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經(jīng)腹低頻聯(lián)合高頻超聲對克羅恩病的臨床診斷價值

2023-11-16 09:33:50黃麗健包燕妮謝春眉
中國衛(wèi)生標準管理 2023年20期
關鍵詞:經(jīng)腹活動期腸壁

黃麗健 包燕妮 謝春眉

克羅恩?。–rohn's disease,CD)是一種病因不明確的腸道炎癥性疾病??砂l(fā)生于消化道的任何部位,最常發(fā)生于末端回腸和右半結腸,病程多較長,且易反復發(fā)作,可僅局限腸管一節(jié)段或呈跳躍式累及多個節(jié)段腸管[1]。可能因周圍環(huán)境及生活習慣的變化,近年來我國CD 的發(fā)病人數(shù)呈逐年上升的趨勢,發(fā)病人群中以青少年多見。本病缺少典型的臨床表現(xiàn),多表現(xiàn)為惡心、發(fā)熱、貧血、腹痛、腹瀉、逐漸消瘦等癥狀,以至于臨床誤診率比較高[2]。CD發(fā)病常呈活動期與靜止期交替出現(xiàn),常見的并發(fā)癥有腸梗阻、出血、腸穿孔、腹腔膿性包塊等[3]。若CD 患者在疾病的活動期間,不能接受及時、有效救治的情況下,將可能誘發(fā)嚴重并發(fā)癥,如腸腔狹窄、腸穿孔等[4]。因此,此類患者在接診時,對于CD 患者病情給予及時且準確的評估是十分關鍵的。目前,臨床對于此類疾病的檢查及診斷上主要是依靠腸鏡、CT、超聲、核磁共振等影像學檢查為基礎,其中腸鏡檢查屬侵入性的檢查手段,而考慮到部分患者耐受性較差、個體差異等相關問題,導致其將不適用腸腔狹窄患者;而CT 具有輻射性,患者不適于短時間內反復檢查;核磁共振對軟組織具有良好的對比度,圖像分辨率高,但是它具有檢查費用高、檢查費時及一些檢查條件限制等缺點較難被普及;超聲檢查優(yōu)勢在于其方便快捷、經(jīng)濟、可重復性高、無輻射、圖像顯示清晰等,往往更容易被臨床及患者所采納。本研究通過分析CD 的超聲聲像圖特征,旨在對本病臨床診斷提供有價值的參考[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2022 年5 月廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院收治的41 例行經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查的CD 患者。納入標準:符合《中國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范》(2008)[6]推薦標準。排除標準:患者檢查不配合;超聲結果不完整。本研究經(jīng)廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,并經(jīng)患者知情同意。共41 例,其中男17 例,女24 例;年齡5 ~60 歲,平均(24.7±12.5)歲;分3 個發(fā)病年齡段:<17歲者9例,17~40歲者24例,>40歲者8例;病程7 d~9年;有過手術病史的有19 例(其中手術1 次的15 例,2 次的3例,3 次的1 例)。

1.2 方法

采用ALOKA-SSD-F75 超聲診斷儀(株式會社日立制作所),選用探頭頻率:腹部3 ~5 MHz,高頻5 ~12 MHz。需要指導患者在超聲檢查前,盡量地保障空腹時間在5 ~8 h;若腸內容物較多、圖像不滿意者可選用25%甘露醇(福州海王福藥制藥有限公司,國藥準字H35020496,規(guī)格:250 mL)250 mL 加溫水500 mL 口服,在患者服用3 ~4 h 后,再接受檢查。檢查體位選擇平臥位,腹部探頭觀察,接著由右下腹向上按順時針依次觀察末段回腸、回盲部及各段結腸及直腸上端,再依次觀察各小腸,依次評估各腸段的超聲表現(xiàn)。換用高頻探頭再進行細致掃查,依上述順序再次探查各段腸管,以保證對各組腸段得到全方位的觀察,對可疑病灶節(jié)段著重觀察,針對腸道結構發(fā)生變化的節(jié)段,對腸壁厚度、回聲、層次、腸外并發(fā)癥(腹腔膿腫、腸瘺)、腸系膜淋巴結、腹腔積液等情況仔細分析,多普勒超聲顯示腸壁肌層的血流信號;再觀察聲像特征等。檢查的當日或次日檢驗糞便鈣衛(wèi)蛋白,前、后1 周內行內鏡和(或)核磁共振檢查。

1.3 觀察指標

運用克羅恩病活動指數(shù)(Best Crohn's disease activity index,Best CDAI)計算法來判斷CD 的活動期,以Best CDAI ≥150 分為標準,<150 分為非活動期,≥150 分為活動期;腸壁的血流分級則采用林伯格(Limberg)分級法,其中0 級:正常腸壁;Ⅰ級:腸壁增厚,無見明顯的血流顯示;Ⅱ級:腸壁增厚并顯示少量的星點狀、短條狀血流顯示;Ⅲ級:腸壁增厚并顯示較豐富的長條狀血流;Ⅳ級:腸壁增厚,顯示長條狀血流合并血流向鄰近腸系膜延伸。Ⅰ~Ⅱ級為靜止期;Ⅲ~Ⅳ級為活動期。腸壁增厚:腸壁厚度≥4 mm;腸腔狹窄腸段的近心端可見局部擴張的腸管(內徑>30 mm),腸蠕動減弱或增強;淋巴結長徑≥7 mm 作為增大標準[7]。實驗室檢查:將患者接受糞便鈣衛(wèi)蛋白診斷的結果“+”作為活動指標,即為陽性,“-”代表陰性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以(±s)表示,用Spearman 等級資料相關系數(shù)法分析腸壁內血流分級與糞便鈣衛(wèi)蛋白的相關性,Kappa 檢驗一致性。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲表現(xiàn)

2.1.1 超聲圖像改變

所有的病例都出現(xiàn)腸壁不同程度增厚,僅有單一節(jié)段局部腸壁增厚的患者12 例(29.27%),呈2 個節(jié)段及以上的增厚29 例(70.73%),增厚腸壁的厚度為4 ~16 mm,平均(6.92±2.70)mm,增厚腸壁累及腸壁全層(5 層結構),呈均勻性、非均勻性增厚兩種形式體現(xiàn),以均勻性多見。增厚腸管的聲像圖具有一定的特點,如呈“同心圓征”“三明治征”“水管征”等特征,累及腸壁以黏膜層和黏膜下層改變?yōu)橹鳎浠芈暶黠@增強,兩者邊界欠清晰,肌層回聲減弱,漿膜層回聲增強,此兩層腸壁層次清晰。腸壁黏膜面呈“平板狀”或“鵝卵石樣”變;6 例呈“火山口”樣潰瘍,9 例呈“裂隙樣潰瘍”,共15 例(36.59%);探及腸息肉樣改變5 例(12.20%),直徑5 ~12 mm?;顒悠诓∽兡c壁內血流變豐富,較嚴重的可見腸壁內血流向周邊的腸系膜延伸。受累腸段蠕動增強11 例、減弱18 例,共29 例(70.73%)。

2.1.2 并發(fā)癥及周圍組織改變

腸管狹窄是最常見的并發(fā)癥,有18 例(43.90%),低回聲的炎性包塊5 例(12.20%),腸瘺3 例(7.32%),穿孔2 例(4.88%),膿腫2 例(4.88%),病變段周圍腸系膜脂肪增厚19 例(46.34%),呈“脂肪爬行征”聲像圖改變,腸系膜淋巴結腫大30 例(73.17%),盆腹腔少量積液34 例(82.92%)。

2.2 活動期的判斷

運用Best CDAI 計算法來判斷CD 的活動期,Best CDAI ≥150 分有25 例,<150 分有16 例。病變腸壁內血流Limberg 分級:Ⅲ~Ⅳ級24 例,其中18 例糞便鈣衛(wèi)蛋白“+”性;Ⅰ~Ⅱ級17 例,其中3 例糞便鈣衛(wèi)蛋白“+”性。血流分級與糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測結果存在顯著相關(r=0.57,P<0.01),二者診斷結果一致性中等(Kappa =0.56,P<0.01)。見表1。

表1 活動期腸壁血流分級與糞便鈣衛(wèi)蛋白的相關性(例)

2.3 根據(jù)病變腸道部位分型

以小腸-結腸型最多見,共23 例(56.10%),小腸型11 例(26.83%),結腸型7 例(17.07%),累及上消化道型0 例。其中7 例患者因腸道狹窄較嚴重無法接受內鏡檢查,其中2 例接受核磁共振檢查,5 例未接受核磁共振或手術檢查。41 例患者中共有36 例患者有內鏡檢查和(或)核磁共振檢查及手術結果。相對應超聲分型被證實的患者數(shù)分別是小腸-結腸型17 例、小腸型9 例、結腸型6 例,超聲定位準確率78.05%。相關腸道部位超聲圖像見圖1。

圖1 腸道部位超聲圖像

3 討論

CD 是一種非特異性腸道慢性炎性肉芽腫性疾病,其具有反復發(fā)作的特征,臨床上需要經(jīng)常隨訪,其病理基礎是黏膜下肉芽腫性炎癥向全層的腸壁蔓延。診斷的金標準主要依據(jù)腸鏡下取組織活檢或手術病理,目前CD 臨床診斷主要依靠消化道內鏡和影像學檢查。消化道內鏡能清楚觀察腸道黏膜面的變化,但對腸壁內部結構改變及腸外病變無法更好地被觀察到。

隨著目前CD 發(fā)病率的不斷升高,早期的診斷具有極高的價值。經(jīng)腹超聲因快捷方便、經(jīng)濟、圖像具有良好的顯示效果、可實時觀察等優(yōu)勢已越來越受臨床的關注[8-10]。CD 具有節(jié)段性分布、對腸壁具有全層性侵犯、腸系膜淋巴結及周圍脂肪受累、黏膜裂隙狀潰瘍等特征,跳躍式分布及腸周特征性表現(xiàn)等聲圖像特點與腫瘤鑒別不難;結合高頻超聲情況下黏膜面較大的潰瘍檢出率也比較高[11](本次檢出率統(tǒng)計約36.59%,都經(jīng)腸鏡或核磁共振證實);無造影情況下超聲對較小、較淺的潰瘍檢出困難。另外,因超聲可動態(tài)觀察病變腸管的蠕動異常,對病變部位提供精準定位及診斷依據(jù)。

本研究結果顯示,經(jīng)腹超聲對發(fā)現(xiàn)病變腸道周圍并發(fā)癥具有相當?shù)膬?yōu)勢,CD 患者腸管狹窄發(fā)生率較高,主要發(fā)生在回腸,少部分在升結腸及橫結腸。腸瘺、膿腫相對少發(fā)生(可能和現(xiàn)在醫(yī)療條件較好,患者比較及時就醫(yī)有關系),本研究共有4 例出現(xiàn)腸瘺,超聲檢出2 例,1 例為回腸-結腸漏、1 例為回腸間瘺(均手術證實)。穿孔者2 例,均伴有低回聲炎性包塊及少量腹腔積液(超聲均發(fā)現(xiàn)并都經(jīng)手術證實),1 例回腸-結腸間瘺、1 例回腸-空腸間漏(超聲漏診)。事實表明經(jīng)腹高低頻聯(lián)合超聲對腸道病變顯示具有較大的價值。

在歐洲克羅恩病和結腸炎組織(European Crohn's & Colitis Organisation,ECCO) 指 南 中 提到,鈣衛(wèi)蛋白對羅恩病鏡下活動性病變的陽性預測值超過90%[12]。糞便鈣衛(wèi)蛋白是臨床常用實驗室檢查來輔助判斷CD 病變活動性重要指標之一[12-13]。病變腸段活動期因腸壁炎癥水腫明顯,腸壁內血流灌注較快表現(xiàn)為血流信號豐富,而靜止期,病變段腸壁血流灌注相對少,血流信號就較稀疏[14-15]。本研究結果顯示,病變段腸壁內部的血流分級與糞便鈣衛(wèi)蛋白具有良好的相關性。超聲對患者腹腔積液、腸系膜淋巴結腫大等非特異性表現(xiàn)檢出率高,與病變活動性是否具有相關性有待進一步得到證實。此文的研究結果為克羅恩病超聲診斷的后期標準制定提供了借鑒內容。

綜上所述,超聲定位符合率為78.05%,不足之處是對檢查者的經(jīng)驗依賴性比較高,并存在相對的掃查盲區(qū)(特別是空腸及直腸),可能與因為空腸充盈較差、直腸位置低、經(jīng)腹探查受限制有關。對于受累病變腸道的CD 患者,超聲檢查有助于判斷病變具體節(jié)段及其累及范圍,并發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥,對臨床治療及之后的隨訪都具有重要的意義。因此,經(jīng)腹超聲可作為CD 影像學檢查的首選方法之一。由于本次病例數(shù)較少,所提供的依據(jù)可能存在不足之處,后續(xù)有待繼續(xù)追蹤研究。

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