劉齊， 蔡慶智， 喻閩鳳， 馬永易， 紀建建

（1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518033；2.廣西中醫(yī)藥大學柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西柳州 545001；3.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033；4.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210004）

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是人類支原體肺炎的病原體，該病原體經(jīng)飛沫與氣溶膠傳播，具有周期流行特征，其誘發(fā)的肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是一種臨床常見并在5歲以下兒童致死率較高的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，具有低齡化趨勢[1]。有研究[2]表明，MP 與其他病原體混合感染會導致疾病加重、遷延難愈。因此，針對MPP 混合感染情況的觀察，分析其臨床特征與危險因素尤為關鍵，這將有助于早期合理應用抗生素，改善MPP 患兒的預后[3-4]。隨著當今現(xiàn)代醫(yī)學在MPP 方面的研究進展，中醫(yī)辨證在MPP 的相關治療中日益展現(xiàn)出顯著的臨床優(yōu)勢，對不同中醫(yī)證型的感染發(fā)生情況的探究已逐漸成為學者們的重點研究和探討方向[5]?；诖?，本研究就MPP患兒混合感染的中醫(yī)證型及危險因素相關性進行探討，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年1月至2022年10月在深圳市中醫(yī)院兒科住院治療的MPP 患兒，共106例。入院后依據(jù)中醫(yī)辨證分型標準將106例患兒分為風寒襲肺證組28例，痰熱蘊肺證組30例，痰濕閉肺證組14例，風熱閉肺證組19例，肺氣虧虛證組10 例，肺陰虧虛證組5 例。本研究符合醫(yī)學倫理學要求并通過深圳市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準，批件號：K2022-100-01。

1.2 診斷標準

1. 2. 1 西醫(yī)診斷標準 參考《褚海棠實用兒科學》[6]中有關MPP 的診斷標準：①存在持續(xù)性劇烈咳嗽，可能伴有發(fā)熱癥狀；②肺部體征不明顯；③影像學檢查結(jié)果顯示肺間質(zhì)浸潤性病變、大葉性肺實變或肺門陰影加重和/或淋巴結(jié)腫大；④血中MP 特異性IgM 抗體（MP-IgM）陽性，或痰MPDNA陽性。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參考《實用中醫(yī)兒科學》[7]及《中西醫(yī)結(jié)合兒科學》[8]中的相關內(nèi)容制定“肺炎喘嗽”的辨證標準：①風寒襲肺證：咳嗽，痰稀色白，鼻塞流清涕，或伴惡寒，無汗，咽部不紅，苔薄白，脈浮緊。②痰熱蘊肺證：咳嗽，痰黃白黏稠，咯吐不爽，咳時面赤唇紅，或伴發(fā)熱口渴，咽喉痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。③痰濕閉肺證：咳嗽，痰多色白如泡沫，咳時喉有痰聲，或呼吸氣粗，多下午發(fā)熱，苔白膩，脈滑。④風熱閉肺證：咳嗽，痰黃而稠，鼻塞，流濁涕，發(fā)熱惡風，咽紅而腫，舌尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。⑤肺氣虧虛證：咳聲無力，痰白清稀，面色淡白，體弱多汗，易于感冒，舌淡，脈無力。⑥肺陰虧虛證：干咳無痰，或痰少而黏，不易咯出，口渴咽干，咳聲嘶啞，手足心熱，舌紅苔少，脈細數(shù)。

1.3 納入標準①于2020年1月至2022年10月期間在深圳市中醫(yī)院兒科住院治療；②存在持續(xù)性劇烈咳嗽，符合上述MPP診斷標準；③年齡為1～14歲，性別不限；④臨床資料收集完整的患兒。

1.4 排除標準①不符合上述中西醫(yī)診斷標準的患兒；②合并有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病的患兒；③臨床資料收集不完整的患兒。

1.5 研究方法

1.5.1 一般資料收集 通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)，收集MPP 患兒的各項臨床資料，包括性別、年齡、入院前病程、住院時間、總病程、發(fā)熱天數(shù)、C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、血常規(guī)、有無喘息、肺外并發(fā)癥等，其中肺外并發(fā)癥包括：①食欲不振、惡心嘔吐、腹痛、腸系膜淋巴結(jié)腫大、腹瀉、肝腫大等消化系統(tǒng)表現(xiàn)；②尿常規(guī)異常、血尿或蛋白尿、水腫、高血壓等泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)；③心肌損害、心肌炎等心血管系統(tǒng)表現(xiàn)；④血小板減少為主的血液系統(tǒng)表現(xiàn)；⑤頭暈、惡心、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)；⑥多形性紅斑、丘疹等皮膚受累表現(xiàn)。

1.5.2 實驗室指標檢測方法 采用免疫比濁法對CRP 水平予以定量檢測，若＞10 mg/L 即為升高；采用深圳市中西藥業(yè)有限公司提供的普利生LBYXC408 型動態(tài)血沉儀對ESR 水平進行檢測，若＞20 mm/h即為升高。應用深圳市一通醫(yī)療器械有限公司提供的希森美康XS-900i型全自動血液分析儀對血常規(guī)指標[包括白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞（NEU）]進行檢測。

1.5.3 MPP患兒混合感染情況分析 MPP患兒存在支氣管鏡檢查指征，在纖維支氣管鏡下對患兒行肺泡灌洗及對肺泡灌洗液進行細菌培養(yǎng)，以判斷患兒感染類型。其中混合細菌感染診斷標準為血標本陽性、痰標本純培養(yǎng)陽性、支氣管肺泡灌洗液（BALF）細菌定量超過104 CFU/mL 或BALF 細菌培養(yǎng)陽性?；旌喜《靖腥驹\斷為BALF 或痰中呼吸道病毒檢測陽性?；旌喜《炯毦鷺藴蕿樯鲜鰞烧卟⒋妗＝?jīng)支氣管鏡檢查患兒予以支氣管鏡下肺泡灌洗及肺泡灌洗液培養(yǎng)；應用特異性免疫凝集試驗對血清肺炎支原體抗體進行檢測，予以直接免疫熒光法進行呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型和B型、副流感病毒1、2、3型檢測；痰液標本懸液接種于巧克力平板及血平板，經(jīng)CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～24 h 后檢測。本研究對混合感染情況的定義：“單一感染”是指混合感染了一種細菌或病毒；“混合病毒感染”是指混合感染了2 種及以上的病毒；“混合細菌感染”是指混合感染了2種及以上的細菌；“混合病毒細菌感染”是指混合感染了2 種及以上的細菌和病毒；“非感染”是指未混合感染其他細菌或病毒。

1.5.4 相關性分析 通過單因素方差分析及多因素Logistic 回歸分析探究基于中醫(yī)證型的MPP 患兒混合感染的相關危險因素。

1.6 統(tǒng)計方法應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料（均符合正態(tài)分布和方差齊性要求）用均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用多因素Logistic 回歸分析，并進行相對危險度比值比（OR）和95%可信區(qū)間（CI）分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 患兒基本情況表1 結(jié)果顯示：不同證型MPP 患兒的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而不同證型MPP 患兒的入院前病程比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），與風寒襲肺證、風熱閉肺證相比，其余證型入院前病程較長，其中以肺氣虧虛證、肺陰虧虛證病程最長。

表1 不同證型肺炎支原體肺炎（MPP）患兒的性別、年齡、入院前病程比較Table 1 Comparison of gender，age，and course of disease before admission in children with mycoplasma pneumoniae pneumonia（MPP）of different syndrome types（±s）

表1 不同證型肺炎支原體肺炎（MPP）患兒的性別、年齡、入院前病程比較Table 1 Comparison of gender，age，and course of disease before admission in children with mycoplasma pneumoniae pneumonia（MPP）of different syndrome types（±s）

注：①P＜0.01，不同證型間比較

中醫(yī)證型風寒襲肺證痰熱蘊肺證痰濕閉肺證風熱閉肺證肺氣虧虛證肺陰虧虛證P值例數(shù)/例28 30 14 19 10 5性別[例（%）]男童15（53.57）16（53.33）8（57.14）10（52.62）6（60.00）3（60.00）0.823女童13（46.43）14（46.67）6（42.86）9（47.37）4（40.00）2（40.00）年齡/歲5.78±0.64 5.76±0.61 5.99±0.60 5.80±0.59 5.91±0.65 5.74±0.68 0.374入院前病程①/d 6.35±0.67 8.53±0.89 10.98±1.33 6.38±0.69 19.32±2.33 20.31±2.30 0.000

2.2 不同證型患兒的住院時間、總病程、發(fā)熱時間及相關化驗指標比較表2結(jié)果顯示：不同證型MPP 患兒的住院時間、總病程、發(fā)熱時間及CRP 水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。其中，痰濕閉肺證患兒的發(fā)熱時間最短，肺氣虧虛證、肺陰虧虛證發(fā)熱時間最長；肺氣虧虛證、肺陰虧虛證患兒的住院天數(shù)最多，總病程最長；風熱閉肺證、風寒襲肺證患兒的CRP 水平較其他證型明顯升高。而不同中醫(yī)證型MPP 患兒的ESR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 不同證型肺炎支原體肺炎（MPP）患兒的住院時間、總病程、發(fā)熱時間及相關化驗指標比較Table 2 Comparison of hospital stay，total duration of illness，fever time and related laboratory indicators in children with mycoplasma pneumoniae pneumonia（MPP）of different syndrome types（±s）

表2 不同證型肺炎支原體肺炎（MPP）患兒的住院時間、總病程、發(fā)熱時間及相關化驗指標比較Table 2 Comparison of hospital stay，total duration of illness，fever time and related laboratory indicators in children with mycoplasma pneumoniae pneumonia（MPP）of different syndrome types（±s）

注：①P＜0.01，不同證型間比較

中醫(yī)證型風寒襲肺證痰熱蘊肺證痰濕閉肺證風熱閉肺證肺氣虧虛證肺陰虧虛證P值例數(shù)/例28 30 14 19 10 5住院天數(shù)①/d 11.22±1.54 11.89±1.32 9.89±1.78 11.13±1.42 15.35±1.87 16.02±1.89 0.001總病程①/d 15.42±1.83 20.19±2.54 20.78±2.32 17.34±2.01 25.44±2.89 25.03±2.76 0.002發(fā)熱時間①/d 5.33±0.58 5.49±0.57 2.89±0.34 6.58±0.73 8.33±0.91 8.70±0.94 0.000 CRP①/（mg·L-1）26.38±3.53 12.51±1.66 14.33±1.89 26.70±3.44 22.39±2.43 21.48±2.78 0.000 ESR/（mm·h-1）37.24±4.33 38.89±4.39 37.42±4.22 45.89±5.42 37.59±4.35 38.04±4.52 0.452

2.3 不同證型患兒的感染情況比較表3 結(jié)果顯示：106 例患兒中非感染者28 例，占26.42%；感染者78 例，占73.58%。單一感染23 例（21.70%），混合細菌感染20例（18.87%），混合病毒感染18例（16.98%），混合病毒細菌感染17 例（16.04%）。不同證型的各種感染情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。單一感染中，風寒襲肺證占比最高，其次是痰熱蘊肺證、風熱閉肺證；混合病毒感染和混合細菌感染中，風寒襲肺證與痰熱蘊肺證占比最高；混合病毒細菌感染中，肺氣虧虛證占比最高，其次為肺陰虧虛證。

表3 不同證型肺炎支原體肺炎（MPP）患兒感染情況比較Table 3 Comparison of infection types in children with mycoplasma pneumoniae pneumonia（MPP）of different syndrome types[例（%）]

2.4 單一感染與混合感染的一般資料及實驗室檢查指標水平比較表4 結(jié)果顯示：一般資料方面，不同類型感染患兒發(fā)熱＞10 d及肺外并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或P＜0.01），混合感染患兒發(fā)熱＞10 d、肺外并發(fā)癥占比明顯高于單一感染；而不同類型感染患兒喘息發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實驗室檢查指標方面，不同類型感染患兒的WBC、NEU 水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），與單一感染相比，混合細菌感染的WBC 水平較高，混合病毒感染的NEU水平較低。

表4 單一感染與混合感染肺炎支原體肺炎（MPP）患兒的一般資料及實驗室指標比較Table 4 Comparison of general data and laboratory indicators of children with single infection and mixed infection in children with mycoplasma pneumoniae pneumonia（MPP）（±s）

表4 單一感染與混合感染肺炎支原體肺炎（MPP）患兒的一般資料及實驗室指標比較Table 4 Comparison of general data and laboratory indicators of children with single infection and mixed infection in children with mycoplasma pneumoniae pneumonia（MPP）（±s）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，不同類型感染組間比較

感染情況單一感染混合病毒感染混合細菌感染混合病毒細菌感染P值例數(shù)/例23 18 20 17一般資料/[例（%）]發(fā)熱＞10 d②5（21.74）7（38.89）8（40.00）8（47.06）0.000喘息7（30.43）7（38.89）4（20.00）6（35.29）0.392肺外并發(fā)癥①3（13.04）4（22.22）6（30.00）5（29.41）0.018實驗室指標WBC/（×109·L-1）②9.39±1.32 10.66±1.75 15.34±1.83 9.43±1.29 0.000 NEU②0.54±0.12 0.37±0.06 0.40±0.09 0.56±0.21 0.000

2.5 混合感染的多因素Logistic回歸分析以混合病毒感染、混合細菌感染、混合病毒細菌感染作為因變量，以單因素分析中P＜0.05的項目作為自變量賦值，包括肺外并發(fā)癥（0=無，1=有）、發(fā)熱＞10 d（0=無，1=有）；中醫(yī)辨證方面，根據(jù)各證型占比情況為自變量賦值，混合病毒感染中選擇痰熱蘊肺證（0=無，1=有），混合細菌感染選擇風寒襲肺證（0=無，1=有），混合病毒細菌感染選擇肺氣虧虛證（0=無，1=有）；WBC、NEU無需賦值，直接納入分析。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，肺外并發(fā)癥、痰熱蘊肺證的發(fā)生是混合病毒感染的獨立危險因素（P＜0.05 或P＜0.01）；發(fā)熱＞10 d、WBC、風寒襲肺證的發(fā)生是混合細菌感染的獨立危險因素（P＜0.05或P＜0.01）；肺氣虧虛證的發(fā)生是混合病毒細菌感染的獨立危險因素（P＜0.01）。結(jié)果見表5～表7。

表5 混合病毒感染的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate logistic analysis of mixed viral infections

表6 混合細菌感染的多因素Logistic回歸分析Table 6 Multivariate logistic analysis of mixed bacterial infections

表7 混合病毒細菌感染的多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate logistic analysis of mixed viral and bacterial infections

3 討論

肺炎支原體肺炎（MPP）是目前我國兒童的主要住院病因之一[9]。曾有研究[10]表明，由于MPP 在患兒中發(fā)病率增高，發(fā)熱時間增加，呼吸道癥狀加重，導致其誘發(fā)胃腸疾病、皮膚疾病等肺外并發(fā)癥及肺損傷率均升高。認為這可能與本病損傷氣道黏膜細胞，導致黏液-纖毛清除能力下降，易與其他病原體混合感染等存在密切相關性[11]。肺炎支原體（MP）與其他病原體混合感染檢出率在東北地區(qū)高達52.32%[12]，北京市MPP 患兒為20.13%[13]，國外相關研究為52.42%[14]。本研究結(jié)果顯示，各種感染分布基本無顯著性差異，而彭力等[15]的研究發(fā)現(xiàn)其地區(qū)內(nèi)合并細菌感染的檢出率最高，這與不同地區(qū)抗生素應用及本地區(qū)環(huán)境內(nèi)接觸各種病原體的機會存在差異性密切相關。

中醫(yī)學認為，本病屬于“肺炎喘嗽”范疇。中醫(yī)以病機表里、寒熱、虛實及痰重熱重情況來辨別MPP 患兒的證型，缺少客觀檢查依據(jù)。近期的研究發(fā)現(xiàn)，小兒肺炎急性期中醫(yī)辨證與病原體分布具有密切相關性[16]，并推測中醫(yī)辨證中單一證型的發(fā)生與MP 感染發(fā)生可能存在密切相關性[17]。基于此，本研究選取與MPP 相關的臨床資料，探究其與中醫(yī)證型的相關性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，C反應蛋白（CRP）、發(fā)熱時間在不同中醫(yī)證型間存在差異性，可作為MPP 患兒中醫(yī)辨證的依據(jù)。CRP 是一種機體存在急性組織損害時肝臟受到刺激而產(chǎn)生并可快速達到峰值的急性時相反應蛋白[18]，CRP的半衰期較短，一般僅為4～6 h[19]。本研究結(jié)果顯示，CRP 在風熱閉肺證、風寒襲肺證患兒中明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義。這可能由于MPP 患兒發(fā)病早期以風熱閉肺證與風寒閉肺證為主，并繼續(xù)入里化熱，閉阻于肺，此時以痰熱蘊肺證、痰濕閉肺證多見，而后期多以陰虛肺燥、余邪留戀等虛證為主。CRP 屬于急性時相反應指標，半衰期過后逐漸降低[20]，與臨床表現(xiàn)相符。而血沉（ESR）雖為炎性指標但并不具備上述特異性，因此，在6種中醫(yī)證型中無顯著性差異。

本研究結(jié)果顯示，痰濕閉肺證患兒發(fā)熱時間為6組中最短，肺氣虧虛證、肺陰虧虛證發(fā)熱時間最長。根據(jù)中醫(yī)病機理論，這可能是痰濕閉肺證患兒受濕邪侵襲，而濕性黏滯，易阻氣機，壅遏化熱而易變生他證，故臨床以低熱多見，且熱程最短；又由于小兒發(fā)病易傳變，風熱外邪入里，熱邪灼津，煉液為痰，痰熱膠結(jié)，閉阻于肺，隨疾病進展而引起虛證出現(xiàn)，導致病情反復，遷延難愈[21-23]，因此，以肺氣虧虛證、肺陰虧虛證的發(fā)熱時間最長。本研究結(jié)果顯示，以肺氣虧虛證、肺陰虧虛證患兒的總住院天數(shù)最多、病程最長。這是由于虛證多為疾病進展導致，又因兒童多為純陽之體，由于外邪侵襲，郁而化熱，熱程較長，遷延難愈，故總住院天數(shù)最多、病程最長。本研究的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，痰熱蘊肺證、風寒襲肺證及肺氣虧虛證的發(fā)生分別是混合病毒感染、混合細菌感染與混合病毒細菌感染的獨立危險因素，進一步提示中醫(yī)辨證在MPP患兒混合感染中的重要性，因此，針對存在上述證候的MPP 患兒，需重視對病毒感染與細菌感染的相關檢查。

綜上所述，本研究納入的MPP 患兒中混合感染檢出率較高，而混合感染中總體上以病毒感染為主；針對各類型感染的MPP 患兒需首先進行中醫(yī)辨證，重視混合病毒感染與細菌感染的相關檢查，以避免多種混合感染的發(fā)生；發(fā)熱時間長、WBC 升高的患兒尤其須注意細菌感染的可能。