張鑾弟 林翔 劉忠杰 黃劍云 王本海 張紀(jì)浩 鄭明聲 陳淵幻

近年來隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究的深入，半月板在維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和減輕關(guān)節(jié)壓力方面的重要性逐漸受到認(rèn)識(shí)和重視[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，半月板損傷的治療已經(jīng)從開放手術(shù)演變?yōu)殛P(guān)節(jié)鏡下治療。其中半月板成形術(shù)能夠保留半月板大部分功能[2]。半月板成形術(shù)通過關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行直視操作，不僅可治療新鮮的半月板損傷；對(duì)于慢性膝關(guān)節(jié)退變引起的半月板損傷，特別是復(fù)合型的半月板損傷也具有直接的治療作用。通過對(duì)破碎、損傷的半月板進(jìn)行修整成形，減少物理刺激，并且減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥，能夠有效地減緩膝關(guān)節(jié)的進(jìn)一步退變。但術(shù)后患者多因?yàn)殛P(guān)節(jié)積液、腫脹等原因，造成關(guān)節(jié)功能缺失，從而對(duì)患者的日常生活和工作產(chǎn)生不良影響。由于日常工作生活對(duì)膝關(guān)節(jié)功能有較高的要求，因此成形術(shù)后如何更快、安全、有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，成為運(yùn)動(dòng)醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。根據(jù)前期臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)研究，福建南少林骨傷流派著作《林如高骨傷驗(yàn)方集》所記載的散結(jié)活絡(luò)湯方，具有活血行氣、化瘀散結(jié)、通利關(guān)節(jié)的功效，又根據(jù)半月板成形術(shù)后病情加減使用，在臨床應(yīng)用中取得了良好的效果[3]。筆者選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院2019 年12 月—2021 年12 月收治的60例半月板成形術(shù)后患者進(jìn)行研究，以期能夠?yàn)橄嚓P(guān)臨床醫(yī)生和研究者提供有益的參考；同時(shí)希望此文的研究結(jié)果為半月板成形術(shù)后的后期治療標(biāo)準(zhǔn)制定提供借鑒內(nèi)容，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院2019 年12月—2021 年12 月收治的60 例半月板成形術(shù)后患者。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組30 例。治療組男性18 例，女性12 例；左側(cè)13 例，右側(cè)17 例；年齡18 ～51 歲，平均（40.129±7.840）歲；平均身體質(zhì)量 指 數(shù)（body mass index，BMI）（23.968±5.250）kg/m2；術(shù)前血細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）（21.226±3.783）mm/h；對(duì) 照 組 男 性17 例， 女 性13例；左側(cè)14 例，右側(cè)16 例；年齡20 ～53 歲，平均（38.613±9.250）歲；平均BMI（22.935±4.939）kg/m2；術(shù)前ESR（23.84±2.76）mm/h。兩組患者年齡、性別、手術(shù)側(cè)別、BMI、術(shù)前ESR 等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷

參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]中對(duì)于氣滯血瘀證的描述：癥候表現(xiàn)為局部脹悶走竄疼痛，甚或刺痛，疼痛固定、拒按；或有腫塊堅(jiān)硬，局部青紫腫脹；或有面色紫暗，皮膚青筋暴露；舌質(zhì)紫暗或有紫斑塊、紫點(diǎn)，脈弦澀。

1.2.2 西醫(yī)診斷

參考《骨與關(guān)節(jié)損傷》[5]關(guān)于半月板損傷描述：既往存在膝關(guān)節(jié)半月板損傷病史，經(jīng)磁共振確診，半月板存在Ⅱ°～Ⅲ°損傷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中醫(yī)辨證、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院初次行半月板成形術(shù)的患者。（2）患者6 個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行其他研究觀察。（3）患方充分了解研究治療方案與風(fēng)險(xiǎn)，并且自愿參加試驗(yàn)研究，配合完成數(shù)據(jù)收集；簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他膝關(guān)節(jié)損傷，如側(cè)副韌帶斷裂等。（2）其他身體損傷影響患側(cè)治療效果。（3）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎K-L 分級(jí)（Kellgren-Lawrence 分級(jí)）：Ⅱ級(jí)及以上改變、下肢神經(jīng)功能障礙患者[6]。（4）試驗(yàn)藥物過敏。（5）存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。（6）處于哺乳或妊娠期的患者、不能配合治療的精神疾病患者。

1.4 方法

手術(shù)方法：研究病例手術(shù)操作均由同組醫(yī)師進(jìn)行。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)中取標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)切口、前外側(cè)切口，髕骨外上方做注水口；進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后，結(jié)合影像學(xué)所見探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，觀察半月板損傷情況，包括半月板損傷類型、部位并且預(yù)估成形后半月板實(shí)際功能。根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行成形術(shù)：在關(guān)節(jié)鏡下用籃鉗、膝關(guān)節(jié)刨削器及低溫等離子刀切除損傷、游離的半月板，盡可能保留正常半月板，尤其是外環(huán)結(jié)構(gòu)；在咬除損傷的半月板后將保留下來的部分修整成形，術(shù)后半月板應(yīng)具有“三角形”的橫斷面，呈連續(xù)完整的光滑斜坡狀，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，觀察半月板在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)的情況，要求半月板張力良好，屈伸過程中均無交鎖和彈響。結(jié)束前再次探查清理膝關(guān)節(jié)，滿意后縫合加壓包扎傷口。

對(duì)照組：術(shù)后予加壓包扎；48 h 內(nèi)間斷冰敷；術(shù)后給予止痛、抑酸護(hù)胃、改善循環(huán)、康復(fù)訓(xùn)練、氣壓治療以及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療?？祻?fù)訓(xùn)練計(jì)劃：（1）半月板成形術(shù)后第1 天起即可進(jìn)行踝泵訓(xùn)練、下肢肌肉等長訓(xùn)練。（2）半月板成形術(shù)后第2 ～7 天：該階段下肢訓(xùn)練主要是增加訓(xùn)練頻率及力量，在第一階段訓(xùn)練基礎(chǔ)上適當(dāng)增加患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直按壓、關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，在醫(yī)務(wù)人員幫助下進(jìn)行扶拐下地行走。訓(xùn)練早期可用健肢協(xié)助伸直訓(xùn)練，后期將健側(cè)足部疊加于患側(cè)足背上，以此增加屈伸訓(xùn)練力量。由于康復(fù)訓(xùn)練對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能具有不可替代的重要作用，醫(yī)師組須確保術(shù)前患者了解康復(fù)訓(xùn)練的意義并且能夠配合完成康復(fù)訓(xùn)練；同時(shí)術(shù)后制訂規(guī)范統(tǒng)一的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃?？祻?fù)訓(xùn)練過程中均由同組醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率以患者耐受程度為宜。

治療組：基礎(chǔ)治療與對(duì)照組一致，均給予必要的包扎、冰敷、止痛、抑酸護(hù)胃以及康復(fù)訓(xùn)練等治療。并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用散結(jié)活絡(luò)湯加減方。散結(jié)活絡(luò)湯加減方組成：三棱3 g、莪術(shù)6 g、赤芍9 g、當(dāng)歸6 g、黃連4.5 g、黃芩6 g、龍膽草6 g、柴胡6 g、蒼術(shù)6 g、天花粉9 g、連翹9 g、葛根6 g、炙甘草3 g、升麻3 g、黃芪9 g、牛膝6 g。服藥方法：以上諸藥加水500 mL，煎煮至250 mL，由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院中藥房代煎。自半月板成形術(shù)后第1 天服用，1 劑/d，早晚兩次分服，共7 d。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）ESR：半月板成形術(shù)后第2、7、14 天進(jìn)行檢測。（2）膝關(guān)節(jié)腫脹程度：以膝關(guān)節(jié)髕骨上緣周徑為膝關(guān)節(jié)腫脹程度標(biāo)準(zhǔn)。在半月板成形術(shù)后第3、7、14 天測量髕骨上緣處周徑，單位為cm。每次均進(jìn)行2 次測量，取平均值。（3）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：采用Lysholm 評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分分值為0 ～100 分，對(duì)兩組術(shù)后第3、14天進(jìn)行評(píng)分[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后ESR 比較

兩組患者術(shù)后第2 天ESR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組術(shù)后第7、14 天ESR 均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組與對(duì)照組術(shù)后ESR 比較（mm/h， ±s）

表1 治療組與對(duì)照組術(shù)后ESR 比較（mm/h， ±s）

組別 術(shù)后第2 天 術(shù)后第7 天 術(shù)后第14 天對(duì)照組（n ＝30） 31.58±4.57 23.84±2.76 22.48±2.32治療組（n ＝30） 33.32±3.54 20.06±3.14 18.81±2.07 t 值 2.656 5.028 6.579 P 值 0.099 ＜0.001 ＜0.001

2.2 膝關(guān)節(jié)髕骨上緣周徑比較

兩組患者術(shù)后第3、7 天膝關(guān)節(jié)髕骨上緣周徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組術(shù)后第14 天膝關(guān)節(jié)髕骨上緣周徑小于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對(duì)照組術(shù)后膝關(guān)節(jié)髕骨上緣周徑比較（cm， ±s）

表2 治療組與對(duì)照組術(shù)后膝關(guān)節(jié)髕骨上緣周徑比較（cm， ±s）

組別 術(shù)后第3 天 術(shù)后第7 天 術(shù)后第14 天對(duì)照組（n ＝30） 48.52±5.52 46.52±4.61 45.19±4.00治療組（n ＝30） 49.42±6.39 46.74±5.74 40.48±4.59 t 值 2.341 3.121 4.306 P 值 0.554 0.865 ＜0.001

2.3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分比較

治療組術(shù)后第3、14 天Lysholm 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療組與對(duì)照組術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分比較（分， ±s）

表3 治療組與對(duì)照組術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分比較（分， ±s）

組別 術(shù)后第3 天 術(shù)后第14 天對(duì)照組（n ＝30） 59.26±2.31 80.29±3.50治療組（n ＝30） 64.13±3.74 87.68±3.51 t 值 2.141 3.297 P 值 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

半月板是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。目前由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)成熟，療效明顯，適應(yīng)范圍廣，方便早期康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)勢，半月板成形術(shù)是治療半月板損傷的主流術(shù)式[8-9]。研究顯示，半月板成形術(shù)能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定、載荷正常傳導(dǎo)[10-11]。相對(duì)于半月板切除術(shù)、次全切除術(shù)，半月板成形術(shù)保留了半月板在傳導(dǎo)關(guān)節(jié)載荷時(shí)的力學(xué)形態(tài)和結(jié)構(gòu)，特別是半月板的外環(huán)結(jié)構(gòu)，有效地維持了半月板的“桶箍”作用。而半月板次全切術(shù)、半月板切除術(shù)后在膝關(guān)節(jié)內(nèi)形成的纖維軟骨，其功能不能代替半月板，對(duì)于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、載荷的傳導(dǎo)效果極差。而極早期的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，其半月板損傷類型主要是以半月板層裂為主的復(fù)合型損傷，鏡下多呈現(xiàn)“破棉絮樣”改變，這標(biāo)志著半月板質(zhì)量的退化。半月板縫合術(shù)對(duì)于此類退行性改變的半月板預(yù)后不佳；而半月板成形術(shù)可以用于直接治療復(fù)合型半月板損傷?？梢姲朐掳宄尚涡g(shù)可以極大地減緩膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，同時(shí)能夠改善關(guān)節(jié)液的循環(huán)分布，加快術(shù)后關(guān)節(jié)生理功能恢復(fù)[11-12]。

半月板成形術(shù)后即可進(jìn)行早期功能鍛煉。早期功能鍛煉能夠增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，增強(qiáng)下肢的肌力，促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)；是術(shù)后恢復(fù)和維護(hù)膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。特別是針對(duì)下肢股四頭肌的力量訓(xùn)練，不僅肌力得以恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到提高，還能減輕術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛。但術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、炎癥反應(yīng)仍然是影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素。特別是腫脹、炎癥疼痛能夠影響患者康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行，從而進(jìn)一步影響半月板成形術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能。

膝關(guān)節(jié)半月板損傷屬于中醫(yī)學(xué)中“傷筋病”范疇?！峨s病源流犀燭》認(rèn)為：“氣滯血凝，則作腫作痛，諸變百出”；半月板成形術(shù)后氣血瘀于肌肉腠理則局部腫脹，氣血停滯于體表則發(fā)生青紫；不通則痛；故發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限。中醫(yī)學(xué)治療傷筋病強(qiáng)調(diào)筋骨并重，內(nèi)外兼顧，急慢有別，防治結(jié)合。在治療半月板損傷方面，半月板成形術(shù)后（術(shù)后1 ～2 周）屬于中醫(yī)骨傷學(xué)“三期辨證”思想中的初期辨證，屬于早期筋絡(luò)損傷，氣血積聚；治療上以行氣活血、清熱涼血、攻下逐淤為主。散結(jié)活絡(luò)湯出自《林如高骨傷驗(yàn)方集》，主治傷后筋肉積瘀未散、凝結(jié)不化、筋絡(luò)粘連、關(guān)節(jié)僵硬。全方符合《素問·至真要大論》中“結(jié)者散之”的原則。方中三棱、莪術(shù)二君藥具有破血行氣、消積止痛的作用。同時(shí)為了避免君藥耗氣傷血的弊端，臣藥采用黃芪、甘草補(bǔ)氣；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；君藥雖為破血祛瘀之藥，但保留破瘀之效又不過于峻猛。同時(shí)兼合清熱涼血法，采用黃連、黃芩、黃連等清熱藥物，避免關(guān)節(jié)內(nèi)積液較多導(dǎo)致的瘀積化熱、瘀熱互結(jié)，促進(jìn)炎癥指標(biāo)的降低。同時(shí)增加牛膝以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，又作為引經(jīng)藥，增強(qiáng)全方通利關(guān)節(jié)效果。本研究顯示，患者術(shù)后第2 天ESR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。究其原因，可能是術(shù)后炎性刺激，ESR 在短期內(nèi)呈顯著上升[13-14]。但對(duì)于術(shù)后第7、14 天的ESR，治療組回落要明顯優(yōu)于對(duì)照組。在改善關(guān)節(jié)腫脹，增加膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面，治療組均要明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)于半月板成形術(shù)后的患者，給予散結(jié)活絡(luò)湯加減方口服，能夠促進(jìn)術(shù)后的炎癥指標(biāo)回落，減輕關(guān)節(jié)腫脹程度以及提高膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分；在促進(jìn)半月板術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有良好的臨床療效。