深入,病機(jī)也不斷豐富,張機(jī)創(chuàng)立胸痹心痛病名,并將胸痹與心痛合而論之,但自葛洪以后的醫(yī)家又將胸痹與心痛分列,而后數(shù)百年的醫(yī)家們都將胸痹心痛分開(kāi)論述。到了現(xiàn)代,胸痹心痛被定義為冠心病等心系疾病已成為當(dāng)代共識(shí)[1],《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)出版的書(shū)籍及指南亦將冠心病歸于胸痹心痛范疇[2]。但胸痹的內(nèi)涵絕不僅僅止于心系疾病,故以時(shí)間為維度梳理胸痹的認(rèn)知與發(fā)展過(guò)程,總結(jié)胸痹的因機(jī)變化歷程,以期為臨床治療胸膺部疾病提供更為廣泛的治療思路。

1 “胸痹”溯源

1.1 秦漢時(shí)期

1.1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中國(guó)古代醫(yī)學(xué)的奠基之作,以“氣論”為理論基礎(chǔ),受秦漢時(shí)期陰陽(yáng)五行思想影響頗深,胸痹的首次記載亦出自其中?！鹅`樞·本藏》載曰:“肺小則少飲,不病喘喝;肺大則多飲,善病胸痹喉痹逆氣?！盵3]“肺小”和“肺大”在《靈樞》中還有2處論述,《靈樞·骨度》云:“缺盆以下至骬,長(zhǎng)九寸,過(guò)則肺大,不滿則肺小?！薄鹅`樞·本藏》曰:“白色小理者肺小,粗理者肺大?！盵3]前者是從胸骨骨性特征長(zhǎng)度來(lái)測(cè)“肺小”和“肺大”,后者是從腠理疏密以論之,“肺小”和“肺大”包涵肺的形態(tài)結(jié)構(gòu)與生理狀態(tài)兩層意義[4]?！鹅`樞·本藏》提出“肺小”為“善”、為“吉”,表明肺的生理與形態(tài)正常,而“肺大”則反之?！胺涡　笔欠沃魍ㄕ{(diào)水道功能正常則無(wú)水飲之患,而“不病喘喝”“肺大”則易受外邪侵襲,肺主行水功能失職,水飲壅聚于肺,致肺主氣司呼吸功能異常,則“病胸痹喉痹逆氣”。《說(shuō)文解字》言“痹,濕病也”,而肺居胸中,故胸痹是指與濕邪有關(guān)的肺部水飲疾患。有不少學(xué)者認(rèn)為“胸痹”包含肺痹與心痹[5],但《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)于胸痹?xún)H有此一處記載,且未給出明確定義,故難以下此定論。但不可置否的是胸痹應(yīng)與肺和心相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中常有心病見(jiàn)肺癥,如《素問(wèn)·痹論篇》中“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”,蓋因心肺同居胸中,位置相近,共理上焦[6]。并且原文中與胸痹并列的喉痹亦是心咳之狀,也與心相關(guān)。故盡管《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于胸痹的直接記載不多,但通過(guò)前后文可推斷胸痹應(yīng)是心肺同病。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于痹的成因分為外感與內(nèi)傷2個(gè)部分,《素問(wèn)·痹論篇》云“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”[7],強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕等外邪痹阻于臟腑經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致“痹”的發(fā)生。其亦提出“飲食自倍,腸胃乃傷”,飲食失宜是導(dǎo)致“痹”的內(nèi)傷病因,但其更強(qiáng)調(diào)起居飲食失宜后,風(fēng)寒濕等邪氣中其俞,以致邪痹于臟腑。《靈樞·壽夭剛?cè)岬诹吩?“病在陰者命曰痹?！盵3]“痹”的本質(zhì)在于陰?！氨浴敝蛔炙荼厩笤?是為濕也,亦為閉也,故胸痹是外淫痹阻胸部臟腑經(jīng)絡(luò)所致的陰病。盡管《黃帝內(nèi)經(jīng)》于胸痹因機(jī)的論述包含了外感和內(nèi)傷兩方面,但基于秦漢時(shí)期較為落后的生產(chǎn)力以及受到“天人合一”自然觀的影響,其更為重視外界環(huán)境氣候?qū)θ松眢w健康的影響,故對(duì)于外感六淫病因論述較多[8]。

1.1.2 《金匱要略》 《金匱要略》是漢代醫(yī)圣張機(jī)所著,是集理、法、方、藥為一體的醫(yī)學(xué)巨著,可謂中醫(yī)萬(wàn)世醫(yī)門(mén)之鼻祖,對(duì)中醫(yī)理論的發(fā)展有深遠(yuǎn)影響。張機(jī)基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等,結(jié)合臨床實(shí)踐,對(duì)胸痹的病位、癥狀、因機(jī)及辨治進(jìn)行了詳細(xì)論述,在《金匱要略》中設(shè)立專(zhuān)篇并正式提出胸痹的病名,彌補(bǔ)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于胸痹記載的缺失?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云:“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹、心痛者以其陰弦故也。”[9]《金匱要略》將胸痹與心痛一同論述,是后世將“胸痹心痛”作為心系疼痛疾病命名的學(xué)術(shù)淵源,心痛既是病名,又是癥狀。胸痹證治中,瓜蔞薤白白酒湯條文“胸痹不得臥,心痛徹背者,瓜蔞薤白白酒湯主之”,心痛就是作為胸痹的一種癥狀出現(xiàn)的,而赤石脂丸和九痛丸所治療的心痛則是作為獨(dú)立的疾病。據(jù)胸痹“喘息咳唾,胸背痛,短氣”“胸滿,脅下逆搶心”“胸中氣塞,短氣”“胸痹不得臥,心痛徹背”“心中痞”等癥狀的描述,胸痹的病變范圍包括了肺、心與部分脾胃癥狀。張機(jī)繼承了胸痹之病名,所述疾病的癥狀和范圍與《黃帝內(nèi)經(jīng)》相較更為明確和廣泛。

同時(shí),張機(jī)提出的“陽(yáng)微陰弦”既是胸痹之脈象,又是對(duì)胸痹病機(jī)的高度概括?！瓣?yáng)”一為寸脈,又指上焦,“陰”一為尺脈,又指下焦,陽(yáng)微陰弦在脈象上是寸脈微而尺脈弦,在病機(jī)上是上焦陽(yáng)氣不足,胸陽(yáng)不振,下焦陰寒邪盛,水飲痰濁之邪趁虛上乘壅塞胸中,痹阻胸陽(yáng),導(dǎo)致胸膺部不通則痛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所論胸痹之病機(jī)多以外淫或飲邪作為切入點(diǎn),而張機(jī)提出“陽(yáng)虛知在上焦”“責(zé)其極虛也”,揭示了疾病本虛標(biāo)實(shí)之本質(zhì)。其本虛既是陽(yáng)氣虛衰,又是上焦臟腑之虛衰,其標(biāo)實(shí)為陰寒、痰飲等亢盛邪氣,趁虛上乘,陰乘陽(yáng)位導(dǎo)致胸痹發(fā)病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所述胸痹是外淫、飲邪所致的陰病,張機(jī)提出的“陽(yáng)微陰弦”的病機(jī)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上有所發(fā)揮,但又未完全脫離《黃帝內(nèi)經(jīng)》范疇。

1.2 魏晉南北朝時(shí)期 魏晉南北朝時(shí)期政權(quán)更迭快速,雖戰(zhàn)火紛爭(zhēng)不斷,但思想相對(duì)自由且多元,出現(xiàn)了較多的醫(yī)學(xué)典籍[10]。記載胸痹的書(shū)籍以《肘后備急方》和《針灸甲乙經(jīng)》為主,其他如《范汪方》等醫(yī)書(shū)對(duì)于胸痹的論述與《金匱要略》或《肘后備急方》無(wú)甚不同?！夺樉募滓医?jīng)》對(duì)于胸痹記載不多,描述了胸痹心痛的癥狀并提出主治穴位,如“胸痹心痛,肩肉麻木,天井主之”[11]。葛洪在《肘后備急方》中將胸痹與心痛分開(kāi)論述,分別設(shè)立“治卒心痛方”和“治卒患胸痹痛方”。其所論心痛內(nèi)涵廣泛,包含了真心痛,胃脘痛以及其他臟腑所致心胸部的疼痛[12]。葛洪對(duì)于胸痹癥狀描述詳盡,“胸痹之病,令人心中堅(jiān)痞忽痛,肌中苦痹。絞急如刺,不得俯仰,其胸前皮皆痛,不得手犯,胸滿短氣,咳嗽引痛,煩悶自汗出,或徹引背膂……”[13],明確論述了胸痹的疼痛特點(diǎn)、病位、兼癥,并提出胸痹病情嚴(yán)重,若“不即治之,數(shù)日害人”。從其描述來(lái)看,其癥狀與現(xiàn)代冠心病心絞痛發(fā)作時(shí)胸背絞痛、氣短胸悶及血壓降低的情況較為相似,并且疾病嚴(yán)重程度也大于一般的心肺疾病。書(shū)中還描述了“胸前皮皆痛”是胸部皮膚疼痛,“咳嗽引痛”是由咳嗽引起的胸部疼痛,并不屬于心肺病變,可見(jiàn)此書(shū)所論胸痹還包考慮胸壁皮膚或肺壁的病變。葛洪對(duì)于胸痹證候的論述部分繼承了張機(jī),又增加了新的內(nèi)容,對(duì)于胸痹的證候?qū)W有所發(fā)展。

此時(shí)期并沒(méi)有直接論述胸痹病機(jī)的條文或醫(yī)籍?！夺樉募滓医?jīng)》僅言胸中瘀血停滯會(huì)導(dǎo)致胸膈疼痛,“胸中瘀血,胸脅榰滿,膈痛”[11],并未明確指出瘀血是胸痹的病因。葛洪只對(duì)于胸痹的癥狀做出了描述而未言病機(jī),但從其方藥治法可以窺其一二,《肘后備急方》治療胸痹時(shí)多用辛溫宣通之藥,可見(jiàn)其仍立足于機(jī)“陽(yáng)微陰弦”之病機(jī)[14]。魏晉南北朝時(shí)期社會(huì)動(dòng)蕩,其臨床醫(yī)學(xué)有所發(fā)展,在秦漢醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上豐富了胸痹的癥狀并且創(chuàng)設(shè)了多個(gè)方劑和多種治療方法,但有關(guān)胸痹病機(jī)的闡述較少,病機(jī)理論在此時(shí)代并未得到較大發(fā)展。

1.3 隋唐時(shí)期 隋唐時(shí)期社會(huì)繁榮穩(wěn)定,國(guó)家從法令和制度上也推動(dòng)醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展,在此時(shí)期獲得了很多醫(yī)學(xué)成就,主要記載胸痹的書(shū)籍有《諸病源候論》《千金藥方》和《外臺(tái)秘要》等,其中胸痹證候及病因病機(jī)的發(fā)展以《諸病源候論》為主要體現(xiàn)。繼葛洪之后,醫(yī)家大都將胸痹和心痛分開(kāi)論述,將心痛又分為胃心痛、久心痛等多種心痛。巢元方在《肘后備急方》基礎(chǔ)上增加了“胸中愊愊如滿,噎塞不利,習(xí)習(xí)如癢,喉里澀,唾燥”等胸痹的癥狀[15],與現(xiàn)代冠心病發(fā)病時(shí)胸部壓榨悶痛,咽喉部熱辣干澀等臨床表現(xiàn)類(lèi)似。但“胸中愊愊如滿,噎塞不利”“喉里澀”等癥狀亦可考慮食管及咽喉部的病變。孫思邈和王燾對(duì)于胸痹證候的論述則大多承襲前人,少有創(chuàng)新。

巢元方對(duì)于胸痹病因病機(jī)的闡述較為完善,填補(bǔ)了魏晉南北朝時(shí)期胸痹病機(jī)理論的空白?！吨T病源候論》受《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《金匱要略》影響頗深,認(rèn)為寒邪和飲邪是胸痹的病因,與《金匱要略》比較,巢氏更加強(qiáng)調(diào)寒邪為患,“寒氣客于五臟六腑,因虛而發(fā),上沖胸間,則胸痹”[15]。但同時(shí),受到當(dāng)時(shí)“內(nèi)虛發(fā)病”學(xué)說(shuō)的影響,認(rèn)為內(nèi)虛亦是導(dǎo)致胸痹發(fā)生的重要因素,外邪必須通過(guò)內(nèi)因才能影響機(jī)體,先有胸陽(yáng)虛衰,正氣虧虛,寒邪方有機(jī)可乘。巢元方雖將胸痹心痛分別立候,但對(duì)于二者病機(jī)的論述并未有較大不同,外寒與內(nèi)虛皆為主要原因[16]。巢元方更提出“支別絡(luò)脈為風(fēng)邪所乘而痛”,認(rèn)為心臟疼痛癥狀是風(fēng)冷之邪乘襲支別絡(luò)脈所致。古人對(duì)于絡(luò)脈的理解源于對(duì)血脈的認(rèn)知,心之支別絡(luò)脈是別出于心之正經(jīng)但內(nèi)散于心臟的細(xì)小血脈,巢元方對(duì)于本病病在支別絡(luò)脈的推論與現(xiàn)代冠心病病在冠狀動(dòng)脈有異曲同工之處?？傮w而言巢元方在承襲前人之說(shuō)的基礎(chǔ)上加入新的理解,對(duì)胸痹的內(nèi)涵有了更深刻而豐富的探討,使胸痹及相關(guān)心系病癥的病機(jī)體系上升到新的高度。

1.4 宋金元時(shí)期 宋金元時(shí)期,醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)環(huán)境較為寬松和自由,各朝代亦重視中醫(yī)發(fā)展,是中醫(yī)發(fā)展史上流派紛呈,百花齊放的時(shí)期[17]。這一時(shí)期的醫(yī)家們承前啟后,對(duì)于先賢遺存醫(yī)書(shū)中胸痹的證候都完好保留并加以整理,在繼承先人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn),突破常規(guī),提出新的主張與觀點(diǎn)。這個(gè)時(shí)期對(duì)于胸痹記載較為豐富,其中以《太平圣惠方》和《圣濟(jì)總錄》最為全面且詳細(xì),并單獨(dú)設(shè)門(mén)等進(jìn)行系統(tǒng)性論述?！短绞セ莘健犯鶕?jù)文獻(xiàn)中記載的胸痹癥狀將其分為單純胸痹、胸痹短氣、胸痹心背痛等。《圣濟(jì)總錄》專(zhuān)設(shè)胸痹門(mén),并提出胸痛亦屬于胸痹范疇,胸痹的范圍包括前胸、背部、心、肺、食管、脾胃、胸膈及胸部肌肉皮膚等,與之前比較更加廣泛。朱震亨將胸痹歸于心腹痛進(jìn)行論述,其認(rèn)為心痛多與胃部疾病相關(guān)。究其原因?yàn)槲鸽湮挥谛闹?與心胸位置相近,且二者的生理和病理也相互影響。而朱震亨所述也使得后世醫(yī)家在胸痹的病變范圍上有所爭(zhēng)論。

宋金元時(shí)期的醫(yī)家亦保留了前人所述寒與虛的病因病機(jī),并且結(jié)合己身臨床實(shí)際與思考提出新的主張與觀點(diǎn)?！短绞セ莘健泛汀妒?jì)總錄》雖都提出寒是胸痹的重要致病因素,但是在兩書(shū)條文中多次提到是寒氣積氣在胸,郁結(jié)胸中,上攻心胸才導(dǎo)致胸痹,強(qiáng)調(diào)了氣機(jī)與胸痹發(fā)病的關(guān)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾提出水飲致痹,但漢唐醫(yī)家在論述胸痹病機(jī)時(shí)都未談及水飲,至此時(shí)期才重新被提及?！兜は昼R》“痰水停飲留結(jié)不散名胸痹”[18],朱震亨提出胸痹是由痰濁水飲停聚胸中所致。飲食不節(jié)亦是胸痹的重要病因,《儒門(mén)事親》曰:“夫膏粱之人酒食所傷,胸悶痞膈,醋心?！盵19]《濟(jì)生方》云:“……飲啖生冷果實(shí)之類(lèi)……逐成胸痹心痛?！盵20]《醫(yī)說(shuō)》則首次明確提出瘀血是胸痹的病因,“古有患胸痹者,心中急痛如錐刺……為胸府有惡血故也?！盵21]《仁齋直指方》更是直接總結(jié)胸痹是“由風(fēng)冷邪氣所干,氣、血、痰、水所犯”[22]。宋金元時(shí)期在承襲前人寒與虛病機(jī)的基礎(chǔ)上還補(bǔ)充了氣機(jī)不利、水飲、飲食不當(dāng)、瘀血等因素,并開(kāi)始重視實(shí)證因素對(duì)疾病的影響,諸多著作都提出了新的觀點(diǎn),胸痹因機(jī)逐漸完善豐滿[23]。

1.5 明清時(shí)期 明清時(shí)期中醫(yī)繼續(xù)穩(wěn)步發(fā)展,取得了輝煌燦爛的醫(yī)學(xué)成就,這個(gè)時(shí)期名醫(yī)輩出,辨證論治原則得到不斷完善,經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)學(xué)的積累,形成了完整的中醫(yī)理論體系[24]。胸痹的癥狀與內(nèi)涵常被明清醫(yī)家所爭(zhēng)論,秦景明等受到朱震亨影響,將胸痹歸于脾胃病范圍,提出“胸痹即胃痹”。但亦有醫(yī)家在其著作中論述了胸痹及相關(guān)疾病的區(qū)別與聯(lián)系。李梴在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中對(duì)胸痹和胸痞進(jìn)行了區(qū)分,“心下滿而不痛為痞,心下滿而痛為胸痹”[25]?！夺t(yī)宗必讀》提出“胸痛”在“心之上”,而“胃脘”在“心之下”,心痛則在“歧骨陷處”[26]。清代部分醫(yī)家將胸痹當(dāng)作一種癥狀,將其與諸多疾病如咳嗽、眩暈、腫脹、痙厥等聯(lián)系起來(lái),將胸痹范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。

在病因方面,明清醫(yī)家對(duì)寒客、痰飲、飲食、瘀血等陳說(shuō)甚多,但胸痹病機(jī)理論卻在前人基礎(chǔ)上有新的發(fā)展。明代部分醫(yī)家明確提出胸痹心痛是由痰瘀共同致患的致病新學(xué)說(shuō),如《癥因脈治》“胸痹之因……痰凝血滯”[27]。王肯堂等基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“腎病者,虛則胸中痛”,指出腎虛為胸痹的病因,這一闡發(fā)奠定后世補(bǔ)腎治療胸痹的基礎(chǔ),也為胸痹虛實(shí)辨證提供重要依據(jù)。清代醫(yī)家補(bǔ)充完善了風(fēng)、寒、濕、熱和瘀血等引發(fā)胸痹的因素,也進(jìn)一步重視痰飲和痰瘀互結(jié)在疾病中的作用,但更為重要的是提出了胸中清陽(yáng)阻遏導(dǎo)致胸痹的創(chuàng)新理論。葉桂在《臨證指南醫(yī)案》中指出胸痹的關(guān)鍵病機(jī)為“但因胸中陽(yáng)虛不運(yùn),久而成痹”[28],《醫(yī)宗釋疑》“胸者……心肺所居之地,清陽(yáng)升降之路也,稍有阻礙,胸痛生焉”,胸中清陽(yáng)被阻,升降失常,則致胸痹。同時(shí),王清任提出瘀血致病這一觀點(diǎn)對(duì)后世影響甚深,其所創(chuàng)的多首逐瘀湯為治療胸痹開(kāi)辟?gòu)V闊前景,使今輩受益無(wú)窮。明清時(shí)期中醫(yī)從理論到實(shí)踐都有巨大發(fā)展,不僅拓展了胸痹的范圍,也完善豐富了胸痹的因機(jī)理論,無(wú)論是痰瘀致患,腎虛致痹,亦或胸中清陽(yáng)阻遏導(dǎo)致胸痹的闡發(fā),皆使得胸痹病因病機(jī)趨于體系化。

2 小結(jié)

胸痹始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,張機(jī)確立了其病名和擴(kuò)展其證候,并提出陽(yáng)微陰弦的重要病機(jī)。隨后歷朝歷代都對(duì)其有所發(fā)展,明清時(shí)期,其內(nèi)涵和病機(jī)發(fā)展達(dá)到頂峰。古代胸痹病變范圍涵蓋了心、肺、前胸、背部、食管、脾胃、胸膈及胸部肌肉皮膚等病變,可見(jiàn)部分疾病應(yīng)屬體表皮膚或肌層病變,而非臟腑之病,現(xiàn)代中醫(yī)的胸痹則多指冠心病等心系疾病。古籍記載了外邪、痰水、瘀血、氣機(jī)、腎虛、胸中清陽(yáng)阻遏等多種病因病機(jī),現(xiàn)代中醫(yī)胸痹的因機(jī)則多論臟腑虛弱,瘀血水飲[29-30]。各時(shí)代醫(yī)家對(duì)于胸痹因機(jī)的認(rèn)知具有鮮明的時(shí)代特色,為現(xiàn)今醫(yī)者研究治療胸痹及其類(lèi)病留下寶貴的經(jīng)驗(yàn)與財(cái)富。本文通過(guò)梳理古代文獻(xiàn),對(duì)不同歷史時(shí)期胸痹的定義及病機(jī)進(jìn)行研究,大大豐富了胸痹的癥狀表現(xiàn)和病變范圍,其因機(jī)理論可應(yīng)用于臨床治療多種原因?qū)е碌男夭刻弁?也為現(xiàn)代其他胸膺部疾病擴(kuò)展了治療思路?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究手段豐富,亦可結(jié)合古代文獻(xiàn),以無(wú)悖于古而有利于今為準(zhǔn)則,為胸痹的治療找尋新的方向。