席 林,楊 洸,劉怡芳

[1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)疼痛康復(fù)科,河南 洛陽(yáng) 471002; 2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)康復(fù)科,河南 洛陽(yáng) 471002; 3.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)中醫(yī)特色治療室,河南 洛陽(yáng) 471002)]

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種退行性病變,主要表現(xiàn)為疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[1]。膝關(guān)節(jié)部分間室負(fù)荷過載可造成下肢力線改變[2],以內(nèi)側(cè)間室最為常見[3]。該病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”范疇,肝腎虧虛、筋骨虛弱是其主要發(fā)病原因。絕大多數(shù)患者因年老體弱、肝腎虧虛、筋脈凝滯而致病。臨床多采用對(duì)癥治療,早期使用理療、藥物治療,晚期多以手術(shù)干預(yù)[4]。理療和藥物治療主要緩解疼痛和改善炎癥。理療一旦停止,由于患者不良的生活方式和習(xí)慣,則無(wú)法糾正異常的下肢力線,效果有限。膝關(guān)節(jié)矯形治療可以針對(duì)下肢力線,選擇步態(tài)矯正和使用矯形鞋墊改善內(nèi)側(cè)間室KOA的異常力線。2020年1月—2022年12月,筆者觀察針刺聯(lián)合膝關(guān)節(jié)矯形治療內(nèi)側(cè)間室KOA的療效,總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)收治的內(nèi)側(cè)間室KOA患者82例,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組41例,其中男15例,女26例;年齡58～74歲,平均(65.18±2.97)歲;病程1～10年,平均(5.17±1.82)年;身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)26～31 kg/m2,平均(27.81±2.28) kg/m2。對(duì)照組41例,其中男13例,女28例;年齡55～73歲,平均(64.15±3.11)歲;病程1～8年,平均(4.68±1.54)年; BMI 25～30 kg/m2,平均(27.31±2.51) kg/m2。兩組患者一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]中的KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn):①主要癥狀為膝痛,且反復(fù)發(fā)作,時(shí)長(zhǎng)小于1個(gè)月;②年齡≥50歲;③晨僵時(shí)間<0.5 h;④存在骨摩擦感或骨壓痛或骨性肥大。影像學(xué)表現(xiàn):①X線片檢查提示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;②MRI檢查提示軟骨損傷、骨贅形成、軟骨下骨骨髓水腫和(或)囊性變、半月板退行性撕裂、軟骨部分或全層缺失。臨床表現(xiàn)滿足①②③④或主要癥狀為內(nèi)膝痛1個(gè)月,同時(shí)具備影像學(xué)表現(xiàn)中任意1項(xiàng),即可診斷為KOA。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證為肝腎虧虛型。癥見:膝關(guān)節(jié)隱隱作痛,腰膝酸軟無(wú)力,遇勞加重;舌質(zhì)紅或淡,脈沉細(xì)無(wú)力。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn),臨床確診為KOA;②單側(cè)單純內(nèi)側(cè)間室病變;③年齡50～80歲;④配合治療,簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①膝關(guān)節(jié)重度內(nèi)翻者;②類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎或骨腫瘤性膝關(guān)節(jié)病變者;③有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或創(chuàng)傷史者;④有心臟病史者。

4 治療方法

治療組采用針刺聯(lián)合膝關(guān)節(jié)矯正治療。(1)針刺治療。取穴:阿是穴、內(nèi)膝眼穴、犢鼻穴、足三里穴、血海穴、梁丘穴、腎俞穴、肝俞穴、關(guān)元穴、腰夾脊穴(第二腰椎至第五腰椎棘突下兩側(cè),后正中線旁開0.5寸,共8個(gè)穴位)?；颊呦热⊙雠P位,針刺腹部及腿部的穴位(阿是穴、內(nèi)膝眼穴、犢鼻穴、足三里穴、血海穴、梁丘穴、關(guān)元穴);后取俯臥位,針刺背部的穴位(腰夾脊穴、腎俞穴、肝俞穴)。對(duì)所有穴位進(jìn)行常規(guī)消毒,采用直徑0.3 mm、長(zhǎng)度40 mm的華佗牌一次性無(wú)菌醫(yī)用毫針進(jìn)行針刺。阿是穴、足三里穴、血海穴、梁丘穴、關(guān)元穴直刺1～1.5寸,內(nèi)膝眼穴從內(nèi)向后與額狀面成45°斜刺0.5～1寸,犢鼻穴向后內(nèi)斜刺0.5～1寸,腎俞穴、肝腎穴、腰夾脊穴以毫針與皮膚呈60°斜刺0.5～0.8寸,提插捻轉(zhuǎn),待有酸脹感后留針30 min。2次/周。(2)步態(tài)矯正。①足內(nèi)外旋步態(tài)訓(xùn)練:指導(dǎo)患者在步行過程中適當(dāng)增加足內(nèi)旋角度,10～15 min/次;指導(dǎo)患者在步行過程中適當(dāng)增加足外旋角度,10～15 min/次。內(nèi)旋加外旋為1組,每日訓(xùn)練1組。②軀干擺動(dòng)步態(tài)訓(xùn)練:在康復(fù)治療師的監(jiān)護(hù)下,指導(dǎo)患者以軀體擺動(dòng)幅度增加8°的姿勢(shì)(步行時(shí)骨盆在水平面上進(jìn)行旋轉(zhuǎn),足跟著地時(shí)骨盆向前旋轉(zhuǎn),足跟著地后到足趾離地時(shí)骨盆向后旋轉(zhuǎn),共計(jì)8°)行走,10～15 min/次。③足外翻步態(tài)訓(xùn)練:指導(dǎo)患者在步行過程中保持足外翻5°,若感覺痛感或異常則暫停訓(xùn)練,10～15 min/次。④裸足步行訓(xùn)練:裸足行走,30 min/次,行走中注意保護(hù)足部。步態(tài)矯正訓(xùn)練每天訓(xùn)練1次。(3)力學(xué)矯形:在治療間隙使用外側(cè)楔形鞋墊進(jìn)行日常步行,保持下肢力線處于矯正狀態(tài)。

對(duì)照組采用常規(guī)治療,給予玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射?；颊呷⊙雠P位,患肢自然伸直,在膝蓋下方放軟枕使患肢處于放松狀態(tài)。用碘伏消毒,取髕骨外側(cè)緣與髕骨上緣的交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。采取5 mL一次性穿刺針從標(biāo)記部位刺入關(guān)節(jié)腔,當(dāng)醫(yī)者手下有落空感則不再進(jìn)針,回抽,判斷有無(wú)出血或關(guān)節(jié)積液。若關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液,需使用一次性無(wú)菌注射器抽取關(guān)節(jié)積液。當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)積液吸出時(shí),注射玻璃酸鈉注射液(由華熙生物科技股份有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào)96324709,2.5 mL∶25 mg),每次2 mL,拔針后使用無(wú)菌敷貼粘貼于穿刺部位。注射后患者膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸0.5 h,若無(wú)特殊不適即可離開,24 h內(nèi)保持穿刺部位干燥、清潔。每周治療1次。

兩組均連續(xù)治療8周后判定療效。治療期間均遵醫(yī)囑,多休息,少負(fù)重,降低膝關(guān)節(jié)使用率。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分

按照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[6]相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療前后膝關(guān)節(jié)隱隱作痛、腰膝酸軟無(wú)力等主要癥狀進(jìn)行評(píng)分,每個(gè)癥狀按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3分。評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重。

5.2 HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

采用紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]進(jìn)行評(píng)估,包括關(guān)節(jié)疼痛(30分)、運(yùn)動(dòng)功能(22分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(18分)、股四頭肌肌力(10分)、關(guān)節(jié)屈曲畸形(10分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)6個(gè)方面,每個(gè)方面包含不同的項(xiàng)目,患者根據(jù)自身情況進(jìn)行評(píng)分。分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能越理想。

5.3 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分

采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(the Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC)[9]骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分對(duì)患者膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行評(píng)估。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分表包括疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)3個(gè)維度,其中疼痛包含5個(gè)項(xiàng)目,僵硬包含2個(gè)項(xiàng)目,日常活動(dòng)包含17個(gè)項(xiàng)目。采用疼痛視覺模擬法(visual analogue score,VAS)對(duì)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分表進(jìn)行輔助評(píng)分,VAS評(píng)分為無(wú)痛(0分)～劇痛(10分),評(píng)分越高表明疼痛越強(qiáng)烈。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分表每個(gè)維度得分等于各項(xiàng)目評(píng)分加VAS評(píng)分,分值越高表明疼痛和功能障礙越嚴(yán)重。

5.4 健康調(diào)查量表36評(píng)分

采用健康調(diào)查量表36(the Mos 36-item short from health survey,SF-36)[9]評(píng)估患者生活質(zhì)量。其中生理健康項(xiàng)目包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康4項(xiàng),心理健康項(xiàng)目包括生命活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康4項(xiàng),各項(xiàng)指標(biāo)均為0～10分。生理健康和心理健康總分均為各自包含的4個(gè)項(xiàng)目評(píng)分相加總和,分值越高表明健康狀況越好。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈:疼痛等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,X線片等影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常。顯效:疼痛等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限,X線片等影像學(xué)檢查提示明顯好轉(zhuǎn)。有效:疼痛等癥狀基本消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,X線片等影像學(xué)檢查提示有所好轉(zhuǎn)。無(wú)效:疼痛等癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)均無(wú)明顯改善,X線片等影像學(xué)檢查無(wú)改變。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比,經(jīng)Ridit分析,u=2.12,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組肝腎虧虛型內(nèi)側(cè)間室KOA患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比,治療組膝關(guān)節(jié)隱痛、腰膝酸軟無(wú)力評(píng)分均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);對(duì)照組膝關(guān)節(jié)隱痛評(píng)分降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),但腰膝酸軟無(wú)力評(píng)分較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組治療后對(duì)比,治療組膝關(guān)節(jié)隱痛、腰膝酸軟無(wú)力評(píng)分降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組肝腎虧虛型內(nèi)側(cè)間室KOA患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分對(duì)比 分,

8.3 兩組治療前后HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比,治療組關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分均升高,對(duì)照組關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分均升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比,治療組關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組肝腎虧虛型內(nèi)側(cè)間室KOA患者治療前后HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比 分,

8.4 兩組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分對(duì)比

治療后,兩組疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)能力評(píng)分均降低,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組肝腎虧虛型內(nèi)側(cè)間室KOA患者治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分對(duì)比 分

8.5 兩組治療前后SF-36評(píng)分對(duì)比[12]

治療后,兩組生理健康、心理健康評(píng)分均升高,且治療組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組肝腎虧虛型內(nèi)側(cè)間室KOA患者治療前后SF-36評(píng)分對(duì)比 分,

9 討 論

骨關(guān)節(jié)炎作為臨床常見疾病,廣泛發(fā)作于手、髖、膝等關(guān)節(jié),多發(fā)于老年患者[11],且KOA最為常見[12]。由于在步行期間內(nèi)側(cè)脛股間室需要承受大部分的膝關(guān)節(jié)負(fù)荷,所以在臨床上膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室較外側(cè)間室更容易出現(xiàn)異常[13]。KOA會(huì)導(dǎo)致股四頭肌無(wú)力、膝關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)肌肉控制能力下降,從而引起患者平衡失調(diào)[14]、雙下肢力線發(fā)生改變、足底受力失常。臨床治療KOA下肢力線異常的患者通常采用截骨矯正術(shù),通過截?cái)喙晒?、脛骨或腓骨達(dá)到糾正力線的目的[4]。然而,手術(shù)治療對(duì)于中老年患者而言并發(fā)癥較多[15],且愈后效果不佳[16]。目前,臨床治療早中期KOA多建議口服非類固醇抗炎藥和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉來(lái)抗炎、緩解疼痛,從而改善關(guān)節(jié)功能[17]。西藥治療短期療效顯著,可以改善臨床癥狀,但對(duì)患者下肢力線的糾正不明顯,患者生活質(zhì)量雖然短期有所提高,但長(zhǎng)期不明顯。相關(guān)研究表明,人體在步行時(shí),地面對(duì)人體的反作用力由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向軀體進(jìn)行傳遞,易導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間室發(fā)生病變[18];此外,下肢力線的改變可導(dǎo)致足部受力分布發(fā)生改變[19]。在KOA的發(fā)展過程中,力學(xué)因素比重逐漸擴(kuò)大[20]。因此,臨床迫切需要探討安全有效的方法,根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)制定糾正下肢力線的治療方案。

下肢力線的糾正主要以日常干預(yù)為主,采用運(yùn)動(dòng)療法和物理治療。運(yùn)動(dòng)療法是通過肢體運(yùn)動(dòng)達(dá)到改善下肢力線的作用,主要包括足內(nèi)外旋步態(tài)訓(xùn)練、軀干擺動(dòng)步態(tài)訓(xùn)練、足外翻步態(tài)訓(xùn)練、裸足步行訓(xùn)練4個(gè)方面。相關(guān)研究[21]證實(shí),步態(tài)矯正能明顯降低運(yùn)動(dòng)過程中KOA患者受累關(guān)節(jié)異常增高的力學(xué)信號(hào)。物理療法是采用佩戴外側(cè)楔形鞋墊的方式進(jìn)行治療。這種鞋墊的外緣高于內(nèi)緣,可將地面對(duì)足底的反作用力向足外移動(dòng)[22],降低膝骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)間室的壓力負(fù)荷;相較于其他矯形器,該鞋墊更方便、更舒適,可長(zhǎng)期使用,也更容易被老年患者接受。

中醫(yī)治療KOA有一定優(yōu)勢(shì),針灸、中藥的治療方式在臨床上取得了較好效果[23-25]。針灸對(duì)于鎮(zhèn)痛有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),如李杰俊[26]采用針灸治療帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛達(dá)到了明顯的鎮(zhèn)痛效果。在小鼠實(shí)驗(yàn)[27]中,針刺內(nèi)外膝眼對(duì)KOA模型大鼠核轉(zhuǎn)錄因子-κB信號(hào)通路有顯著影響,可抑制關(guān)節(jié)退變,緩解癥狀。中老年KOA患者對(duì)針灸的接受程度和滿意程度也在不斷升高,故采用針灸治療內(nèi)側(cè)間室KOA具有可行性。中醫(yī)學(xué)將KOA歸為“痹證”范疇[28]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈穂29]曰:“女子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭……丈夫……五八,腎氣衰,發(fā)墮齒槁?！敝赋鋈瞬饺胫欣夏旰笕菀赘文I虧虛、經(jīng)血不足?！夺t(yī)經(jīng)精義》言:“腎藏精,精生髓,髓生骨,故骨者腎之所合也;髓者,腎精所生,精足則髓足,髓在骨內(nèi),髓足者則骨強(qiáng)?！敝赋瞿I臟與骨髓聯(lián)系緊密。本次研究針灸近端選擇阿是、內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里、血海、梁丘,疏通經(jīng)絡(luò)氣血,鎮(zhèn)痛。阿是穴選取患側(cè)膝關(guān)節(jié)的壓痛點(diǎn),可有效緩解疼痛,起到活血化瘀的作用。現(xiàn)代研究[30]也表明,阿是穴可以通過神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。內(nèi)膝眼、犢鼻位于膝關(guān)節(jié)附近,可治療膝痛、關(guān)節(jié)屈伸不利。足三里位于犢鼻下三寸,可治療下肢不遂;其為保健要穴,具有強(qiáng)身健體的作用。血海、梁丘為補(bǔ)血之配穴,可補(bǔ)益肝臟。遠(yuǎn)端選取腎俞、肝俞、關(guān)元和腰夾脊穴,補(bǔ)益肝腎,振奮陽(yáng)氣。近部穴位和遠(yuǎn)端穴位同用,共奏滋養(yǎng)肝腎、消腫止痛之效。

本次研究結(jié)果表明,針灸聯(lián)合膝關(guān)節(jié)矯形治療肝腎虧虛型內(nèi)側(cè)間室KOA有較好療效,可緩解臨床癥狀,改善膝關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量,愈后效果較好。