商思懿,劉桐桐,陳圣光,祁玲霞,宋利,汪妤婕,尹金瑜,張慶華

(湖州師范學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,湖州 浙江 313000)

隨著年齡增長(zhǎng),老年人機(jī)體應(yīng)對(duì)壓力的能力下降,經(jīng)常面臨損傷、疾病和功能限制等不良的健康結(jié)果[1-2]。軀體復(fù)原力(physical resilience,PR)是當(dāng)前老齡化研究備受關(guān)注的概念,在實(shí)現(xiàn)健康老齡化中具有巨大潛力[3]。由于PR的研究起步較晚,相關(guān)內(nèi)容尚待明確。因此,本文將對(duì)PR的概念、結(jié)構(gòu)模型、相關(guān)聯(lián)系、測(cè)量方法和干預(yù)措施進(jìn)行綜述,以期為制訂促進(jìn)健康老齡化的護(hù)理策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 PR的概念

復(fù)原力,又稱為彈性或抗逆力,是廣泛用于描述生物體抵抗或應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的能力的術(shù)語[3]。復(fù)原力的概念已應(yīng)用于廣泛系統(tǒng)中,包含心理、性格、生理、情緒和軀體等不同類型,且均反映積極屬性,從而使個(gè)體得以從身-心-社會(huì)挑戰(zhàn)中恢復(fù)[4-5]。2011年,Resnick等[5]首次將PR定義為面對(duì)與年齡相關(guān)的損失或疾病時(shí)恢復(fù)或優(yōu)化功能的能力。2016年,Whitson等[6]對(duì)各家觀點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)審查,發(fā)現(xiàn)PR的概念涵蓋了微觀(細(xì)胞、組織、器官)到宏觀(整個(gè)人)的層面,并提煉出三個(gè)概念主題:一是特質(zhì),即個(gè)體天生的相對(duì)固定品質(zhì);二是軌跡,即癥狀或功能隨時(shí)間變化,表現(xiàn)出功能恢復(fù)、反彈或維持的動(dòng)態(tài)過程;三是特征,即軀體可隨時(shí)間推移應(yīng)對(duì)、抵抗損害、補(bǔ)償、重建、適應(yīng)和維持體內(nèi)平衡的能力[6]。同時(shí),在整個(gè)人的層面上提出其工作定義,即決定個(gè)體在健康壓力源后抵抗或從功能衰退中恢復(fù)的能力。2018年,Schorr等[7]強(qiáng)調(diào)生理狀態(tài),將其定義為生物體對(duì)嚴(yán)重破壞正常生理穩(wěn)態(tài)的應(yīng)激反應(yīng)的能力。根據(jù)動(dòng)態(tài)系統(tǒng)生物學(xué),PR描述為系統(tǒng)從足夠大的擾動(dòng)(壓力源)中恢復(fù)的能力,該擾動(dòng)使系統(tǒng)被推到遠(yuǎn)離初始平衡的狀態(tài),最終保持基本特性和功能[8]。在此基礎(chǔ)上,Chhetri等[9]認(rèn)為,PR必須具備壓力源、系統(tǒng)、狀態(tài)三元素。PR為遭受健康壓力源后應(yīng)激系統(tǒng)形成二次平衡狀態(tài)的動(dòng)態(tài)能力與軌跡。目前,PR概念仍在爭(zhēng)論中,各家學(xué)者對(duì)該概念的探索將推進(jìn)其結(jié)構(gòu)發(fā)展。

2 PR的結(jié)構(gòu)模型

2.1 健康壓力源 該概念廣義指軀體所遭受的挑戰(zhàn)[10],為PR的重要靶點(diǎn)。實(shí)際上,健康壓力源需根據(jù)類型、頻率、作用時(shí)間和嚴(yán)重程度進(jìn)行分類[9]。一般來說,老年人會(huì)遭受急性或慢性壓力源兩種類型[11]。此外,單一壓力源(如跌倒)可能同時(shí)對(duì)多個(gè)不同的功能域產(chǎn)生不利影響,從而導(dǎo)致認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等功能缺陷[5]。相反,不同壓力源在時(shí)間上的趨同可能會(huì)造成缺乏整體復(fù)原力[6]。而這種影響可能是保護(hù)性或損傷性的,導(dǎo)致壓力源的嚴(yán)重程度存在較大的異質(zhì)性[6]。在PR的研究中,不同學(xué)者對(duì)健康壓力源的看法存在差異。學(xué)者們對(duì)健康壓力源的研究首先始于動(dòng)物實(shí)驗(yàn),其利用簡(jiǎn)單、可靠、廉價(jià)的急性壓力源,如短暫冷水浸泡、睡眠剝奪和環(huán)磷酰胺靶向白細(xì)胞,在特定器官、組織和細(xì)胞層面,明確PR成為衡量動(dòng)物老化進(jìn)程的有效指標(biāo)[7]。老年人群的研究中,健康壓力源主要為影響功能的急性健康事件,如急性住院、感冒等臨床情景[12-14]。而Bowling等[12]則選擇慢性腎臟病作為健康壓力源,計(jì)劃未來利用PR預(yù)測(cè)終末期腎病。由于這類慢性壓力源存在潛伏期且發(fā)作隱匿、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、控制不穩(wěn)定等特點(diǎn),對(duì)PR的監(jiān)測(cè)造成一定障礙,有待進(jìn)一步探究其發(fā)作頻率、作用時(shí)間、嚴(yán)重程度等量化數(shù)值,而老化過程是否被視為健康壓力源是目前備受關(guān)注的問題[15],同時(shí),由于老化過程受不同壓力源及時(shí)間等因素的聯(lián)合影響,或可被視為多維健康壓力源的集合體。

2.2 預(yù)存影響因素(pre-determinants) PR受到預(yù)先存在的相關(guān)因素的影響,如年齡、遺傳、心理社會(huì)等。這些預(yù)存影響因素可以為個(gè)體復(fù)原力提供一個(gè)基礎(chǔ)閾值[9]。在客觀的預(yù)存影響因素中,年齡已被證實(shí)是PR相關(guān)變量,且增齡與不良的健康結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)密切有關(guān)[16]。主觀的預(yù)存影響因素中,心理社會(huì)因素包括生活滿意度、焦慮、自我效能、社會(huì)支持、種族主義等。Gijzel等[17]強(qiáng)調(diào)老年人適應(yīng)急性住院的心理狀態(tài)是PR的重要因素,生活滿意度和焦慮會(huì)影響其功能恢復(fù)。Duan-Porter等[18]在老年癌癥幸存者中的研究表明,高自我效能和社會(huì)支持的個(gè)體完全恢復(fù)的比例更高。此外,定性研究概述,克服種族歧視使少數(shù)民族老年群體在面對(duì)健康問題時(shí)有足夠的復(fù)原力[19]。健康行為是另一個(gè)主觀預(yù)存影響因素。Sotos-Prieto等[20]縱向研究顯示,每周攝入至少3份堅(jiān)果、攝入更多不飽和脂肪酸與PR呈正相關(guān),而進(jìn)食紅肉和含糖飲料與PR呈負(fù)相關(guān)。此外,維持地中海飲食模式與更高的PR水平有關(guān)。由此可見,健康行為可正向影響PR,對(duì)促進(jìn)PR具有潛在能力。

2.3 生理儲(chǔ)備(physiological reserve) PR部分受到潛在生理儲(chǔ)備的制約,Whitson等[6]將生理儲(chǔ)備定義為細(xì)胞、組織或器官系統(tǒng)響應(yīng)生理需求變化而超出其基礎(chǔ)水平發(fā)揮功能的潛在能力。因此,生理儲(chǔ)備是應(yīng)對(duì)健康壓力源的基本要素,決定了系統(tǒng)能夠承受的干擾水平。當(dāng)健康壓力源引起的干擾水平超過或耗盡生理儲(chǔ)備,身體可能無法恢復(fù)到壓力前的狀態(tài),造成衰弱、疾病甚至死亡[11]。因此,評(píng)估生理儲(chǔ)備基礎(chǔ)功能和反應(yīng)性至關(guān)重要。目前,主要通過代表個(gè)體功能水平的指標(biāo)來替代生理儲(chǔ)備的量化評(píng)價(jià),如最大耗氧量、步態(tài)速度、握力、自我報(bào)告健康問卷等[9]。PR將在健康壓力源干擾的情況下,依靠生理儲(chǔ)備和預(yù)存影響因素,在功能衰退和健康恢復(fù)中發(fā)揮作用。

3 PR與衰弱及內(nèi)在能力的聯(lián)系

健康老齡化反映了個(gè)體功能發(fā)揮的過程,而PR、衰弱及內(nèi)在能力均對(duì)老年人功能發(fā)揮起到至關(guān)重要的作用。深入理解三者的聯(lián)系與差異,有助于確定可對(duì)老年人生命質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響的干預(yù)措施,從而促進(jìn)健康老齡化。

3.1 衰弱 衰弱被理解為多個(gè)生物系統(tǒng)的生理儲(chǔ)備降低的臨床綜合征,導(dǎo)致生物體處理壓力源的能力受限,處于脆弱性增加狀態(tài)[21-22]。在臨床上衰弱表現(xiàn)為功能能力受損和不良后果風(fēng)險(xiǎn)增大,視為低PR水平[23]。因此,PR有時(shí)被認(rèn)為是衰弱的對(duì)立面,實(shí)際上兩者的概念有本質(zhì)區(qū)別。PR可在整個(gè)生命過程中觀察,而衰弱出現(xiàn)在老年時(shí)期[23]。因此,與衰弱相比,PR可能是預(yù)測(cè)健康衰老的早期范例[7]。PR捕捉了積極健康屬性的累積,而衰弱的概念很大程度上是由健康缺陷和局限性驅(qū)動(dòng)[3]。因此,從范圍和屬性上來說,臨床評(píng)估老年人PR更優(yōu)于衰弱,通過全生命周期早期監(jiān)測(cè),改善PR,對(duì)促進(jìn)老年人健康相關(guān)生活質(zhì)量將起到事半功倍的遠(yuǎn)期效果。

3.2 內(nèi)在能力(intrinsic capacity,IC) PR與世界衛(wèi)生組織提出的IC結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。IC定義為個(gè)體在任何時(shí)候都能動(dòng)用的全部體力和腦力的總和,包括運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、心理、活力和感覺5個(gè)維度,是維持老年人功能性能力和促進(jìn)健康老齡化的重要因素[1,24]。IC與PR均代表機(jī)體儲(chǔ)備能力,且強(qiáng)調(diào)老年人的積極健康屬性,并受到外部因素影響[9]。然而,兩者不可一概而論。有學(xué)者[25]認(rèn)為,IC可以被視為生理儲(chǔ)備的高級(jí)綜合指標(biāo),因此生理儲(chǔ)備對(duì)PR的影響可能是通過IC介導(dǎo)的。Wu等[26]支持PR強(qiáng)者具有良好IC,能夠適應(yīng)和減輕系統(tǒng)累積損傷的后果。而劉碩等[27]提出IC水平好并不一定代表PR強(qiáng)。由此可見,IC與PR存在高水平的動(dòng)態(tài)聯(lián)系,但是兩者的量化關(guān)系尚不明確,需進(jìn)一步探討。2016年,Whitson等[6]首次開發(fā)PR的結(jié)構(gòu)模型。在此基礎(chǔ)上,Chhetri等[9]和Li等[11]結(jié)合IC、衰弱與PR的關(guān)系,對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化。在不改變主要結(jié)構(gòu)的條件下,本文用后兩者的模型共同結(jié)構(gòu)(PR)為紐帶,綜合預(yù)存影響因素,模擬個(gè)體暴露于健康壓力源后恢復(fù)性和非恢復(fù)性的老齡化結(jié)局的作用路徑,見圖1。

圖1 PR對(duì)老齡化結(jié)局的作用路徑概念圖

4 PR的測(cè)量方法

目前,對(duì)于PR的測(cè)量沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。潛在的方法包括表型測(cè)量、差異測(cè)量和軌跡測(cè)量,此外,部分學(xué)者已開發(fā)相關(guān)量表,彌補(bǔ)PR測(cè)量工具的相對(duì)空白。

4.1 表型測(cè)量方法 美國國家老齡化研究所(The National Institute on Aging,NIA)提出PR應(yīng)制訂精確的共識(shí)表型,并確定普適性的評(píng)估方法[4]。當(dāng)前PR相關(guān)表型眾多,Whitson等[6]綜合了衰弱、穩(wěn)健性和易疲勞性表型作為PR的測(cè)量方法。衰弱的概念既是一種特征,也是一種量化的表型[15]。部分學(xué)者認(rèn)為衰弱表型對(duì)應(yīng)PR的低端水平,相反,穩(wěn)健性表型符合PR高端水平的潛在特征[8]。衰弱指數(shù)(frailty index,FI)可作為PR最常見指標(biāo),一方面識(shí)別衰弱,從而預(yù)防健康壓力源帶來的不良后果;另一方面識(shí)別衰弱前期,維持穩(wěn)健性狀態(tài)[15]。此外,易疲勞性表型描述了個(gè)體對(duì)日常生活壓力源的反應(yīng),可能是積極有益的PR指標(biāo)[6]。由此推測(cè),易疲勞性表型對(duì)壓力源的反應(yīng)閾值較低,可能對(duì)微小慢性壓力源較敏感,其生理系統(tǒng)更容易應(yīng)激,因此需及早監(jiān)測(cè)易疲勞性表型,發(fā)現(xiàn)健康壓力源,盡早給予健康干預(yù),從而延緩或阻止不良老齡化結(jié)局的發(fā)生。Colón-Emeric等[28]應(yīng)用恢復(fù)表型描述患者恢復(fù)的速度和程度。該表型使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法(因子分析、主成分分析和潛在類別分析)同時(shí)結(jié)合多個(gè)測(cè)量指標(biāo)(如步態(tài)速度、平衡和活動(dòng)水平)的斜率和截距,確定各類恢復(fù)模式組。因此,該方法較適用于臨床預(yù)后模型,以及識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群。Wu等[29]從線性模型獲取的殘差中構(gòu)建彈性表型,該模型將衰弱程度回歸到年齡、自我報(bào)告健康狀況等,并將參與者表型分為適應(yīng)者、預(yù)期年齡者和過早衰弱者。隨后該團(tuán)隊(duì)基于多疾病負(fù)擔(dān)和衰弱程度構(gòu)建簡(jiǎn)化版本,與原始方法之間的Cohen’s kappa為0.70[26]。該方法對(duì)PR的測(cè)量不依賴于健康壓力源后的功能軌跡,可以早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)和保護(hù)因素,有望在健康壓力源發(fā)生之前預(yù)測(cè)PR水平。

4.2 差異測(cè)量方法

4.2.1 年齡差異方法 它指物理測(cè)試或生物標(biāo)志物測(cè)量的“實(shí)際年齡與生物年齡”間的差異,可能是量化PR的前景方法[30]。據(jù)推測(cè),生理年齡明顯比實(shí)際年齡“年輕”的人保持了潛在的生理儲(chǔ)備[6]。血清生物標(biāo)志物為依據(jù)的生物年齡有巨大的轉(zhuǎn)化價(jià)值,可驗(yàn)證PR水平[7]。

4.2.2 預(yù)期恢復(fù)差異方法(the expected recovery differential,ERD) 它量化了個(gè)體的實(shí)際結(jié)果與預(yù)期結(jié)果間的比較,該方法基于人群衍生模型,比較個(gè)體的預(yù)期康復(fù)與實(shí)際觀察結(jié)果[28]。Parker等[31]應(yīng)用該方法于髖部骨折老年人,確定了代謝因子、TNFR-I等代表PR增強(qiáng)的一組生物標(biāo)志物集。因此,預(yù)期恢復(fù)差異可能有助于探索年齡、共病和其他已知風(fēng)險(xiǎn)因素之外的PR的潛在生物學(xué)機(jī)制。

4.3 軌跡測(cè)量方法 目前,衡量PR最具臨床意義的方法是評(píng)估健康壓力源后的功能恢復(fù)軌跡。該方法需要兩次或多次評(píng)估不同的健康指標(biāo),而多次評(píng)估可形成動(dòng)態(tài)指標(biāo)。軌跡的一種測(cè)量方法是使用過去壓力源的軌跡數(shù)據(jù)作為未來PR指標(biāo),非實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)使軌跡數(shù)據(jù)缺乏可靠性[6]。軌跡測(cè)量需要明確壓力源前后的數(shù)據(jù),而這在急性臨床環(huán)境中非常困難[3]。壓力反應(yīng)實(shí)驗(yàn)可避免該問題,雙任務(wù)測(cè)試可以評(píng)估多種健康壓力源累積的影響;運(yùn)動(dòng)壓力測(cè)試前后監(jiān)測(cè)心率或直立試驗(yàn)前后監(jiān)測(cè)血壓,可對(duì)老年人的恢復(fù)和死亡進(jìn)行預(yù)測(cè);高糖測(cè)試后血糖水平恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)與衰弱相關(guān)[4,6,32]。但該方法反映的是個(gè)別子系統(tǒng)的情況,且存在實(shí)驗(yàn)性壓力源的安全問題[33]。部分學(xué)者認(rèn)為最理想方法是隨著時(shí)間的推移追蹤老年人多個(gè)系統(tǒng)(包括心理和社會(huì)領(lǐng)域)的恢復(fù)軌跡,其中,具體時(shí)間的選擇應(yīng)包括健康壓力源前到健康恢復(fù)或衰退的階段[33]。實(shí)際上,該方法在老齡化領(lǐng)域中一定程度上已被隱性執(zhí)行,部分老年醫(yī)學(xué)住院病房開始設(shè)立老年評(píng)估與管理單元(geriatric evaluation and management units,GEMU),組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì),執(zhí)行老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment,CGA)[33]。CGA是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)之一,全面評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境,以期制訂維持及改善老年人健康為目的的治療計(jì)劃,該技術(shù)應(yīng)用于老年綜合征的定期篩查,包括跌倒、尿失禁、肌少癥等健康壓力源[34]。由此可見,CGA滿足上述最理想方法在時(shí)間、系統(tǒng)和壓力源上的要求,具有測(cè)量PR軌跡的潛力[33]。

4.4 PR量表 Resnick等[5]于2011年編制軀體復(fù)原力量表(the physical resilience scale),適用于存在健康壓力源的老年人。該量表共17個(gè)條目,采用Likert 2級(jí)評(píng)分法,1分為不同意,2分為同意,得分越高表示PR水平越高。Hu等[25]于2022年編制了老年人軀體復(fù)原力工具(the physical resilience instrument for older adults,PRIFOR),可評(píng)估遭受急性壓力源后康復(fù)階段老年人以及干預(yù)方案的效果。PRIFOR共16個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,“1分”為“非常不同意”,“5分”為“非常同意”,總分16～80分,分?jǐn)?shù)越高說明PR水平越高,該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.94。但是,上述的兩個(gè)量表的應(yīng)用都忽視了健康壓力源前的測(cè)量,其可靠性存在偏差。建議PR量表的使用以縱向研究為始,并輔以動(dòng)態(tài)指標(biāo),有助于構(gòu)建和實(shí)施促進(jìn)PR的個(gè)體化健康干預(yù)策略。

5 促進(jìn)老年人PR的干預(yù)措施

目前,該領(lǐng)域干預(yù)研究處于相對(duì)空白狀態(tài),但可通過相關(guān)概念和因素挖掘可能的潛在有效干預(yù)措施。IC為PR的決定因素,可將IC提升作為可量化干預(yù)切入點(diǎn)。老年人綜合照護(hù)(integrated care for older people,ICOPE)是世界衛(wèi)生組織(World Health Organisation,WHO)為優(yōu)化IC而制訂的評(píng)估和管理計(jì)劃[35],目前已被法國[36]、韓國[37]等多個(gè)國家借鑒。而基于CGA的多學(xué)科護(hù)理干預(yù)與此相似,有研究[38]證實(shí)該類干預(yù)可改善老年衰弱群體的臨床結(jié)局,最終促進(jìn)其健康老齡化。因此,綜合性評(píng)估和個(gè)性化干預(yù)對(duì)促進(jìn)PR具有潛在優(yōu)勢(shì)。此外,根據(jù)PR對(duì)老齡化結(jié)局的的作用路徑可知,預(yù)存影響因素為PR的前端環(huán)節(jié)。鑒于健康行為可作為有效可改變因素,基于健康行為相關(guān)理論,結(jié)合老年人健康行為生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估(ecological momentary assessment,EMA)[39]形成促進(jìn)PR的動(dòng)態(tài)評(píng)估和干預(yù)策略可能是未來的研究方向。

6 小結(jié)

目前,PR概念尚未統(tǒng)一,但可根據(jù)其結(jié)構(gòu)模型進(jìn)行理解。PR的測(cè)量方法眾多,而缺乏針對(duì)性測(cè)量工具,在未來研究中可結(jié)合心理、生理等多維復(fù)原力,開發(fā)符合我國老齡化國情的PR評(píng)估工具。目前,尚未見促進(jìn)PR相關(guān)干預(yù)研究,未來可著眼于健康行為、IC等可提升因素。同時(shí),在深入研究中還應(yīng)探討(1)老化過程作為健康壓力源的潛力,(2)IC與PR之間的量化關(guān)系,(3)PR共識(shí)表型的制訂與評(píng)估。在老年護(hù)理中,PR是一個(gè)有前景的研究領(lǐng)域,護(hù)理人員應(yīng)在評(píng)估和早期干預(yù)PR方面發(fā)揮重要作用,可及時(shí)鎖定生理儲(chǔ)備薄弱個(gè)體,設(shè)計(jì)健康壓力源前后預(yù)防和恢復(fù)策略,差異化綜合護(hù)理干預(yù),以促進(jìn)老年護(hù)理的針對(duì)性,可持續(xù)性,全面性發(fā)展,最終實(shí)現(xiàn)健康老齡化。