林曉東 郭 雨 范春潮 劉 沖 施小嬌 張海鉛 陳德興

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院麻醉科,長(zhǎng)春 130012)

腹腔鏡肝葉切除術(shù)可治療肝占位如肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝血管瘤、肝癌等,與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,恢復(fù)快,住院時(shí)間短[1,2]。由于腹腔鏡手術(shù)都是在體外操作,不能及時(shí)按壓止血,一旦出血會(huì)影響手術(shù)視野,導(dǎo)致出血不止,有時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)顯著,導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。通常采用控制性低中心靜脈壓(controlled low central venous pressure,CLCVP)輔助全身麻醉,充分降低肝靜脈及門(mén)靜脈的壓力以減少出血。常規(guī)芬太尼族阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥在麻醉誘導(dǎo)和維持時(shí)會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng),有時(shí)需要使用升壓藥來(lái)提升血壓,這為使用硝酸甘油降低中心靜脈壓帶來(lái)很多困難,甚至血壓波動(dòng)很大而達(dá)不到有效的中心靜脈壓。因此,不用芬太尼族鎮(zhèn)痛藥,應(yīng)用少量阿片類(lèi)鹽酸羥考酮解決內(nèi)臟痛,聯(lián)合超聲引導(dǎo)下低位前鋸肌阻滯和肋弓下腹橫肌平面阻滯解決局部軀體痛,既可保證鎮(zhèn)痛要求,又能使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,給硝酸甘油留下了很大的使用空間[3～5]。2018年1月～2022年12月,我們對(duì)20例腹腔鏡左半肝切除采用CLCVP輔助區(qū)域麻醉介導(dǎo)少阿片化全身麻醉,觀察術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)以及出血量,并與同期20例單純CLCVP輔助全身麻醉進(jìn)行回顧性比較,探討其安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)性肝癌,局限在左葉,小肝癌數(shù)目<3個(gè),或向肝外生長(zhǎng)的大肝癌表面光滑,界限清楚,受腫瘤破壞的肝組織<30%,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,可以完整切除,無(wú)嚴(yán)重肝硬化,肝功能Child-pugh A級(jí),術(shù)后殘肝可以滿(mǎn)足生理需要,預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月;②左肝血管瘤,術(shù)前經(jīng)B超、CT或MRI明確為Ⅱ型肝血管瘤,有明確癥狀,或表現(xiàn)為外生性或初始發(fā)現(xiàn)的瘤體已較大,每年增速直徑>2 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn):不能耐受全身麻醉;明確發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或肝外侵犯;門(mén)靜脈主干癌栓阻塞;腎和心功能?chē)?yán)重受損或不全;聯(lián)合其他臟器如腎上腺、脾臟等切除;合并嚴(yán)重感染、內(nèi)分泌疾病、免疫疾病、精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;凝血功能明顯異常,血小板計(jì)數(shù)<40×109/L;肝功能Child C級(jí);嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)或有相關(guān)藥物過(guò)敏史。

2018年1月～2022年12月符合以上標(biāo)準(zhǔn)的擇期腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療肝癌或肝血管瘤40例,男24例,女16例。年齡52～83歲,中位數(shù)65歲。原發(fā)性肝癌22例,肝功能Child-pugh A級(jí),術(shù)前動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT及多參數(shù)MRI掃描提示腫瘤局限在左肝,并有快進(jìn)快出表現(xiàn),直徑3～7 cm,平均5 cm,無(wú)影像學(xué)可見(jiàn)血管癌栓和肝外轉(zhuǎn)移;18例甲胎蛋白(AFP)升高(正常值0～8.0 ng/ml),251～413 ng/ml,(331.78±80.3)ng/ml;臨床分期Ⅰ～Ⅱa期。肝血管瘤18例,術(shù)前B超、CT或MRI提示Ⅱ型肝血管瘤,直徑7～11 cm,平均9 cm。肝功能Child-pugh A級(jí)。合并原發(fā)性高血壓16例,冠心病9例,心房纖顫3例,慢性阻塞性肺疾病5例。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ級(jí)10例,Ⅱ級(jí)25例,Ⅲ級(jí)5例。如麻醉醫(yī)師有足夠的超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉經(jīng)驗(yàn),采用CLCVP輔助區(qū)域麻醉介導(dǎo)少阿片化全身麻醉(觀察組,20例),否則采用單純CLCVP輔助全身麻醉(對(duì)照組,20例)。2組一般資料差異無(wú)顯著性(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n=20)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前禁食水6小時(shí),無(wú)術(shù)前用藥,留置尿管。入手術(shù)室后橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓,右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

對(duì)照組:麻醉誘導(dǎo),靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg,咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg?？焖僬T導(dǎo)后行氣管插管,機(jī)械通氣,設(shè)定潮氣量7 ml/kg,調(diào)節(jié)呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mm Hg。麻醉維持采用腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)反饋調(diào)控丙泊酚血漿靶控輸注(target controlled infusion,TCI)、順式阿曲庫(kù)銨以及瑞芬太尼,維持BIS在40～55。人工氣腹后,硝酸甘油劑量(mg)為體重(kg)×0.03配于50 ml液體中,0.03 mg/(kg·h)的速度泵注硝酸甘油,目標(biāo)中心靜脈壓2～5 cm H2O。如果收縮壓<90 mm Hg,去甲腎上腺素劑量(mg)為體重(kg)×0.03配于50 ml液體中,0.03 mg/(kg·h)的速度泵注去甲腎上腺素。

觀察組:麻醉誘導(dǎo)及維持的鎮(zhèn)痛藥用羥考酮0.1 mg/kg取代舒芬太尼和瑞芬太尼,其余同對(duì)照組。行超聲引導(dǎo)右側(cè)肋弓下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合低位前鋸肌阻滯,局部麻醉藥使用羅哌卡因200 mg(20 ml)、利多卡因200 mg(10 ml)加于20 ml生理鹽水中,2個(gè)穿刺點(diǎn)各注入25 ml。人工氣腹后,硝酸甘油劑量(mg)為體重(kg)×0.03配于50 ml液體中,0.05 mg/(kg·h)的速度泵注硝酸甘油,把中心靜脈壓控制在2～5 cm H2O。非必要不再持續(xù)泵入其他心血管活性藥物。升壓藥物使用同對(duì)照組。

1.2.2 手術(shù)方法 均由同一術(shù)者行腹腔鏡左半肝切除術(shù)。平臥位,“大”字形體位,根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整為頭高足低位。氣腹壓力10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。①采用Glisson蒂鞘外解剖法解剖出左肝蒂,腔鏡切割閉合器離斷左肝蒂,或采用鞘內(nèi)解剖法解剖出門(mén)靜脈左支及肝左、中動(dòng)脈,分別予以結(jié)扎離斷,膽管暫不離斷。左半肝呈缺血表現(xiàn)。②超聲刀離斷、結(jié)扎肝圓韌帶,離斷肝鐮狀韌帶至第二肝門(mén)處,向左離斷左冠狀韌帶、左三角韌帶,分離左肝與腹壁、網(wǎng)膜、胃間粘連。③于左右半肝分界線(xiàn)做標(biāo)記,沿此線(xiàn)用超吸刀配合超聲刀分次離斷左半肝,合成夾及鈦夾結(jié)扎肝臟斷面所遇的血管。游離至第二肝門(mén),分離出左肝靜脈,腔鏡切割閉合器離斷左肝靜脈。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入室(T0)、麻醉誘導(dǎo)結(jié)束(T1)、建立氣腹(T2)、輸注硝酸甘油20 min(T3)以及肝葉切除后(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP),并記錄術(shù)中出血量(由巡回護(hù)士根據(jù)吸引器內(nèi)以及紗布透血稱(chēng)重法測(cè)定)和手術(shù)時(shí)間,以及術(shù)后蘇醒延遲(全身麻醉結(jié)束后30～60 min不能恢復(fù)意識(shí)),呼吸遺忘(麻醉蘇醒期間,雖然意識(shí)已清醒,但出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象,表現(xiàn)為全麻清醒后突然出現(xiàn)自主呼吸停止、無(wú)呼吸動(dòng)作,很快出現(xiàn)缺氧癥狀,通過(guò)呼喚或刺激能很快恢復(fù)自主呼吸),惡心嘔吐,譫妄(以急性認(rèn)知功能改變?yōu)橹鞯囊幌盗邪Y候群,主要表現(xiàn)為伴隨時(shí)間的波動(dòng),出現(xiàn)意識(shí)改變以及注意力不集中)等麻醉不良事件的發(fā)生情況。

表2 2組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

2組在麻醉手術(shù)各時(shí)間段維持同等麻醉深度的前提下,均把中心靜脈壓控制在2～5 cm H2O。觀察組T3、T4時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓降低及T2、T3時(shí)點(diǎn)心率增加較對(duì)照組更不明顯(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.2 2組手術(shù)時(shí)間、出血量及麻醉不良事件比較

與對(duì)照組相比,觀察組手術(shù)時(shí)間短,出血量少,麻醉不良事件如蘇醒延遲、惡心嘔吐、呼吸遺忘少(P<0.05),2組譫妄發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組手術(shù)時(shí)間、出血量及麻醉不良事件比較(n=20)

3 討論

腹腔鏡左半肝切除被認(rèn)為是腹腔鏡難度較大的手術(shù)之一,肝臟解剖變異較大,具有肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重血供,血運(yùn)異常豐富,加之術(shù)中有一些部位暴露困難,操作難度較大,出血始終是導(dǎo)致手術(shù)中轉(zhuǎn)以及失敗最主要的原因,特別是在肝臟外切斷肝靜脈是非常危險(xiǎn)的,而術(shù)中應(yīng)用CLCVP可顯著降低門(mén)靜脈及肝靜脈壓力,有利于暴露術(shù)野,進(jìn)而大大降低出血量,但由此造成的血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)也很常見(jiàn)。

硝酸甘油是肝切除術(shù)中降低中心靜脈壓、減少出血的常用藥。硝酸甘油主要舒張外周靜脈血管,小劑量硝酸甘油通過(guò)舒張靜脈血管,減少回心血量,減輕心臟前負(fù)荷,使左心室容積縮小,右心室壓力下降,室壁張力下降,因此泵注硝酸甘油控制較低的中心靜脈壓可以顯著降低術(shù)中出血量[6,7],減少甚至避免術(shù)中血制品的應(yīng)用。

舒芬太尼是阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,用于麻醉誘導(dǎo)和維持。由于吸入麻醉藥對(duì)肝功能影響較大,所以術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚以及短效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼是肝切除的首選的全身麻醉方式。雖然能夠保證患者在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù),但外周血管擴(kuò)張明顯,且年齡越大循環(huán)抑制程度越高,有時(shí)會(huì)應(yīng)用升壓藥維持循環(huán)穩(wěn)定。一旦聯(lián)用硝酸甘油,回心血量下降,血壓會(huì)大幅度下降,腦灌注不足。雖可用去甲腎上腺素等升壓藥保證目標(biāo)灌注壓,但處理不當(dāng)會(huì)造成血壓上下波動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)速、術(shù)中知曉、術(shù)后譫妄躁動(dòng),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并未降低。因此,一個(gè)富有代償性的循環(huán)功能的麻醉方式,以保證硝酸甘油的絕對(duì)有效量應(yīng)用,是至關(guān)重要的。

鹽酸羥考酮是μ、κ受體激動(dòng)劑,保護(hù)和增強(qiáng)免疫與外周鎮(zhèn)痛作用的聯(lián)系,對(duì)內(nèi)臟痛較單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑有更好的鎮(zhèn)痛作用,對(duì)呼吸循環(huán)影響小,常規(guī)劑量應(yīng)用基本無(wú)循環(huán)抑制作用[8,9]。因此我們將鹽酸羥考酮用于區(qū)域麻醉輔助全身麻醉的誘導(dǎo)和維持。本研究觀察組用鹽酸羥考酮做全麻誘導(dǎo)及維持,血流動(dòng)力學(xué)非常穩(wěn)定,幾乎沒(méi)有波動(dòng),給持續(xù)泵注硝酸甘油留下了足夠的空間,精準(zhǔn)降低中心靜脈壓,并能夠保持正常的MAP,最大限度減少升壓藥的應(yīng)用,保證持續(xù)的目標(biāo)中心靜脈壓不上下波動(dòng),為術(shù)者提供長(zhǎng)時(shí)間不間斷操作的安全、干凈的術(shù)野。

全麻誘導(dǎo)后觀察組加入超聲引導(dǎo)肋弓下腹橫肌平面聯(lián)合低位前鋸肌阻滯,在保證足夠的鎮(zhèn)痛作用的基礎(chǔ)上可避免使用芬太尼族鎮(zhèn)痛藥,連同適量鹽酸羥考酮,能夠保證充分的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,顯著降低泵注硝酸甘油帶來(lái)的血壓異常下降、心率異常增高等不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度,并降低術(shù)后惡心嘔吐、呼吸遺忘以及蘇醒延遲的發(fā)生率,達(dá)到快速康復(fù)。

本研究顯示,對(duì)照組輸注硝酸甘油20 min、肝葉切除后MAP降低及建立氣腹、輸注硝酸甘油20 min心率增加較觀察組更明顯(P<0.05),且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),出血多,術(shù)后蘇醒延遲、惡心嘔吐、呼吸遺忘的發(fā)生率高,說(shuō)明鹽酸羥考酮參與麻醉誘導(dǎo)聯(lián)合肋弓下腹橫肌平面及低位前鋸肌阻滯,在保證血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的基礎(chǔ)上,能更加安全地使用硝酸甘油降低中心靜脈壓,達(dá)到最佳麻醉效果。

綜上所述,CLCVP輔助區(qū)域麻醉介導(dǎo)少阿片化全身麻醉用于腹腔鏡左半肝切除術(shù),可以降低出血風(fēng)險(xiǎn),縮短手術(shù)時(shí)間,是此手術(shù)安全有效的麻醉方式。