潘勇屹 劉祥

近年來，我國人口老齡化問題逐漸加劇，老年人的占比逐漸增多。相較于青年人而言，老年人往往會(huì)合并多種基礎(chǔ)性疾病及骨質(zhì)疏松等情況，更容易發(fā)生髖骨骨折。據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國每年老年髖部骨折患者約占據(jù)所有髖部骨折患者的65%以上[1]。人體髖骨的活動(dòng)度相較于其他骨骼更大，且負(fù)重更高，因而骨折發(fā)生率更高[2]。盡管髖骨骨折不會(huì)直接導(dǎo)致老年患者病死，但患者需長期臥床休養(yǎng)，影響到其正常生活和運(yùn)動(dòng)功能等，且更容易出現(xiàn)肺炎、褥瘡等并發(fā)癥，如得不到及時(shí)有效的干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致患者病死[3]?，F(xiàn)階段臨床上針對(duì)老年髖部骨折患者主要采取手術(shù)方法進(jìn)行治療，但相較于青年人而言，老年患者的抵抗力、免疫力和各項(xiàng)機(jī)體功能均較差，手術(shù)、麻醉難度和風(fēng)險(xiǎn)性均會(huì)大幅提高[4]。因此，必須尋求更加科學(xué)、安全和有效的麻醉方式，以此降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，幫助手術(shù)順利開展，提高患者的治療效果及安全性。傳統(tǒng)腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（combined spinal and epidural anesthesia，CSEA）在臨床上較為常見，其可發(fā)揮出理想的麻醉、鎮(zhèn)痛效果，但老年患者往往存在脊椎退行性病變、椎管內(nèi)間隙變窄等情況，穿刺難度增加，且該麻醉方式會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)造成影響，增加各類不良反應(yīng)的發(fā)生率，如心腦血管并發(fā)癥等。而腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉（lumbar plexus combined with sciatic nerve block，LPSB）作為單側(cè)肢體阻滯麻醉，患者的胃腸功能、血流動(dòng)力學(xué)、膀胱括約肌等不會(huì)受到較大影響，老年患者尤其適用[5-6]。在此基礎(chǔ)上，本研究分別采取LPSB 及CSEA 方案對(duì)接受髖部骨折術(shù)的老年患者進(jìn)行麻醉，以此分析其各自的麻醉效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年3 月—2023 年3 月鹽城市第一人民醫(yī)院收治的60 例接受髖部骨折術(shù)的老年患者作為本研究的樣本對(duì)象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組，30 例納入CSEA組，30 例納入LPSB 組。CSEA 組中，男性12 例，女性18 例；年齡62 ～85 歲，平均（73.63±1.42）歲。LPSB組中，男性11 例，女性19 例；年齡63 ～85 歲，平均（73.89±1.62）歲。兩組年齡、性別等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床影像學(xué)結(jié)果顯示為髖部骨折者。（2）年齡60 ～85歲者。（3）自愿參加本臨床研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他位置骨折者。（2）合并惡性腫瘤、精神類疾病及其他重大疾病者。（3）凝血功能障礙者。（4）研究期間存在出組、轉(zhuǎn)院、病死者。本研究已獲得鹽城市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

送入手術(shù)室后，兩組患者均建立靜脈通路，密切監(jiān)測其各項(xiàng)常規(guī)指標(biāo)，包括血氧飽和度、心率、血壓等。術(shù)前，為患者輸注5 mL/kg 的乳酸鈉林格液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055488，規(guī)格：500 mL）、0.6 μg/kg的鹽酸右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn) 字H20143195，規(guī) 格：1 mL ：0.1 mg）和0.05 mg鹽酸芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg）。

CSEA 組：接受常規(guī)重比重鹽酸布比卡因（山東輝成藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022568，規(guī)格：5 mL：37.5 mg）麻醉，將患者置于側(cè)臥位，穿刺位置為L3～4間隙，注射1.5 ～2.0 mL 的0.5% 重比重鹽酸布比卡因，硬膜外導(dǎo)管插入等待10 min，方可開展麻醉測試。如需追加麻醉藥物，可通過硬膜外導(dǎo)管追加2%鹽酸利多卡因（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043676，規(guī)格：5 mL：0.1 g×5 支）試驗(yàn)劑量，等待5 min 后，根據(jù)實(shí)際情況決定是否追加藥物。

LPSB 組：術(shù)前，本組患者接受超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激定位引導(dǎo)LPSB 方案麻醉?；颊咝g(shù)前保持側(cè)臥位，彩色超聲橫面掃描其L4點(diǎn)位置，將神經(jīng)刺激器與穿刺針連接后，定位髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子間的中點(diǎn)垂直線，將其作為穿刺位置。如神經(jīng)刺激電流降低至0.35 mA 時(shí)，患者股四頭肌仍持續(xù)收縮，認(rèn)為阻滯針處于目標(biāo)位置（定位成功）。將15 ～20 mL 的0.4%甲磺酸羅哌卡因（安徽威爾曼制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050674，規(guī)格：10 mL：89.4 mg）緩慢注入。阻滯成功標(biāo)準(zhǔn)如下：超聲檢查結(jié)果表明患者坐骨神經(jīng)以橢圓形、三角形高回聲方式呈現(xiàn)。記號(hào)筆標(biāo)記好阻滯范圍，當(dāng)手術(shù)切口超過或接近阻滯范圍時(shí)，在傷口局部給予1%鹽酸利多卡因進(jìn)行浸潤麻醉處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別于麻醉前（T0）、麻醉10 min 后（T1）、麻醉30 min 后（T2）記錄兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化情況，包括收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。（2）詳細(xì)記錄兩組患者的麻醉時(shí)間、輸液量及手術(shù)總時(shí)間。（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（胃腸道反應(yīng)、肺部感染、急性心力衰竭）的發(fā)生率。（4）統(tǒng)計(jì)術(shù)后6 h 和術(shù)后72 h 的免疫指標(biāo)，包括免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

與CSEA 組比較，LPSB 組患者輸液量更低，其麻醉時(shí)間更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），二者的手術(shù)總時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 LPSB 組與CSEA 組患者術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

表1 LPSB 組與CSEA 組患者術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 麻醉時(shí)間（min） 輸液量（mL） 手術(shù)總時(shí)間（min）LPSB 組 30 128.32±20.74 837.11±16.63 69.43±8.53 CSEA 組 30 107.11±15.56 1 008.12±20.64 70.67±13.83 t 值 - 4.480 5 35.337 7 0.417 9 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 0.667 5

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

與CSEA 組比較，LPSB 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 LPSB 組與CSEA 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組患者麻醉不同階段的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T0階段，兩組患者的SBP、DBP 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LPSB 組患者在T1、T2階段的SBP略高于CSEA 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LPSB組患者在T1、T2階段的DBP 高于CSEA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 LPSB 組與CSEA 組患者麻醉不同階段的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（mmHg，±s）

表3 LPSB 組與CSEA 組患者麻醉不同階段的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（mmHg，±s）

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 SBP LPSB 組 30 146.41±15.32 139.73±12.71 135.62±9.72 CSEA 組 30 147.62±15.53 136.46±13.52 130.36±11.64 t 值 - 0.303 8 0.965 2 1.899 8 P 值 - 0.762 4 0.338 5 0.062 4 DBP LPSB 組 30 80.73±8.83 76.99±7.85 74.75±7.78 CSEA 組 30 81.35±8.76 73.24±6.23 70.11±6.14 t 值 - 0.273 0 2.049 5 2.564 3 P 值 - 0.785 8 0.044 9 0.013 0

2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的免疫功能指標(biāo)比較

與CSEA 組 比 較，LPSB 組 患 者 術(shù) 后6、72 h 的IgG、IgE 指標(biāo)均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 LPSB 組與CSEA 組患者術(shù)后不同時(shí)間的免疫功能指標(biāo)比較（g/L，±s）

表4 LPSB 組與CSEA 組患者術(shù)后不同時(shí)間的免疫功能指標(biāo)比較（g/L，±s）

組別 例數(shù) IgG IgE術(shù)后6 h 術(shù)后72 h 術(shù)后6 h 術(shù)后72 h LPSB 組 30 4.67±0.84 8.52±1.44 116.37±14.85 206.57±31.76 CSEA 組 30 3.22±0.43 6.24±1.15 103.54±12.61 186.79±26.83 t 值 - 8.416 1 6.776 4 3.607 1 2.605 8 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 0.000 6 0.011 6

3 討論

隨著年齡增長，人體的各項(xiàng)機(jī)能會(huì)逐漸衰退，如視力、平衡感、關(guān)節(jié)靈活度、肌肉協(xié)調(diào)性等，因而更易發(fā)生跌倒、磕碰等事件，從而引發(fā)骨折[7]?？梢?，老年人是髖部骨折的高發(fā)群體，且以女性患者居多[8]。對(duì)于絕經(jīng)后的老年女性而言，其體內(nèi)的性激素水平會(huì)出現(xiàn)急劇變化，體內(nèi)鈣元素會(huì)快速流失，從而引發(fā)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)性[9]。髖部骨折術(shù)被廣泛用于髖部骨折患者的治療工作中，但老年患者術(shù)后需要長期臥床，其機(jī)體呼吸系統(tǒng)、免疫功能、物質(zhì)代謝等均會(huì)受到嚴(yán)重影響，且術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)性較高，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧踩玔10]。值得注意的是，多數(shù)老年患者均會(huì)合并多組織器官退行性改變、多種基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿?。┑惹闆r，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)相較于年輕人更高。因此，在確?；颊呤中g(shù)效果的同時(shí)更要尋求安全、有效的麻醉方案[11]?，F(xiàn)階段，針對(duì)下肢骨折患者而言，臨床上主要的麻醉方案為CSEA、LPSB 等。其中，CSEA 具有阻滯范圍廣泛的特點(diǎn)，其能夠增加患者的靜脈血容量、降低心回血量，從而降低患者的心排出量[12]。且患者的循環(huán)系統(tǒng)代償性在麻醉狀態(tài)下較差，術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制、血壓降低等不良事件。而LPSB 能夠從多個(gè)方面降低對(duì)患者機(jī)能的影響，對(duì)老年患者的刺激性較低，更加安全。但是，LPSB 操作較為復(fù)雜，麻醉師需具備更高的專業(yè)素養(yǎng)[13]。且傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯屬于盲性操作，定位準(zhǔn)確率較低。本研究在超聲與神經(jīng)刺激器的引導(dǎo)下開展LPSB 處理，通過超聲掃描和刺激波的變化提高穿刺定位的準(zhǔn)確性，同時(shí)可緩解患者的恐懼感，降低對(duì)患者神經(jīng)阻滯的損害程度[14-15]。

在此基礎(chǔ)上，本研究分別采取LPSB 及CSEA 方案對(duì)接受髖部骨折術(shù)的老年患者進(jìn)行麻醉，以此分析其各自的麻醉效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。根據(jù)研究結(jié)果可知，T0階段，兩組患者的SBP、DBP 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LPSB 組患者在T1、T2階段的SBP 略高于CSEA 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LPSB 組患者在T1、T2階段的DBP 高于CSEA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與CSEA 組比較，LPSB 組患者術(shù)后6 h 及術(shù)后72 h的IgG、IgE 指標(biāo)更高。血清IgG、IgE 等免疫球蛋白在機(jī)體創(chuàng)傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)從而水平升高，其含量可反映機(jī)體免疫狀態(tài)。此外，LPSB 組患者輸液量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，其麻醉時(shí)間更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而二者的手術(shù)總時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究結(jié)果為老年髖部骨折術(shù)后期麻醉標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了借鑒依據(jù)，并且文章中體現(xiàn)了《中國老年髖部骨折病人行微創(chuàng)手術(shù)治療專家共識(shí)》[16]中的髖骨骨折診斷的臨床參考及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，采取LPSB 對(duì)接受髖部骨折術(shù)的老年患者進(jìn)行麻醉能夠降低對(duì)患者免疫功能等方面的影響，同時(shí)能夠延長其麻醉時(shí)間，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響略高于CSEA?？梢姡瑢?duì)于老年患者而言，LPSB 安全性相對(duì)較高。