高碧麗 蘇永輝 賴春秀

乳腺癌相關淋巴水腫（breast cancer related lymphoedema，BCRL）是指由于手術、放療等因素，導致含有高蛋白的淋巴液回流受阻，在軟組織中不正常集聚而引起的腫脹，常影響患側上肢及腋窩周圍區(qū)域，是乳腺癌術后最常見的并發(fā)癥之一[1]。有報道顯示，BCRL 發(fā)生率為5%～50%[2]。BCRL 可引起疼痛、上肢腫脹及功能障礙等不良反應，使患者產生焦慮、憂郁、緊張、悲傷等心理問題，影響患者的身心健康、社會功能和生活質量[3-4]。目前，BCRL 尚無有效的治療方法，一旦發(fā)生很難逆轉，將成為長期困擾患者的健康問題。健康教育是指有目的、有組織、有計劃的教育活動，可提高患者的知識水平、改變其態(tài)度和行為，從而改善其健康狀況，提高生存質量[5]。研究顯示，健康教育的質量可影響疾病的治療效果和預后[6]。健康教育是臨床護理工作的重要組成部分；因此，醫(yī)院管理者應該采取措施提高全體護理人員的健康教育水平，有目標、有組織、有計劃地進行系統(tǒng)的健康教育，提高乳腺癌患者預防淋巴水腫的意識和知識，引導其采取正確的預防措施和行為，改善疾病預后，提高生活質量。通過查閱文獻結合廈門大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科臨床實際，采取一些措施，取得了一定的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5—7 月在廈門大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科行乳腺癌改良根治術的60 例患者為對照組，2021 年8—10 月在廈門大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科行乳腺癌改良根治術的60 例患者為干預組。納入標準：經手術或穿刺病理學確診為乳腺癌；女性患者；單側病變；患者術前雙上肢周徑無明顯差異，活動功能正常無水腫；知情同意且自愿參與本研究。排除標準：男性乳腺癌患者；存在認知、溝通障礙；既往有精神病史；合并有腎性、心源性等可能誘發(fā)上肢肢體水腫的疾??；有明顯遠處轉移且預計生存期＜1年的患者。對照組年齡36 ～70 歲，平均（46.64±3.68）歲；教育程度：初中及以下14 例，高中（或中專）29 例，大學及以上17 例；腋窩淋巴結清掃級別Ⅰ級16 例、Ⅱ級37例、Ⅲ級7 例。干預組年齡32 ～69 歲，平均（47.34±2.75）歲；教育程度：初中及以下15 例，高中（或中專）28 例，大學及以上17 例；腋窩淋巴結清掃級別Ⅰ級15 例、Ⅱ級39 例、Ⅲ級6 例。兩組研究對象的年齡、學歷、腋窩淋巴結清掃級別等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經廈門大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組乳腺癌患者手術前責任護士給予術前健康宣教，術后告知預防淋巴水腫的目的和方法，分發(fā)紙質版的健康教育資料和康復輔助球，通過出院后回訪和來院復診時再次確認患者相關知識的知曉和預防行為執(zhí)行情況，查漏補缺。干預組采用系統(tǒng)的健康教育方式，具體操作如下。

1.2.1 加強全科護理人員理論知識與溝通技巧的培訓

（1）認真落實全科護士的培訓和再培訓。至少每月1次的科室集體培訓，由經驗豐富的資深責任護士、責任組長和醫(yī)生進行講解。課后護士長利用每日晨會時間進行相關知識的講解和提問。提高全科護士的專業(yè)知識水平和健康教育水平。（2）培訓內容包括乳腺癌的疾病相關知識以及癌癥患者的心理特征和應對方法；預防淋巴水腫相關知識；乳腺癌康復方法和功能鍛煉時機等。（3）加強床邊考核。護士長和責任組長不定期床邊考核臨床護士的健康教育質量。（4）教學方式靈活多樣。采用線上和線下教學相結合，不僅有統(tǒng)一的系統(tǒng)的知識培訓，也有責任組長一對一對責任護士進行培訓和考核。（5）全科護士的淋巴水腫預防操需經護士長和責任組長考核合格后才能在患者身上實施和健康宣教。（6）要求責任護士與患者溝通時首先評估患者的病情、心理狀態(tài)和需求，多注重語氣、語速、溝通環(huán)境及患者的個性特征，溝通后及時自我評價，以提高溝通效果。經培訓后，國際淋巴水腫治療師對全科所有護士進行淋巴水腫預防知識及患肢撫觸手法、淋巴引流手法進行考核，考核結果全部合格。

1.2.2 統(tǒng)一規(guī)范健康宣教的方法和流程，保證健康宣教的同質性

（1）護理質控組督導責任護士健康宣教工作流程的落實和質量。（2）病區(qū)加強培訓，提高護士的評判性思維能力。（3）責任護士全程管理患者，根據患者病情給予相應的健康宣教。包括術前的心理疏導、營養(yǎng)支持；術后飲食、用藥指導；病情觀察，傷口引流管的觀察和護理，患肢的保護；預防感染和出血等并發(fā)癥；預防跌倒及下肢靜脈血栓等；患肢功能鍛煉的時機和方法、注意事項等；胸帶松緊適宜，保證患者的舒適。（4）患肢撫觸示范，責任護士現場評價患者掌握程度并根據情況再次宣教查漏補缺。（5）患者的就診手冊。手冊內容包括患者的一般資料、手術名稱和病理類型，以往進行的和正在進行的治療和護理等，還包括責任護士從術前到術后評估患者患肢的功能情況，患肢功能鍛煉的時機和方法；患肢保護的方法和注意事項；出院后的注意事項；隨訪時間和方法；下次換藥時間和聯系人等將相關資料，并將個體化的健康教育資料整理成冊，分發(fā)給患者。

1.2.3 抓住健康教育時機，及時評價健康教育效果

（1）病區(qū)開展質量培訓，提高每位護理人員的質量意識。（2）有效落實健康宣教計劃。乳腺癌手術后當天全麻清醒，責任護士評估患者的接受能力，護士床旁講解術后注意事項及功能鍛煉和患肢淋巴水腫的相關知識。術后第2 天，護士再次全面講解健康教育知識、示范淋巴水腫預防的方法，分發(fā)紙質版的資料和康復球，同時讓患者和家屬復述和演示，及時查漏補缺。（3）責任護士利用交接班、輸液、功能鍛煉等操作時機再次確認健康教育的效果，讓患者和（或）家屬演示淋巴水腫監(jiān)測方法和撫觸方法，發(fā)現問題，及時糾錯。責任組長嚴格把關，在患者出院當日再次檢查患者淋巴水腫預防知識的情況，查漏補缺。（4）出院隨訪時檢查、監(jiān)督患者患肢淋巴水腫預防措施落實情況，根據患者的掌握情況再次查漏補缺。患者出院后由專人隨訪，一般出院后3 d、1、2 周各隨訪1 次，隨訪內容包括患者的心理狀態(tài)、飲食和康復指導、引流管的護理、患者患肢淋巴水腫預防措施的落實情況等?？赏ㄟ^電話指導和微信群、科室公眾號、線上直播等方式進行相關健康教育。（5）要求每位護士都以PDCA 模式及時評價自己的健康宣教工作，做好自我整改和持續(xù)質量改進，提高健康教育質量。（6）護士長監(jiān)督科室護士按標準化程序執(zhí)行健康宣教。將健康教育質量考核結果納入科室績效考核中。

1.2.4 提高患者及家屬的執(zhí)行力

（1）與患者及家屬一起，根據患者情況制訂個性化健康教育計劃。（2）向患者及家屬說明患肢保護和正確鍛煉對疾病恢復的重要性。（3）盡量使用通俗化而非醫(yī)學術語的語言，利于患者和家屬的理解。宣教形式多樣化。包括口頭宣教、書面健康教育資料、團體課、還包括科室微信群醫(yī)護患隨時溝通和科室微信公眾號的健康知識推送、線上直播等互聯網的利用。（4）制訂乳腺癌患者康復手冊，包括飲食營養(yǎng)、用藥、引流管的護理、注意事項等。（5）制訂乳腺癌患肢功能鍛煉健康教育手冊，包括居家自我監(jiān)測臂圍、肢體功能鍛煉流程圖、淋巴引流手法流程圖、康復操等。

1.3 觀察指標

1.3.1 水腫預防知識知曉率

利用自行設計的調查問卷對乳腺癌術后患者淋巴水腫預防知識知曉率進行統(tǒng)計，問卷內容包括淋巴水腫的相關知識、日常監(jiān)測、患肢保護、生活習慣調試等內容，總分100 分，≥80 分以上為知曉、＜80 分為不知曉。知曉率＝知曉例數/總例數×100%。

1.3.2 生活質量

采用癌癥治療功能評估表- 乳腺癌（functional assessment of cancer therapy-breast cancer，FACT-B）測評，包括生理狀況（條目7 個）、社會/家庭狀況（條目7 個）、功能狀況（條目7 個）、情感狀況（條目6 個）以及乳腺癌特異性條目（條目9 個）5 個領域，共計36 個條目，采用5 級評分法，為0 ～4 分，分值越高表明生活質量越好[7]。量表經檢驗內部一致性良好，Cronbach's α ＝0.90 以上。該量表廣泛應用于乳腺癌患者各個治療階段的生活質量測評，測評結果能幫助醫(yī)護人員提供針對性的治療和護理，以達到減輕不適、促進康復、提高生活質量的目標。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組乳腺癌術后患者淋巴水腫預防知識知曉率比較

對照組60 例患者乳腺癌術者淋巴水腫預防知識考核80 分以上為29 例，知曉率為48%。而干預組60 例患者淋巴水腫預防知識考核80 分以上為51 例，知曉率提高到85%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝15.404，P＜0.01）。

2.2 兩組干預前后生活質量評分比較

干預前兩組患者生活質量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。通過系統(tǒng)的健康教育，干預組患者在生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況以及乳腺癌特異性條目方面評分均高于對照組，生活質量總得分也明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預組與對照組干預前后生活質量評分比較（分，±s）

表1 干預組與對照組干預前后生活質量評分比較（分，±s）

組別 生理狀況 社會/家庭狀況 情感狀況干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組（n ＝60） 15.65±2.58 17.67±2.33 14.98±3.52 15.98±2.23 12.07±2.75 14.36±3.25干預組（n ＝60） 14.72±2.83 18.73±3.12 15.37±4.11 16.77±2.11 11.57±3.28 15.56±3.28 t 值 1.888 2.109 0.558 1.993 0.905 2.013 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 功能狀況 乳腺癌特異性條目 總分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組（n ＝60） 12.12±3.53 16.12±3.34 17.68±2.84 19.69±2.48 72.05±11.56 84.82±11.30干預組（n ＝60） 13.23±3.32 17.77±3.56 18.08±3.12 20.78±3.21 72.97±13.04 89.61±12.08 t 值 1.774 2.618 0.734 2.081 0.409 2.243 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

目前，外科手術仍為乳腺癌最常見和最重要的治療方法之一，乳腺癌根治術后患者上肢淋巴水腫發(fā)生率可達6%～60%，且術后很長時間仍有復發(fā)的可能[8-9]。發(fā)生的原因主要是乳腺癌根治手術對患肢淋巴網的破壞，導致含有高蛋白的組織液回流受阻進而引起水腫，嚴重者可造成患肢功能障礙[10]。由此可見，患肢淋巴水腫給乳腺癌術后患者的生理和心理均造成損害，給患者的身心健康造成消極的作用，且發(fā)生淋巴水腫程度越嚴重，對患肢功能和心理健康影響越大，生活質量越低[11-12]。健康教育在傳播健康知識的同時影響和干預人群的不良行為，幫助人們形成科學、正確的疾病觀和健康觀，強化疾病的自我管理，最終達到預防疾病、促進健康的目的。乳腺癌患者的疾病相關知識知曉率較低，了解不夠，知識缺乏導致很多患者依從性低，無法得到及時有效的治療和護理[13]。研究顯示，給予乳腺癌術后患者科學的心理護理及康復指導可有效緩解不良情緒，幫助患者以積極、樂觀的態(tài)度對待疾病和生活，主動配合治療，促進術后患肢功能康復和心理康復，改善預后[14-15]?？茖W的認知是產生正確信念及積極態(tài)度的基礎，認知水平的提高可促使其態(tài)度和行為的改變[16]。知信行理論模式認為人們行為的改變分為知識獲取、產生信念及改變行為3 個過程。所以，知識是行動的基礎，對知識由了解、掌握并將新知識轉變成信念就能改變人的行為。乳腺癌患者淋巴水腫相關知識掌握越多、越全面，其自我護理能力和自我調節(jié)能力則越強。健康教育作為一項最經濟、最基礎、最便捷的護理措施，對于改善患者疾病認知水平、促進其養(yǎng)成健康行為方式的效果值得肯定[17]。責任護士在臨床工作中要及時、準確評估乳腺癌患者淋巴水腫知識掌握程度，通過系統(tǒng)健康教育增加患者淋巴水腫知識，幫助患者識別和改變不良的生活方式，從而提高疾病認知和患肢功能鍛煉的依從性，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，促進疾病康復。另一方面，責任護士的知識水平、臨床經驗、溝通能力等方面存在個體差異，因此，通過系統(tǒng)培訓，提高全體護理人員的知識水平和溝通技巧，統(tǒng)一規(guī)范健康宣教的方法和流程，保證健康教育的同質性，采用科學化、多樣化、全程化的健康教育手段，提高乳腺癌患者的疾病認知，避免不良情緒和錯誤的疾病觀，樹立良好的健康意識，自覺采取健康的生活方式，積極主動地配合治療和康復。主動讓患者及家屬參與個性化康復計劃的制訂和實施，有利于充分利用患者的社會支持系統(tǒng)，進而提升患者的健康促進行為，改善預后，提高生活質量。

干預前，兩組患者生活質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；通過系統(tǒng)的健康教育，干預組乳腺癌手術患者淋巴水腫預防知識知曉率高于對照組，由48%提高到85%。且干預組患者的生活質量評分也明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。文章體現了《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021 年版）》[18]的執(zhí)行標準。

綜上所述，系統(tǒng)的健康教育能提高乳腺專科護理人員的專業(yè)知識水平和健康指導能力，進而全方位提高乳腺癌患者的疾病相關知識和康復知識知曉率，降低患者的焦慮和恐懼，積極主動采取預防行為，配合治療和功能鍛煉，促進疾病康復，進而提高其生活質量。