唐志芬,韓文娟,楊旻星,葉赟

(常州市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科,江蘇 常州 213000)

肌少癥是與年齡相關(guān)的進(jìn)行性、全身性骨骼肌疾病,主要表現(xiàn)為骨骼肌質(zhì)量和功能下降[1-2]。糖尿病與肌少癥密切相關(guān),老年糖尿病患者的肌量、肌力以及肌功能均受到影響[3],因此對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行肌少癥快速篩查、及早識(shí)別、積極干預(yù)具有十分重要的臨床意義。目前,肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一,臨床主要采用2019年亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],但因操作復(fù)雜且需要使用CT、磁共振成像、雙能X線骨密度儀和生物電阻抗分析儀等復(fù)雜設(shè)備,導(dǎo)致不能早期識(shí)別肌少癥人群,不適合大面積篩查。同時(shí),雖已有研究開發(fā)出一些相對(duì)便捷的肌少癥快速篩查工具[5],但大都仍需專業(yè)人員協(xié)助和解釋,且部分仍需簡(jiǎn)單儀器輔助。Tanaka等[6]于2018年開發(fā)出了基于小腿圍與人體肌肉質(zhì)量的相互聯(lián)系的指環(huán)測(cè)試,已在我國(guó)老年社區(qū)肌少癥快速自我篩查中得到有效驗(yàn)證[7]。本研究進(jìn)行橫斷面調(diào)查,一方面了解老年糖尿病合并肌少癥的發(fā)病率,另一方面比較肌肉減少癥五條目量表(strength,assistance in walk,rise from chair,climb stairs,fall,SARC-F)[8]、肌肉減少癥五條目聯(lián)合小腿圍量表(SARC-F combined with calf circumference,SARC-CalF)[9]、指環(huán)測(cè)試在老年糖尿病患者中肌少癥的篩查價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料問卷:自行設(shè)計(jì),包括性別、年齡、身高、體重、文化程度、婚姻狀況、跌倒史、糖尿病病程等。(2)SARC-F量表:采用黃麗潔等[8]漢化的中文版SARC-F量表,包括肌肉力量、輔助行走、座椅起立、攀爬樓梯、跌倒次數(shù)5項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)得分0～2分,總分0～10分,總分≥4分表示肌少癥篩查結(jié)果為陽(yáng)性。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.803,重測(cè)信度為0.821。(3)SARC-CalF量表:該量表由Barbosa-Silva等[9]將SARC-F量表和與小腿圍結(jié)合形成肌少癥篩查工具。前5項(xiàng)與SARC-F得分標(biāo)準(zhǔn)相同,男性小腿圍>34 cm得0分,≤34 cm得10分;女性小腿圍>33 cm得0分,≤33 cm得10分。總分0～20分?？偡帧?1分表示肌少癥篩查陽(yáng)性。小腿圍測(cè)量由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員使用無(wú)彈性軟尺測(cè)量非優(yōu)勢(shì)側(cè)小腿最粗壯處的周徑。(4)指環(huán)測(cè)試:“Yubi-wakka finger-ring test”,該方法由Tanaka等[6]開發(fā),操作方法:老年人取坐位,屈膝屈髖90°,雙足自然置于地面;用老人自己的雙手食指和拇指對(duì)接形成指環(huán);輕輕地環(huán)繞參與者腿部非優(yōu)勢(shì)小腿的最粗部位;檢查非優(yōu)勢(shì)小腿的周長(zhǎng)與手指環(huán)周長(zhǎng)的關(guān)系,分為“bigger(更大)”、“just-fit(剛好合適)”和“smaller(更小)”,若“更小”則非優(yōu)勢(shì)小腿更細(xì),懷疑有肌少癥,需進(jìn)一步確診。

1.2.2 肌少癥診斷 采用AWGS 2019提出的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(1)骨骼肌質(zhì)量。采用生物電阻抗分析儀測(cè)定肌肉含量,檢測(cè)儀器為韓國(guó)In Body S10身體成分測(cè)定儀,SMI =四肢骨骼肌質(zhì)量(kg) / 身高(m)2。(2)肌肉力量。使用國(guó)產(chǎn)香山EH 101握力器進(jìn)行握力測(cè)試,測(cè)試時(shí)患者取站立位,根據(jù)研究對(duì)象拉力的手感調(diào)節(jié)最佳把握距離,囑患者以最大力量握持握力器并維持3 s,測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)手握力3次,取最高值記錄。(3)軀體功能。亞洲肌少癥工作組推薦5次起坐試驗(yàn)可代替6 m步速反應(yīng)軀體功能[11]。凡存在肌肉質(zhì)量下降(男性SMI<7.0 kg/m2、女性SMI<5.7 kg/m2)合并肌肉力量下降(男性<28 kg,女性<18 kg)(和)或軀體功能下降(5次起坐時(shí)間≥12 s)即診斷為肌少癥。

1.2.3 資料收集及質(zhì)控方法 由1名護(hù)士長(zhǎng)、1名老年科醫(yī)生和3名護(hù)士組成研究小組。對(duì)研究小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),考核合格后,采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語(yǔ)進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前取得社區(qū)老人的知情同意后發(fā)放調(diào)查表,2名護(hù)士協(xié)助完成問卷后當(dāng)場(chǎng)收回,如有內(nèi)容缺失,當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)齊。本研究共發(fā)放問卷155分,回收有效問卷150份,有效回收率為96.77%。1名護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)1名護(hù)士進(jìn)行小腿圍、指環(huán)測(cè)試、握力測(cè)試、起坐實(shí)驗(yàn)。骨骼肌質(zhì)量測(cè)試由老年醫(yī)學(xué)科1名專職醫(yī)生進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料及肌少癥發(fā)生的單因素分析 150名糖尿病患者中,男73例、女77例;年齡60～90歲,平均(71.3±5.3)歲。有34例肌少癥,患病率為22.7%。其中,男性患病率為26.0%、女性患病率為19.5%。按有無(wú)肌少癥進(jìn)行分組,兩組患者在病程、BMI、吸煙史、小腿圍、5次起坐時(shí)間等項(xiàng)目上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),本研究?jī)H列出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目,見表 1。

表1 研究對(duì)象一般資料(N=150)

2.2 三種肌少癥篩查工具篩查結(jié)果與肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比 按照SARC-F得分、SARC-CalF得分、指環(huán)測(cè)試結(jié)果將社區(qū)老年糖尿病患者分為陽(yáng)性組和陰性組,將分組的頻數(shù)與2019年AWGS肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)分組頻數(shù)進(jìn)行對(duì)比,計(jì)算Kappa指數(shù),結(jié)果顯示SARC-F、SARC-CalF、指環(huán)測(cè)試的Kappa值分別為0.286、0.423、0.535(均P<0.001),見表2。

表2 三種肌少癥篩查工具與AWGS 2019肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果對(duì)比(N=150)

2.3 三種肌少癥篩查工具的診斷效應(yīng) 基于肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn),三種社區(qū)肌少癥篩查工具的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值及AUC見表3。

表3 三種肌少癥篩查工具的診斷效應(yīng)

3 討論

3.1 社區(qū)老年糖尿病患者肌少癥發(fā)生率高,應(yīng)重視該類人群肌少癥的早期篩查 本研究發(fā)現(xiàn),社區(qū)老年糖尿病患者肌少癥發(fā)生率為22.7%,明顯高于一項(xiàng)針對(duì)糖尿病患者肌少癥Meta分析[12]中18.00%(95%CI16.0%～20.0%)的總患病率,略高于黃倩等[13]對(duì)社區(qū)慢性共病老年患者的結(jié)果20.63%,可能與本研究所調(diào)查的老年人均合并糖尿病有關(guān)。有研究[14]指出,糖尿病患者更易發(fā)生肌少癥可能與糖尿病的病理變化及高血糖狀態(tài)導(dǎo)致骨骼肌合成與分解所致代謝失衡有關(guān)。另一方面也可能與本研究納入的老年糖尿病患者整體年齡偏大有關(guān)?，F(xiàn)有研究[15]表明,≥70歲老年糖尿病患者肌少癥患病率為31.0%,遠(yuǎn)高于60～69歲年齡組(11.0%)。本研究中,研究對(duì)象年齡為(71.30±5.3)歲,與上述研究結(jié)果基本一致。肌少癥是一種增齡性疾病,隨著年齡增長(zhǎng),老年人神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能均進(jìn)一步發(fā)生退行性改變,導(dǎo)致肌肉質(zhì)量、肌肉力量的下降。另外本研究對(duì)象中男性肌少癥患病率顯著高于女性(26.0%vs19.5%),與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[16]結(jié)果一致,部分原因可能是由于女性有較多脂肪組織保護(hù)肌肉,隨著年齡增長(zhǎng),肌肉丟失較男性少有關(guān)[17]。因此,隨著人口老齡化問題進(jìn)一步加劇,社區(qū)中處于慢病穩(wěn)定期的老年糖尿病患者越來(lái)越多,醫(yī)院應(yīng)聯(lián)合社區(qū)加大對(duì)該類人群肌少癥的關(guān)注,制訂措施促進(jìn)早期篩查、及時(shí)預(yù)防和全面干預(yù)。而對(duì)于老年糖尿病合并肌少癥患者來(lái)說(shuō),起病隱匿,常以跌倒等嚴(yán)重并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)[18],易被忽視,尋找一種方便、有效的肌少癥自我篩查方法在社區(qū)尤為重要。

3.2 老年糖尿病患者使用指環(huán)測(cè)試篩查肌少癥的準(zhǔn)確性優(yōu)于其他工具 本研究顯示,SARC-F量表Kappa值僅為0.286,與診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性較差,且表現(xiàn)出低靈敏度(34.4%)和高特異度(90.7%)的特點(diǎn),與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[19-20]結(jié)果一致。且該篩查工具中所有項(xiàng)目均較主觀,易受研究對(duì)象當(dāng)時(shí)的心理和生活狀態(tài)等因素影響,結(jié)果可靠性不強(qiáng)。SARC-CalF問卷是在SARC-F量表的基礎(chǔ)上增加了小腿圍,其靈敏度和特異度均較SARC-F提高,但仍表現(xiàn)為低靈敏度和高特異度的特點(diǎn),與既往研究[21]結(jié)論一致。另外,SARC-CalF問卷的Kappa值(0.423)雖較SARC-F有所提高,但仍低于指環(huán)測(cè)試的結(jié)果(0.535)。同時(shí),小腿圍測(cè)量雖簡(jiǎn)單易行,但仍需經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行,以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。三種篩查工具中,指環(huán)測(cè)試呈現(xiàn)出較高靈敏度(87.5%)和較高特異度(77.8%)的特點(diǎn),且指環(huán)測(cè)試的準(zhǔn)確性(AUC為0.826)遠(yuǎn)高于其他兩種篩查方法,提示指環(huán)測(cè)試的一致性更高,具有應(yīng)用價(jià)值。溫鵬天等[7]發(fā)現(xiàn)在社區(qū)老人中指環(huán)測(cè)試的靈敏度為70.00%,特異度為85.65%,可被推薦為社區(qū)老年人進(jìn)行肌少癥早期篩查,與本研究結(jié)果一致。但本研究中對(duì)于社區(qū)老年糖尿病患者而言,指環(huán)測(cè)試表現(xiàn)出更高的靈敏度,提示對(duì)該類人群肌少癥早期篩查價(jià)值更高,能及時(shí)識(shí)別早期肌少癥患者。另外,指環(huán)測(cè)試最大的特點(diǎn)在于其是一種實(shí)用、節(jié)省成本,并可讓老年人在不需要任何器械的情況下,甚至居家就可以評(píng)估自身肌少癥罹患風(fēng)險(xiǎn)的便攜式篩查工具。相較于其他方法而言,其無(wú)需進(jìn)行繁瑣的儀器設(shè)備測(cè)定,同時(shí)避免了SARC-F、SARC-CalF等問卷所表現(xiàn)出的老年人可能存在不理解問卷?xiàng)l目,且需要專業(yè)人員解釋等問題,值得在社區(qū)老年糖尿病患者自我測(cè)量中推廣使用。

4 小結(jié)

社區(qū)老年糖尿病患者合并肌少癥發(fā)生率高,應(yīng)用指環(huán)測(cè)試篩查比SARC-F量表、SARC-CalF量表具有更好的一致性和靈敏度。且該方法操作簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)、便捷,可彌補(bǔ)目前多種因測(cè)量器具、場(chǎng)所、專業(yè)人員指導(dǎo)等受限而無(wú)法在社區(qū)進(jìn)行大規(guī)模肌少癥普查的不足,可作為社區(qū)老年糖尿病患者居家自我肌少癥快速篩查的工具。但本研究也存在一定的局限性,本研究樣本量相對(duì)較少,僅納入兩個(gè)社區(qū),人群代表性有限,今后還需擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)。另外,指環(huán)測(cè)試對(duì)肥胖型老年肌少癥患者的篩查識(shí)別能力有限,因此在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)關(guān)注該類人群,避免漏診。