陳 旭 康 樂 綜述 尚攀峰 審校

(蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科,蘭州 730030)

近年來,局限性腎癌(T1～2N0M0)的確診比例顯著增加[1]。Zhang等[2]報道T1b期腎癌(直徑4～7 cm)占局限性腎癌的34.3%(1286/3748)。目前臨床上對T1b期腎癌的治療方式尚未形成統(tǒng)一標準,治療方式的選擇多取決于術者的手術經驗。微創(chuàng)技術已經成為治療局限性腎癌普遍使用的技術,微創(chuàng)的基本理念是通過較小的創(chuàng)傷,最少的出血及很短的手術時間來減輕患者的痛苦,讓患者在短時間內恢復,從而取得較好的療效[3]。目前對T1b期腎癌的微創(chuàng)治療有腹腔鏡根治性腎切除術(laparoscopic radical nephrectomy,LRN)、腹腔鏡腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy,LPN),以及局部微創(chuàng)技術如射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)、冷凍消融(cryoablation,CA)、微波消融(microwave ablation,MWA)等[4,5]。本文對以上5種微創(chuàng)方式治療T1b期腎癌的研究進展進行綜述,期望在保證療效的同時獲得更好的預后。

1 腹腔鏡根治性腎切除術(LRN)

根治性腎切除術(radical nephrectomy,RN)術后有較高的慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)風險。Yoo等[6]對483例RN和40例腎部分切除術(partial nephrectomy,PN)治療T1b期腎癌發(fā)生CKD的風險進行分析,隨訪平均106個月,以術后估計腎小球濾過率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)并保持為CKD診斷標準,術后5年CKD發(fā)生率RN明顯高于PN(40.7% vs.13.5%,P=0.005)。不影響預后的前提下保護腎功能是治療T1b期腎癌的重要目標。選擇合適的T1b期腎癌,PN能更好地保護術后腎功能[7]。Cai等[8]對39例LPN和160例LRN的T1b期腎癌的腎功能變化進行分析,LPN和LRN的術前GFR分別為(78.94±18.74)和(85.27±19.87) ml/(min·1.73 m2)(P=0.09),術后7～180天的早期GFR分別為(66.43±23.08)和(59.59±15.42) ml/(min·1.73 m2)(P=0.04),術后中位隨訪時間分別為67個月(18～118個月)和70個月(19～120個月),GFR分別為(67.14±17.07)和(52.36±13.2) ml/(min·1.73 m2)(P<0.001),GFR下降的中位數(shù)分別為15.04%和38.59%(P<0.001),因此,無論是近期還是遠期隨訪,LPN的術后腎功能均優(yōu)于LRN。

在預后方面,RN也未顯現(xiàn)出比PN更優(yōu)越的結果。Mir等[9]對T1b期及T2期腎癌行PN和RN的預后進行meta分析,共納入21項研究,其中RN組8620例,PN組2584例。與RN相比,PN組腫瘤復發(fā)可能性(OR=0.6,P<0.001)、腫瘤特異性死亡率(OR=0.58,P=0.001)和全因死亡率(OR=0.67,P=0.005)均較低。Yang等[10]對T1b期腎癌行LPN(n=177)或LRN(n=154),平均隨訪55.0月和54.7月,LPN總生存率(P=0.007)、腫瘤特異性生存率(P=0.006)和無轉移生存率(P=0.008)顯著高于LRN;LPN組總生存率是LRN的1.9倍,腫瘤特異性生存率是LRN的2.9倍,無轉移生存率是LRN的2.3倍。因此,對于腫瘤直徑較大的T1b期腎癌,PN能獲得比RN更好的預后結局。

與開放根治性腎切除術(open radical nephrectomy,ORN)相比,LRN具有降低圍術期并發(fā)癥風險、減少失血量、減輕術后疼痛、降低切口感染率、縮短住院時間、更早恢復活動等優(yōu)勢[11]。在長期療效方面,LRN也有著更好的生存優(yōu)勢。Dursun等[12]對美國國家癌癥中心RN治療Ⅰ～Ⅱ期腎癌進行分析,其中11 524例行LRN(腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡手術)(T1b期3501例),16 118行ORN(T1b期6114例),結果顯示LRN的1年、2年和3年總生存率(97.1% vs.95.3%,93.5% vs.91.5%,89.7% vs.87.5%,均P<0.001),30天死亡率(0.53% vs.0.96%,P<0.001)和90天死亡率(1.04% vs.1.77%,P<0.001)顯著優(yōu)于ORN。ORN操作簡單,對手術器械要求低,目前多用于微創(chuàng)手術不能確保完整切除腫瘤、不利于圍術期安全時[13]。對于肉瘤樣分化、更具侵襲性的巨大腫瘤或者合并下腔靜脈癌栓的腎癌,由于腹腔鏡器械操作復雜、活動范圍有限、縫合困難,更適合采用ORN[14]。

美國泌尿協(xié)會(American Urological Association,AUA)指南[15]推薦,對于高度復雜(腫瘤直徑大且內生比例較高、明顯累及集合系統(tǒng)、腎周脂肪嚴重皂化、腫瘤包膜不明顯、惡性程度較高或與周圍組織界限不清等)的T1b期腎癌,如果術前不存在慢性腎病或腎功能損害,則RN為首選治療方式。此外,對于身體狀態(tài)較差及存在其他疾病的患者,通常傾向于RN,以避免腎實質切除和重建,減少失血,縮短手術時間,從而獲得更好的療效和更少的術后并發(fā)癥[16]。

2 腹腔鏡腎部分切除術(LPN)

歐洲泌尿外科協(xié)會(European Association of Urology,EAU)指南推薦PN為治療T1a期腎癌的金標準[17],而T1b期腎癌由于腫瘤體積較大、靠近或侵犯集合系統(tǒng)、手術技術要求高、術中熱缺血時間長等因素,采用LPN治療存在爭議[18]。LPN雖然保留了腎單位,但術后并發(fā)癥風險比LRN更高。Lee等[19]回顧性比較1158例T1b期腎癌行LRN或LPN的臨床資料,結果顯示LPN組早期并發(fā)癥明顯多于LRN組[9.8%(31/317) vs.6.4%(54/841),P<0.001]。T1b期腎癌由于腫瘤直徑大,切除和縫合的時間明顯長于T1a期腎癌,尤其是腎門部位腫瘤,要綜合考慮腫瘤切除的徹底性和熱缺血時間,不能盲目追求微創(chuàng)而忽視對腫瘤治療的徹底性和腎功能的保護[20]。LPN治療T1b期腎癌,需要術者掌握扎實的腹腔鏡技術,術前進行嚴格評估,排除不適合LPN的腫瘤,勉強行LPN會影響腫瘤切除的徹底性和腎功能的保留,甚至可能導致嚴重并發(fā)癥[21]。腫瘤直徑較小且外生性生長、靠近腎臟兩極、距離腎門較遠、未侵犯或少量侵犯集合系統(tǒng)的T1b期腎癌可行LPN,而內生性且靠近腎門、位置較深、嚴重侵犯集合系統(tǒng)的T1b期腎癌行LPN相對困難[22]。R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)根據(jù)腫瘤的解剖特點對腫瘤的復雜性進行客觀量化評分,4～6分為低度復雜腎腫瘤,7～9分為中度復雜,10～12分為高度復雜,腫瘤解剖結構越復雜,選擇手術方式時就更傾向于LRN或開放手術[23]。對于高度復雜腫瘤,若采用LPN,在腹腔鏡技術不夠成熟或無法達到滿意的切緣時需要中轉為開放手術或LRN,從而延長手術時間,增加出血、漏尿、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生的風險,影響術后生活質量。Liu等[24]對137例LPN和54例開放腎部分切除術(OPN)的高度復雜(R.E.N.A.L.評分≥10分)的局限性腎癌進行回顧性分析,傾向性評分匹配后分別為97例和44例,OPN組的eGFR下降明顯少于LPN組[2.57 ml/(min·1.73 m2) vs.31.59 ml/(min·1.73 m2),P<0.001],2組無復發(fā)生存率(P=0.287)、總生存率(P=0.296)、腫瘤特異性生存率(P=0.664)差異均無統(tǒng)計學意義,2組輕微并發(fā)癥(P=0.621)和嚴重并發(fā)癥(P=0.647)的發(fā)生率也無統(tǒng)計學意義。因此,在解剖結構高度復雜的腎癌中,OPN比LPN能更好地保護腎功能,而且預后結局相同。

LPN治療T1b期腎癌需要術者具有較高的手術技術和豐富的經驗,在保證切緣陰性的同時降低熱缺血損傷風險[25]。應該根據(jù)腫瘤解剖特點及患者的身體狀況、合并其他疾病,同時也要權衡術者技術水平、治療效果的局限性和潛在的并發(fā)癥,決定采用什么方式[26]。在預期能夠保護術后腎功能、并發(fā)癥風險低、生存結果好的情況下,LPN應作為T1b期腎癌首先考慮的治療方式,再根據(jù)腫瘤復雜程度決定具體方案。

3 射頻消融(RFA)

RFA因創(chuàng)傷小、療效明確、并發(fā)癥少、保護腎功能、術后恢復較快等優(yōu)點已經用于腎癌的治療[27],尤其是手術風險高的患者,在LPN不可行的情況下,RFA可作為替代方案[28]。隨著腎保留技術的應用,RFA擴展到高度選擇的T1b期腎癌[29]。消融治療T1b期腎癌是一種可行、安全、有效的方式。Cazalas等[30]的系統(tǒng)評價包含9項研究263例T1b期腎癌行微波消融、冷凍消融或射頻消融,消融后局部復發(fā)率8%,遠處轉移率6%(10/176),術后并發(fā)癥發(fā)生率9%,一次技術有效率86%(226/263),二次技術有效率94%(247/263)。而較大腫瘤發(fā)生不完全消融的可能性高,消融后復發(fā)比例高。Zhang等[31]評估122例T1期腎癌RFA治療后長期生存和預后,其中T1a期93例,T1b期29例,平均隨訪64.9月,與腫瘤直徑>3 cm組(n=66)相比,≤3 cm組(n=56)5年無病生存率(P=0.009)、總生存率(P=0.036)和無復發(fā)生存率(P=0.011)更好,多因素分析顯示腫瘤大小是獨立預后因素(P=0.034)。Liu等[32]對RFA和PN治療T1期腎癌的臨床療效進行比較,其中115例行RFA,149例行PN,中位隨訪78個月,在腫瘤>4 cm的腎癌(T1b期)中,RFA的10年無病生存率低于LPN(P=0.03)。說明在治療T1b期腎癌中,RFA預后不如PN。

RFA目前多用于老年體弱、無法耐受腎切除或部分切除術、既往同側腎部分切除術后復發(fā)者[33]。對于合并嚴重基礎疾病或對側腎功能不全,以及對側腎切除后的孤立腎,雙側多發(fā)腎癌,腎癌術后局部復發(fā)者,RFA可作為優(yōu)選方案[34]。雖然RFA對于T1b期腎癌是安全、可行、有效的治療方式,但其長期療效遠不如腎切除術,選擇該方式前應仔細評估,術后積極主動監(jiān)測腫瘤變化。

4 冷凍消融(CA)

CA是保留腎單位手術的替代方案,對合并腎功能不全、雙側腎癌患者有良好的臨床應用前景[35],尤其是腫瘤附近有大血管,靠近腎盂、輸尿管,或合并其他腹部疾病者,應優(yōu)先考慮[36]。腫瘤體積巨大,累及或毗鄰腎門的腎癌,可先通過CA減瘤再安排腎切除術,經藥物治療后病灶穩(wěn)定或縮小的腫瘤,也可聯(lián)合CA鞏固療效[37]。全身狀況差或肝、腎功能差,需要保留腎功能者,CA也是可供選擇的方案[38]。

Deng等[39]對17項CA(經皮或腹腔鏡)與PN(腹腔鏡、機器人或開放)治療T1期腎癌的回顧性研究進行系統(tǒng)評價,PN在全因死亡率(P<0.001)、腫瘤特異性死亡率(P=0.03)、轉移(P<0.001)和局部復發(fā)(P<0.001)方面均優(yōu)于CA,但CA在腎小球濾過率下降百分比(P<0.001)和肌酐升高百分比(P=0.006)方面優(yōu)于PN,總體并發(fā)癥(P=0.001)及術后并發(fā)癥(P<0.001)發(fā)生率也明顯低于PN,因此認為,與PN相比,CA治療T1期腎癌優(yōu)點是并發(fā)癥發(fā)生率較低,而且術后腎功能保護較好,但預后較差,對于有保護腎功能要求、不能耐受腎切除術者,CA比PN更有優(yōu)勢。CA治療T1b期腎癌在技術上是可行的[40]。Pecoraro等[41]對242例CA和5521例PN治療T1b期腎癌進行比較,CA組年齡較大,腫瘤較小,中位隨訪38個月,經傾向性評分匹配和其他原因死亡調整,CA組5年腫瘤特異性死亡率是LPN的2.5倍(P=0.03)。因此,CA治療T1b期腎癌具有較高的復發(fā)率和不良預后。

CA治療T1b期腎癌具有較高的技術成功率和可接受的安全性[42],高復發(fā)率和不良的預后結局是限制其推廣的重要因素。但這些研究多為回顧性研究,存在樣本量少,隨訪時間短,選擇偏倚等局限性,需要進行更大規(guī)模的比較性研究,以確定CA治療T1b期腎癌的可行性和獲益人群。

5 微波消融(MWA)

MWA對血供影響較小,對于體積較大和靠近血管的腫瘤有明顯的優(yōu)勢[43]。對于直徑<8 cm的腎癌,早期發(fā)現(xiàn)的雙側腎癌,以及腹腔粘連嚴重者,可行MWA。此外,既往PN后局部復發(fā)、移植腎腫瘤也是MWA的適應證。對于較早發(fā)現(xiàn)的小腎癌,MWA可作為手術的替代治療;對于晚期較大腫瘤、術后復發(fā)及轉移灶,MWA可作為姑息治療方式[44]。

Guo等[45]報道23例MWA治療T1b期腎癌,87%(20/23)一次消融成功,其余3例2次消融成功,并發(fā)癥2例(8.7%),均為輕微并發(fā)癥。MWA治療T1b期腎癌局部復發(fā)率比手術高,但大多數(shù)可以通過第2次消融來挽救[46]。Shapiro等[47]對40例MWA、74例PN(其中腹腔鏡14例)和211例RN(其中腹腔鏡167例)治療臨床分期T1b期腎癌進行比較,MWA治療后估計腎小球濾過率降低中位數(shù)為4.5%,與PN相近(3.2%,P=0.58),明顯低于RN(29%,P<0.001),3組中位隨訪34、35和49個月,整體局部復發(fā)率1.2%(4/325),MWA局部復發(fā)率(5.0%,2/40)高于PN(1.4%,1/74)和RN(0.5%,1/211),MWA估計5年無局部復發(fā)生存率為94.5%,與PN相近(97.9%,P=0.34),明顯低于RN(99.2%,P=0.02),3組5年無轉移生存率(P=0.19)和5年腫瘤特異性生存率(P=0.62)差異無顯著性。該研究顯示,MWA治療T1b期腎癌對腎功能的保護與LPN相似,且能獲得與LPN或LRN相似的預后結局。腫瘤分期和腫瘤分級是消融后復發(fā)的影響因素[48]。Dreyfuss等[49]分析T1期腎癌消融治療后復發(fā)的影響因素,共256例T1期腎癌(T1a期215例,T1b期41例),其中178例行MWA,78例行CA,復發(fā)23例(16例局部復發(fā),7例遠處轉移),臨床分期T1b期(HR=2.46,95%CI:1.06～5.72,P=0.04)和腫瘤分級3、4級(HR=4.17,95%CI:1.17～14.76,P=0.03)是腫瘤復發(fā)的獨立預后因素,而與消融方式無關(P=0.30)。因此,選擇消融治療前對腫瘤特征的評估非常重要。

MWA治療T1b期腎癌是可行的,但有必要進行更多的臨床試驗,以評估MWA的安全性、療效及長期預后。

6 小結

療效是評價治療方式是否合理的重要指標,也是醫(yī)生制定個體化治療方案時最關心的問題。上述幾種方法治療T1b期腎癌各有優(yōu)劣之處。對于腫瘤直徑較小,位于腎臟兩極,遠離腎門,或者R.E.N.A.L.評分解剖結構為低、中度復雜程度者,建議選擇LPN;而腫瘤直徑大、靠近腎門或侵犯集合系統(tǒng),PN不能保證完整切除腫瘤且對側腎功能正常者,LRN為首選治療方式。消融治療是手術的替代方法,RFA多用于有嚴重基礎疾病、對側腎功能不全或者雙側多發(fā)腎癌;CA可作為無法耐受手術且腫瘤靠近腎盂、輸尿管或合并其他腹部疾病患者的治療方式,也可與藥物聯(lián)合治療鞏固療效;而MWA對于靠近血管的腫瘤或PN后局部復發(fā)灶、轉移灶以及移植腎腫瘤治療效果較好。選擇合適的患者可以獲得較好的療效和預后結局,但這些微創(chuàng)方法對不同特征的T1b期腎癌的適用情況還需進一步分析,尚需要大量數(shù)據(jù)。手術依然是T1b期腎癌首選的治療方式,微創(chuàng)手術更有優(yōu)勢;而對于不適宜手術治療的復雜T1b期腎癌,消融治療也是可供選擇的治療方案。應對腎癌解剖復雜程度進行客觀量化分析,對患者狀況進行評估,制定適合患者的治療方式。微創(chuàng)技術具有創(chuàng)傷小、保護腎功能以及減少并發(fā)癥風險等優(yōu)勢,應在評估合適的T1b期腎癌患者中優(yōu)先選擇。