符詩， 王永和， 陳奕奕

（?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院，海南?？?571101）

糖尿病分多種類型，不同類型的糖尿病，發(fā)病原因也不同。在糖尿病的發(fā)病中，2 型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM）常見于成年人，為糖尿病的主要發(fā)病類型。近年來，隨著T2DM發(fā)病率的升高，T2DM 有日益年輕化的趨勢。T2DM 是一個(gè)病理機(jī)制復(fù)雜的疾病，其中高血糖的病因亦是一個(gè)復(fù)雜的多因素過程。T2DM的臨床表現(xiàn)與代謝紊亂有關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為早期的代謝功能紊亂與脾胃功能失調(diào)、中焦?jié)駸嵋约皻庥艋療岬让芮邢嚓P(guān)[1-3]。下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變（lower extremity atherosclerotic disease，LEAD）通常是指下肢動(dòng)脈狹窄以及硬變引發(fā)的疾病，為T2DM常見的慢性大血管并發(fā)癥。在中醫(yī)學(xué)中，其屬于“脈痹”的范疇[4-5]。動(dòng)脈壁內(nèi)-中膜厚度（IMT）是可以客觀反映動(dòng)脈硬化程度的指標(biāo)。踝肱動(dòng)脈血壓比值（ankle brachial index，ABI）是一種可以客觀評(píng)價(jià)肢體缺血嚴(yán)重程度的檢查方法。 血管經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous oxymetry，TcPO2）可以反映皮膚組織的實(shí)際氧供應(yīng)量，且其與T2DM的微血管病變有關(guān)；而激光多普勒（laser Doppler，LDP）可以監(jiān)測患者的組織微循環(huán)情況。因此，患肢的血流灌注和足部微循環(huán)狀況可以采用TcPO2和LDP 進(jìn)行監(jiān)測[6]。鑒于此，本研究將探討T2DM 患者不同中醫(yī)證型與LEAD及足部微血管改變的相關(guān)性，旨在為中醫(yī)臨床診治T2DM提供指導(dǎo)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組回顧性分析2021年3月至2022年6月在?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院收治的2型糖尿病（T2DM）患者，共183 例。按照中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[7]，將其分為陰虛熱盛型61 例、氣陰兩虛型68 例和陰陽兩虛型54例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[8]中的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1. 2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲，性別不限；③無認(rèn)知功能障礙，依從性好，能配合相關(guān)指標(biāo)檢測，且臨床資料收集完整的患者。

1. 2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有其他重大疾病的患者；②精神病患者；③糖尿病酮癥酸中毒患者；④依從性差，不愿意配合相關(guān)指標(biāo)檢測，或臨床資料收集不完整的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集及中醫(yī)辨證分型 一般資料包括T2DM 患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等；中醫(yī)辨證分型參照《消渴?。ㄌ悄虿。┲嗅t(yī)分期辨證療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]，分陰虛熱盛型、氣陰兩虛型以及陰陽兩虛型。

1.3.2 血糖指標(biāo)檢測 采用全自動(dòng)生化分析儀檢測T2DM 患者的糖化血紅蛋白（HbAlc）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）。

1.3.3 下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變程度測評(píng) ①IMT：采用彩色多普勒超聲對(duì)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈進(jìn)行觀察，對(duì)IMT 及斑塊大小進(jìn)行測量。連續(xù)測量3 次動(dòng)脈分支以外1.5 cm 處的IMT，并求平均值。②斑塊厚度：采用Course法對(duì)各斑塊最大厚度進(jìn)行測量，并求平均值。③ABI：正常值：1.0～1.4；輕度缺血：0.7～0.9；中度缺血：0.5～0.7；重度缺血：＜0.5。測量2次，并求平均值。

1.3.4 足部微血管改變情況測量 采用TcPO2以及LDP進(jìn)行測量（體位取坐位）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用單因素分析以及多因素Logistic 回歸分析探討T2DM 患者不同中醫(yī)證型的相關(guān)影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 單因素分析結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示：T2DM 患者不同中醫(yī)證型的年齡、FINS、IMT、斑塊厚度、ABI、TcPO2以及LDP 值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。其中，以陰陽兩虛型患者的年齡最大，F(xiàn)INS、IMT、斑塊厚度升高以及ABI、TcPO2、LDP降低最明顯。結(jié)果見表1。

表1 2型糖尿?。═2DM）患者不同中醫(yī)證型影響因素的單因素分析結(jié)果Table 1 Univariate analysis results for the influencing factors of type 2 diabetes mellitus（T2DM）patients with different TCM syndrome types（±s）

表1 2型糖尿?。═2DM）患者不同中醫(yī)證型影響因素的單因素分析結(jié)果Table 1 Univariate analysis results for the influencing factors of type 2 diabetes mellitus（T2DM）patients with different TCM syndrome types（±s）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，組間比較

因素性別/[例（%）]年齡/歲②BMI/（kg·m-2）HbAlc/%FPG/（mmol·L-1）FINS/（mU·L-1）②IMT/mm斑塊厚度/mm ABI②TcPO2/mmHg②LDP/PU②男性女性股動(dòng)脈②腘動(dòng)脈①脛前動(dòng)脈①股動(dòng)脈①腘動(dòng)脈①脛前動(dòng)脈①陰虛熱盛型（61例）36（59.02）25（40.98）52.08±13.26 24.28±1.59 9.45±1.63 8.86±1.75 9.26±4.28 1.09±0.34 1.01±0.29 0.64±0.16 1.98±0.81 2.09±0.65 1.25±0.41 0.82±0.13 20.97±8.19 11.54±4.58氣陰兩虛型（68例）38（55.88）30（44.12）65.18±10.02 24.61±1.58 9.34±1.06 8.62±1.38 11.43±5.31 1.24±0.39 1.05±0.24 0.69±0.21 2.24±0.89 2.29±0.74 1.36±0.44 0.75±0.18 17.84±6.49 9.95±3.73陰陽兩虛型（54例）29（53.70）25（46.30）74.29±5.48 24.98±2.03 9.21±1.18 9.02±1.72 12.18±5.36 1.31±0.38 1.15±0.26 0.73±0.17 2.39±0.93 2.43±0.81 1.45±0.37 0.71±0.21 15.28±5.34 7.25±2.97 χ2/F值0.336 8.676 2.351 0.481 0.957 5.417 5.374 4.250 4.287 3.261 3.143 3.435 5.883 10.157 17.866 P值0.846 0.000 0.098 0.619 0.386 0.005 0.005 0.016 0.015 0.041 0.046 0.034 0.003 0.000 0.000

2.2 多因素分析結(jié)果將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的影響因素進(jìn)行多元Logistic回歸分析，將不同中醫(yī)證型納入因變量（陰陽兩虛型=0，氣陰兩虛型=1，陰虛熱盛型=2），自變量年齡、FINS 及股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈的IMT 和斑塊厚度、ABI、TcPO2、LDP 等按實(shí)際值賦值。多因素分析結(jié)果提示，年齡、FINS、IMT、斑塊厚度、ABI、TcPO2以及LDP 是T2DM 患者不同中醫(yī)證型的獨(dú)立影響因素（P＜0.05 或P＜0.01）。結(jié)果見表2。

表2 2型糖尿?。═2DM）患者不同中醫(yī)證型影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 2 Multifactorial logistic regression analysis results for the influencing factors of type 2 diabetes mellitus（T2DM）patients with different TCM syndrome types

3 討論

糖尿病并發(fā)癥的治療一直是困擾醫(yī)學(xué)界的難題之一，中醫(yī)中藥雖然在控制血糖方面比較溫和，不像胰島素那樣快速有效，但是在預(yù)防并發(fā)癥方面卻有突出的優(yōu)勢[9]。2型糖尿?。═2DM）在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)歸屬于“消渴病”范疇[10]。本研究回顧性分析183例T2DM患者，根據(jù)中醫(yī)證候分型將其分為陰虛熱盛型、氣陰兩虛型以及陰陽兩虛型。其中，陰虛熱盛型是以發(fā)熱煩躁、體質(zhì)虛弱、邪熱內(nèi)盛、心煩意亂、口干欲飲等為常見證候，氣陰兩虛型是以氣短懶言、汗出氣短、神疲乏力、干咳無痰、苔少而干等為常見證候，陰陽兩虛型是以腰膝酸軟、舌淡少津、畏寒肢涼、頭暈?zāi)垦５葹槌Ｒ娮C候。本研究的分型結(jié)果顯示，183 例T2DM 患者中，以氣陰兩虛型占比最多，與代培等[11]的研究結(jié)果一致。

中醫(yī)學(xué)理論博大精深，中醫(yī)的核心思想是整體觀和辨證論治。中醫(yī)認(rèn)為，在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，中醫(yī)證型是動(dòng)態(tài)變化的。糖尿病患者如果治療不及時(shí)，隨著病情發(fā)展，會(huì)造成陰損及陽，進(jìn)而導(dǎo)致陰陽兩虛[10-12]。糖尿病早期病機(jī)為陰虛熱盛型，其癥狀為多飲、多食、多尿以及體質(zhì)量減輕等。因該類型患者血糖高，血管內(nèi)滲透壓增加，水分從細(xì)胞擴(kuò)散至血管，細(xì)胞脫水，從而導(dǎo)致口渴。但細(xì)胞卻無法透過胰島素?cái)z取葡萄糖，所以處在相對(duì)饑餓狀態(tài)下，食量會(huì)增加，而腎臟從尿液回收葡萄糖入血液時(shí)已飽和，會(huì)開始出現(xiàn)糖尿。中期發(fā)展成氣陰兩虛型，該類型患者因長期的高血糖和糖化蛋白質(zhì)會(huì)造成微細(xì)血管薄弱、阻塞，從而容易出現(xiàn)視力模糊、手腳麻木或糖尿病腎病蛋白尿。晚期病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)演變成陰陽兩虛型，患者的各種并發(fā)癥日益加劇，會(huì)出現(xiàn)腰酸、手腳冰冷、水腫，甚至失明和尿毒癥[13]。

胡月婷[14]的研究表明，不同中醫(yī)證型的T2DM患者，其影響因素亦會(huì)有所不同。在本研究中，單因素分析結(jié)果提示，不同中醫(yī)證型T2DM患者的年齡、下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變（LEAD）程度、空腹胰島素（FINS）、斑塊厚度、踝肱動(dòng)脈血壓比值（ABI）、血管經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）以及激光多普勒（LDP）檢測值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。吳天敏等[15]研究表明，中醫(yī)證型會(huì)受T2DM患者年齡的影響。本研究結(jié)果表明，陰陽兩虛型T2DM患者的年齡較其他兩型大。這可能是由于T2DM在中醫(yī)證型中呈現(xiàn)的是從陰虛熱盛型發(fā)展到氣陰兩虛型，最后演變成陰陽兩虛型的緣故，故陰陽兩虛型的年齡最大。張文佳等[16]的研究表明，T2DM 患者的FINS 與中醫(yī)證型相關(guān)。本研究結(jié)果也顯示，陰陽兩虛型T2DM 患者的FINS 水平較其他兩型高。程艷等[17]的研究表明，LEAD 會(huì)因病情而發(fā)展，最終導(dǎo)致出現(xiàn)陰陽兩虛證的嚴(yán)重程度。動(dòng)脈粥樣硬化，是指動(dòng)脈血管內(nèi)出現(xiàn)粥樣斑塊，導(dǎo)致管腔的狹窄，造成相應(yīng)部位的供血不足。LEAD的病因較為復(fù)雜，可能是由多種因素共同作用的結(jié)果，其主要癥狀為肢體乏力，稍微運(yùn)動(dòng)就感到下肢明顯乏力，運(yùn)動(dòng)耐量下降嚴(yán)重者出現(xiàn)間歇性跛行[18]。動(dòng)脈壁內(nèi)-中膜厚度（IMT）能夠有效評(píng)價(jià)患者動(dòng)脈粥樣硬化的程度，ABI可以反映外周動(dòng)脈疾病，是動(dòng)脈硬度的指標(biāo)，其與動(dòng)脈粥樣硬化程度息息相關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示，陰陽兩虛型的IMT以及斑塊厚度較其他兩型厚，ABI較其他兩型低。LEAD是導(dǎo)致糖尿病足的重要原因，而糖尿病足是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘、甚至致死的重要原因之一，不但會(huì)給患者造成痛苦，而且會(huì)使其增添巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]。TcPO2測定能夠較好地反映糖尿病患者的微循環(huán)狀態(tài)，為可以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，也為評(píng)價(jià)T2DM患者下肢微循環(huán)病變程度的指標(biāo)。該指標(biāo)可以通過測定位點(diǎn)相連的電極以反映從毛細(xì)血管透過表皮彌散出來的氧氣含量，進(jìn)而精確評(píng)估組織的缺血程度并指導(dǎo)肢體缺血的治療[21-22]。而王春梅等[23]的研究表明，當(dāng)TcPO2越低時(shí)，患者的組織灌注會(huì)越差。本研究結(jié)果顯示，陰陽兩虛型患者的TcPO2較其他兩型低，表明該型的患者組織灌注較差，發(fā)生糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)較高。而LDP 值可以反映足部的血流狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，陰陽兩虛型患者的LDP 值較其他兩型低。本研究的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果提示，年齡、FINS、下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變程度、斑塊厚度、ABI、TcPO2以及LDP 是T2DM 患者不同中醫(yī)證型的獨(dú)立影響因素（P＜0.05或P＜0.01）。

綜上所述，T2DM患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變程度及足部微血管改變與中醫(yī)證型存在相關(guān)性；陰陽兩虛型患者的下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變程度較嚴(yán)重，IMT 及斑塊厚度較厚，下肢供血情況較差，足部組織灌注較差。