馮新新 張海偉

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉與圍手術期醫(yī)學科,南京 210029)

結直腸癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一[1]。目前,針對結直腸癌的治療仍以手術為主,達芬奇機器人手術在高清圖像、精細化及智能化等方面具有顯著優(yōu)勢,已成為結直腸癌主流的手術方式之一[2]。腫瘤位于降結腸、結腸脾曲、橫結腸左半的患者通常需行左半結腸癌根治術,從技術層面講,左半結腸癌根治術需要游離脾曲結腸,并清掃根部淋巴結,在操作上有較大難度,達芬奇輔助左半結腸癌根治術的臨床應用和研究報道較少。重疊側側吻合術(Overlap吻合術)是側側吻合術的一種改良,該術式是順蠕動的重疊吻合方式,更符合生理,同時能減輕吻合口張力,加快術后胃腸功能的恢復。Inaba等[3]2010年最早將Overlap吻合術用于全胃切除后空腸與食管的吻合,隨后結直腸外科醫(yī)生將這一吻合方式應用到結腸的消化道重建中,具有良好的近期效果。我院2020年6月～2021年12月共完成達芬奇機器人輔助左半結腸癌根治全腔內Overlap吻合術32例,我們對護理配合進行總結,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例,男17例,女15例。年齡33～74歲,平均52歲。BMI 18.0～28.8,(22.4±6.1)。首發(fā)癥狀:便血17例,腹痛15例,排便習慣改變9例,8例有2種以上癥狀;1例無明顯癥狀,體檢發(fā)現。術前腸鏡檢查取病變組織活檢,明確病理診斷,32例均為腺癌,其中降結腸15例,脾曲及橫結腸偏左側17例。腫瘤直徑3～6 cm,中位數4 cm。TNM分期:Ⅰ期2例,Ⅱ期19例,Ⅲ期11例,無肝、肺等遠處轉移。ASA分級Ⅰ級16例,Ⅱ級14例,Ⅲ級2例?；颊咝?、肺等器官功能良好,10例合并原發(fā)性高血壓,8例糖尿病。無腹部大手術史。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉,平臥體位。采用第4代達芬奇機器人Xi系統(tǒng)。助手進行鏡頭孔、各操作孔、輔助孔的定位及穿刺。根據腫瘤所在位置清掃淋巴結,游離橫結腸左半、脾曲及降結腸,距離腫瘤10 cm以上離斷近遠端腸管,腔內行橫結腸-降結腸Overlap吻合術。下腹部小切口取出標本,重建氣腹后檢查創(chuàng)面,放置引流管并關閉切口[4]。

1.3 護理方法

1.3.1 術前訪視和準備 ①評估患者:查看病歷,查看腸鏡報告判斷切除范圍及術式,與醫(yī)生進行溝通。②術前與患者溝通:結直腸達芬奇手術護理小組對患者進行個體化的術前訪視,除進行基礎狀況評估外,還針對達芬奇手術的特點,結合患者的年齡、職業(yè)、受教育水平等進行個體化的講解,認真介紹麻醉、手術方式,以及患者的注意事項。借助達芬奇手術圖冊、手術視頻,以及以往成功案例等方式,針對性等疏導患者等緊張心理,消除患者對達芬奇手術的誤解和恐懼[5]。全腔內Overlap吻合術優(yōu)勢明顯,但是是一種較新的吻合方式,同樣需充分告知患者,消除疑慮。③達芬奇機器和設備的準備:檢查達芬奇操作臺、主機、機械臂各連接線是否完備、高頻電刀,準備好達芬奇專用鏡頭保護套、機械臂保護套。④特殊器械的準備:8 mm達芬奇專用trocar 4枚,12 mm trocar 1枚,無損傷專用雙孔腸鉗1把,心包抓鉗1把,單極電剪刀1把,持針器1把,達芬奇專用切割縫合器(60 mm)及釘倉、腔鏡五件套等。⑤器械滅菌情況: 達芬奇鏡頭、專用trocar、電凝線及腔鏡器械使用低溫等離子消毒滅菌。各專用機械臂使用高壓蒸汽滅菌。⑥入室后病人的準備:手術間巡回護士提前備好薄海綿墊2塊、寬約束帶2條、肩托2副。護士接患者進入手術室后,與麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生三方核查,認真核對患者,并再次檢查手術床是否固定。協(xié)助患者移床后蓋好暖被,體弱患者注意肩部和雙腳的保暖。

1.3.2 術中配合

1.3.2.1 巡回護士的配合 ①全麻插管成功后將患者置于平臥位,約束包裹雙側上肢。肩部用肩托固定,患者右側放置腰托和髂托,并用襯墊對易受壓瘡部位進行保護。②為預防壓瘡的發(fā)生,患者足跟部、骶尾部、肩胛部、枕部等骨隆突處,分別貼泡沫敷料予以保護。貼眼貼保護雙眼。③術中體位的特殊性,不方便使用風毯進行體溫保護,一次性輸液加溫儀對核心體溫升高效果有限,入室后體位擺放前給患者進行預保溫,消毒液加溫,術中注意監(jiān)測患者體溫。④鋪無菌單后巡回護士協(xié)助器械護士完成達芬奇機器人光源線、攝像頭以及氣腹、電刀、吸引器等附加設備的連接。達芬奇專用手術器械使用的壽命僅10次,器械上臺前應與其他高值耗材一樣,與手術醫(yī)生確認無誤后再上臺使用。醫(yī)生確定trocar孔的位置,用手術刀切開皮膚約0.8 cm置入trocar。⑤完成穿刺后,調整患者體位,將患者置于頭低腳高、左側抬高位。巡回護士在手術醫(yī)師指引下將機器人手術平臺推到患者左側,手術助手先連接鏡頭孔和機器,置入鏡頭后進行目標定位(Targeting)操作,然后再連接其他操作孔和機器,置入各操作器械于術野,并直視下將操作器械移動至手術區(qū)域。⑥巡回護士在術中密切觀察手術全過程,及時提供所需物品,提前檢查所需高值耗材是否準備齊全,較其他腸癌術式特殊之處,提前備好機器人用直線切割閉合器及釘倉用于切除腫瘤標本和腔內吻合,3-0倒刺線關閉共同開口,檢查切口保護圈的型號大小是否是本臺術式所需型號。⑦術中加強物品的清點,主要包括腔鏡器械封堵帽、氣腹針各螺絲是否安全在位,開放小切口前清點小紗布,消化道重建后立即清除棉球,以及自制無粉手指套的個數。術中CO2氣腹及頭低足高位,對患者呼吸循環(huán)功能有不同程度影響,嚴密監(jiān)測患者生命體征、尿量及術中體位安全等問題。提前備好造口袋。

1.3.2.2 器械護士的配合 在巡回護士的協(xié)助下,器械護士套好達芬奇機器人系統(tǒng)各機械臂和鏡頭臂的無菌保護套,連接機器人專用鏡頭、單極電凝、超聲刀等儀器和設備。器械護士協(xié)助醫(yī)師建立氣腹并置入trocar。指引巡回護士將機器人手術平臺推入合適區(qū)域。器械護士需配合醫(yī)師首先連接機器人鏡頭臂,完成Targeting定位操作,然后再將機械臂連接相應的trocar,置入操作器械:4號臂單極電剪刀,3號鏡頭,2號臂心包抓鉗,1號臂腸鉗,達芬奇機械臂活動范圍較大,應使用中單增加手術床頭部的無菌屏障。達芬奇機器人左半結腸癌overlap吻合術中有多次的操作器械的更換,器械護士應根據手術進程和術者習慣,及時傳遞超聲刀、鎖扣鉗、剪刀等予以更換。行結腸兩端離斷時,傳遞并更換達芬奇專用腔內直線切割閉合器,使用完畢及時涮洗釘倉的殘釘。吻合完成后,4號臂更換達芬奇用持針器,用3-0倒刺線關閉共同切口。取出切除標本時,擴大下腹輔助穿刺孔至4 cm,使用一次性切口保護套,將左半結腸癌根治切除標本自保護套中取出,防止污染切口。標本取出后,器械護士立即與外科醫(yī)生確認標本名稱,檢查自制標本袋的完整性,手術完成后協(xié)助醫(yī)師在鏡頭直視下撤出操作器械,分離機械臂與trocar的連接,確認無誤后引導巡回護士推離機器人手術平臺。

1.3.3 術后護理 接臺手術需連續(xù)擺放截石位時,可使用床尾桌代替腿板,患者過床時將床尾桌固定穩(wěn)妥,保證患者安全。在患者的復蘇和轉運過程中,應合理安置患者,保護患者頸部,注意隱私,及時恢復患者至舒適體位,必要時可抬高床頭,拉起手術床兩側床擋,防止墜床等意外。同時要注意保暖,輸液較多時使用加溫輸液儀器,減少患者因熱量丟失、低體溫導致復蘇延遲等情況。病人復蘇期間防止躁動、意外拔管或移位。整個過程中應規(guī)范引流管及引流袋的擺放,觀察引流的顏色、量等,有異常情況及時通知手術醫(yī)生。術后注意標本的核查。

2 結果

手術時間75～140 min,(91.5±20.4)min。出血量20～100 ml,中位數50 ml。2例出現皮下氣腫,經吸氧等保守治療后均在48 h內氣腫消散,無壓瘡。術后恢復順利,無吻合口漏、無出血、無切口和腹腔感染等并發(fā)癥出現,所有患者均康復出院。

3 討論

達芬奇機器人手術在結直腸癌治療中已成為主流之一,在高清圖像、精細化和智能化方面具有顯著優(yōu)勢,可以幫助外科醫(yī)生進行復雜手術操作。左半結腸癌根治術在技術層面上具有一定的難度,尤其是在游離脾曲結腸和清掃根部淋巴結的操作上。達芬奇機器人可以提供更好的視野和精細度,有助于醫(yī)生完成這些復雜的步驟。本研究中32例均在達芬奇機器人輔助下完成手術,無中轉開腹,無圍手術期死亡,術中出血量、手術時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率均在可接受范圍內。此外,術后患者的康復情況也令人滿意。這些結果進一步證明達芬奇機器人手術在左半結腸癌根治中的應用具有可行性和優(yōu)勢。

全腔內Overlap吻合符合結腸的生理[6],順蠕動的方式腸功能恢復更快。相較于腔外吻合,能夠更好的確定腫瘤切除范圍[7]。本組32例均順利完成全腔內Overlap吻合術,術后恢復快,疼痛輕,未發(fā)生吻合口漏、腸梗阻等并發(fā)癥,患者均按期出院,這些結果均證實Overlap吻合方式在手術安全性及近期療效上的優(yōu)勢。

術前的訪視和準備是確保達芬奇機器人手術順利進行的重要環(huán)節(jié)。在本研究中,護理團隊對患者進行了個體化的術前訪視,針對達芬奇機器人手術的特點,結合患者的年齡、職業(yè)、受教育水平等進行講解,詳細介紹了達芬奇機器人手術的優(yōu)勢和可靠性,手術的過程和注意事項,消除了患者的誤解和恐懼。此外,對達芬奇機器人和特殊器械的準備也十分重要,確保其正常運行無菌狀態(tài)。同樣,術中的護理配合對手術的成功和患者的安全至關重要。巡回護士起到了重要的監(jiān)管角色,負責患者的體位調整、達芬奇機器人手術平臺的設備連接、物品準備和監(jiān)測患者的生命體征等。器械護士應深刻理解和熟練掌握手術的各個步驟,隨時關注手術方向,密切配合。機器人手術存在多變性,器械護士應集中精力關注手術的每一步進展,觀察機械臂移動的幅度是否會碰撞并及時提醒主刀醫(yī)生進行調整,提高應變和處理突發(fā)狀況的能力。細化操作規(guī)程,提高配合默契,保障手術的順利進行和護理配合的質量。本研究中的護理配合部分詳細描述了手術護理的流程和注意事項,為其他單位開展此類工作提供經驗和參考。

本研究也存在局限性。首先,本研究是回顧性總結性研究,樣本量相對較小,需要進一步積累更多的病例和做好已有病例的隨訪研究,證實其方法的安全性和有效性。此外,本研究只是我院的經驗和數據,需要多中心、大樣本研究來驗證結果的可靠性和普適性。