王芳,何敏,沈雁蓉

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,神經(jīng)外科,江蘇 南京 210008)

神經(jīng)外科患者容易發(fā)生意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄等,發(fā)生非計(jì)劃拔管、自傷、他傷、墜床、不配合治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較高,常需要使用身體約束來(lái)減少或避免上述情況發(fā)生[1-3]。有研究[3-5]顯示,神經(jīng)外科患者身體約束率可達(dá)19.7%～60.8%。身體約束是指使用相關(guān)用具或設(shè)備附加在或臨近于患者的身體,限制其身體或身體某部位自由活動(dòng)和(或)觸及自己身體的某部位[6]。身體約束不足增加非計(jì)劃拔管等不良事件的風(fēng)險(xiǎn),而身體約束過(guò)度導(dǎo)致患者肢體腫脹、疼痛、神經(jīng)肌肉損傷、獲得性衰弱,誘發(fā)抑郁、焦慮等[7-8]。目前,關(guān)于神經(jīng)外科患者身體約束的研究,主要從護(hù)理人員角度出發(fā),聚焦于身體約束的評(píng)估、分級(jí)約束策略的制訂與實(shí)施[3,9],但對(duì)身體約束管理中各關(guān)鍵點(diǎn)細(xì)節(jié)管控的研究尚不多見,護(hù)士在身體約束具體實(shí)施過(guò)程中,存在盲點(diǎn)或誤區(qū);此外,有些研究中身體約束的啟動(dòng)需要在肌力、譫妄、脫管等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上,綜合考慮擬定方案,護(hù)士短時(shí)間內(nèi)難以準(zhǔn)確記憶。關(guān)鍵點(diǎn)控制原理的內(nèi)核是對(duì)實(shí)施過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)把控,以達(dá)到控制全局的目的[10]。因此,本研究團(tuán)隊(duì)基于關(guān)鍵點(diǎn)控制原理,制訂神經(jīng)外科重癥患者身體約束SPORT(starting protection observation replacement termination)管理方案,并探討其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年9月至2022年2月,采用方便抽樣法選取某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院神經(jīng)外科36名重癥患者為對(duì)照組;2022年3月至2022年8月,同法選擇該院神經(jīng)外科33名重癥患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)神經(jīng)外科重癥患者;(2)年齡≥18歲;(3)患方自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有精神疾病史;(2)入院前已存在譫妄;(3)生命體征不穩(wěn)定;(4)合并嚴(yán)重的并發(fā)癥、多器官功能衰竭。觀察組中,男19例、女14例;年齡22～84歲,平均(59.73±12.194)歲;格拉斯哥昏迷量表評(píng)分3～15分,平均(8.55±3.022)分;重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間6～34 d,平均(17.70±6.729)d;腦出血8例、腦挫裂傷7例,顱骨缺損5例,顱內(nèi)腫瘤4例,腦積水3例,其他神經(jīng)外科疾病6例。對(duì)照組中,男21例、女15例;年齡28～80歲,平均(60.17±12.557)歲;格拉斯哥昏迷量表評(píng)分3～15分,平均(8.56±2.873)分;重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間6～50 d,平均(16.44±8.739)d;腦出血10例、腦挫裂傷5例、顱骨缺損4例、顱內(nèi)腫瘤5例、腦積水4例、其他神經(jīng)外科疾病8例。兩組患者基線資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 組建神經(jīng)外科身體約束管理小組 神經(jīng)外科身體約束管理小組共8人:副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、主管護(hù)師4名(含神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)理組長(zhǎng)3名)、護(hù)師2名;其中2名江蘇省神經(jīng)外科護(hù)理?？谱o(hù)士、1名護(hù)理學(xué)碩士。醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病診斷、治療方案制訂,以及緊急情況下應(yīng)急處置和醫(yī)囑下達(dá);護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)小組的統(tǒng)籌規(guī)劃和協(xié)調(diào)工作,定期召開小組會(huì)議;護(hù)理組長(zhǎng)協(xié)助身體約束方案的制訂、身體約束方案實(shí)施過(guò)程中的質(zhì)量控制、護(hù)理人員培訓(xùn)等;其他護(hù)士負(fù)責(zé)文獻(xiàn)研究、身體約束方案的實(shí)施和督查、實(shí)施過(guò)程中問(wèn)題的梳理和討論,以及遵醫(yī)囑采取給藥和護(hù)理措施等。

1.2.1.2 制訂與實(shí)施SPORT管理方案

1.2.1.2.1 制訂方案 (1)文獻(xiàn)研究:由經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的2名護(hù)士,依據(jù)“6S”證據(jù)模型,全面檢索、嚴(yán)格篩選神經(jīng)外科重癥患者身體約束相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)證據(jù)的提取,采用Johns Hopkins證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)級(jí)別劃分和質(zhì)量評(píng)定,并對(duì)所提取的證據(jù)進(jìn)行合并歸納,形成神經(jīng)外科重癥患者身體約束關(guān)鍵環(huán)節(jié)的最佳證據(jù)。(2)質(zhì)性訪談:訪談11名使用身體約束的神經(jīng)外科重癥患者家屬,了解家屬的真實(shí)體驗(yàn),明確患方重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容,為后續(xù)制訂方案提供參考。(3)小組討論:在對(duì)小組成員進(jìn)行關(guān)鍵點(diǎn)控制原理和身體約束相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)考核的基礎(chǔ)上,團(tuán)隊(duì)成員聚焦神經(jīng)外科重癥患者身體約束關(guān)鍵環(huán)節(jié),經(jīng)過(guò)2次討論,初步總結(jié)關(guān)鍵點(diǎn)為約束的啟動(dòng)、約束期間皮膚的保護(hù)、約束期間的觀察、約束的替代措施、約束的終止,并形成神經(jīng)外科重癥患者身體約束管理方案初稿。(4)專家函詢:向5名神經(jīng)外科醫(yī)療和護(hù)理專家發(fā)放函詢問(wèn)卷,共2輪,形成函詢后的管理方案。(5)預(yù)實(shí)驗(yàn)優(yōu)化:將函詢后的方案在10名神經(jīng)外科重癥患者中開展預(yù)實(shí)驗(yàn),不斷優(yōu)化調(diào)整。

1.2.1.2.2 實(shí)施方案 (1)身體約束的啟動(dòng)(starting)?；诨颊呒×?、是否配合服從指令動(dòng)作、是否有煩躁、有攻擊行為,決定是否啟動(dòng)身體約束以及約束方式,見圖1。(2)身體約束期間皮膚的保護(hù)(protection)。對(duì)于腕部約束的患者,手腕、腳腕、腳踝處,環(huán)形粘貼水膠體敷料保護(hù)。對(duì)于使用手掌約束手套的患者,避免采用五個(gè)手指分隔的約束手套,或者將約束手套中的指套剪掉,防止手指卡壓在手指分隔里而發(fā)生潰瘍甚至壞死。對(duì)于手指攣縮的患者,采用手掌分指充氣球,將患者手指和手掌部置于充氣球上,手處于半握功能位,手部成放松狀態(tài)。對(duì)于胸部、肩部約束的患者,在約束工具接觸皮膚處,采用泡沫敷料聯(lián)合軟毛巾襯墊方式,減少摩擦力,防止皮膚損傷。對(duì)于躁動(dòng)、有攻擊行為的患者,拉起兩側(cè)床欄保護(hù),同時(shí)在患者身體和床欄之間,與身體縱軸平行放置軟枕,防止患者與床欄間發(fā)生撞擊摩擦等導(dǎo)致?lián)p傷。(3)身體約束期間的觀察(observation)。交接班時(shí),護(hù)士逐個(gè)解下約束工具,仔細(xì)檢查約束處皮膚和肢體活動(dòng)情況,重點(diǎn)關(guān)注腋窩、肘部、手指、手腕、腳腕處皮膚有無(wú)破損、發(fā)紅、血運(yùn)障礙;建立約束巡視記錄單,每小時(shí)巡視約束情況,記錄皮膚顏色、溫度、末梢循環(huán)情況;每2 h翻身、協(xié)助變換體位時(shí),松解1次,5～10 min/次,使肢體處于功能位。對(duì)于肢體腫脹患者,予以抬高,縮短松解間隔時(shí)間,延長(zhǎng)松解時(shí)間,由遠(yuǎn)心端向近心端按摩腫脹肢體;皮損患者更換約束部位。(4)身體約束的替代措施(replacement)。建立良好的護(hù)患關(guān)系[11],尊重患者,主動(dòng)進(jìn)行自我介紹;操作前做好解釋溝通,建立信任感,滿足患者合理需求。注重環(huán)境管控,盡量保持環(huán)境安靜、光線適宜;降低儀器設(shè)備報(bào)警音量,減少誤報(bào)警;移除一切非必需、有可能導(dǎo)致患者受傷的物品。做好治療設(shè)施的管理,對(duì)于意識(shí)清醒的患者,使用治療設(shè)施前進(jìn)行解釋說(shuō)明,如情況允許,可在護(hù)士的引導(dǎo)下讓患者觸摸感受設(shè)施,減輕其抗拒或恐懼感;妥善固定各種管道,將管道固定在患者手不能觸及處或患者的視線之外;動(dòng)態(tài)評(píng)估各類治療措施的必要性,配合醫(yī)生盡早停用相關(guān)治療設(shè)施。準(zhǔn)確評(píng)估患者需求,進(jìn)行身體約束前,護(hù)士評(píng)估患者出現(xiàn)煩躁不安、攻擊行為的原因,并積極進(jìn)行處理;基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,合理用藥,控制患者疼痛、譫妄、失眠等癥狀;耐心傾聽患者訴求,肯定患者配合治療帶來(lái)的積極作用,滿足自尊需要,盡可能讓其參與治療;主動(dòng)為意識(shí)清醒的患者提供空間與時(shí)間定位,利用音樂、書刊等在視覺或聽覺上轉(zhuǎn)移注意力,讓患者放松;對(duì)于不能口頭表達(dá)的患者,護(hù)士主動(dòng)提供紙筆,以便患者及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員感受和需求[12]。(5)身體約束的終止(termination)。動(dòng)態(tài)評(píng)估身體約束的必要性。若患者肌力≤2級(jí);意識(shí)清楚,服從配合指令;無(wú)煩躁攻擊行為;意識(shí)昏迷或處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài),則終止約束。

圖1 身體約束啟動(dòng)流程圖

1.2.2 對(duì)照組 采取常規(guī)的身體約束護(hù)理方法。對(duì)于肢體活動(dòng)好、意識(shí)不清楚、可能發(fā)生躁動(dòng)、非計(jì)劃拔管等情況的患者,護(hù)士向患者和家屬進(jìn)行解釋,取得同意,護(hù)士選擇約束工具進(jìn)行身體約束;約束帶松緊度以能伸入1～2橫指為宜,每2 h放松約束帶1次,觀察約束部位皮膚是否異常[6-7]。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及資料收集方法

1.2.3.1 身體約束體驗(yàn) 采用許妮娜等[9]提出的身體約束體驗(yàn)評(píng)價(jià)法,詢問(wèn)被約束患者的感受,包括正性、中性、負(fù)性情感體驗(yàn)。對(duì)于能夠溝通的患者,詢問(wèn)其身體約束的感受,如患者回復(fù)“能夠理解”“是為了我好”等積極表述時(shí),將其視為正性情感體驗(yàn);對(duì)于無(wú)法溝通患者或者患者回復(fù)“無(wú)所謂”“沒感覺”等表述時(shí),將其視為中性情感體驗(yàn);如果患者躁動(dòng)不安或者回復(fù)“痛苦”“沒尊嚴(yán)”等表述時(shí),將其視為負(fù)性情感體驗(yàn)。

1.2.3.2 約束部位皮膚異常發(fā)生率 約束部位皮膚異常發(fā)生率(%)=皮膚異?；颊呃龜?shù)/患者總例數(shù)×100%。皮膚異常包括因身體約束導(dǎo)致皮膚淤青、淤紫、發(fā)紅、腫脹、破潰等情況。

2 結(jié)果

觀察組身體約束體驗(yàn)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.758,P=0.034);但兩組約束部位皮膚異常發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.675),見表1。

表1 兩組患者身體約束體驗(yàn)、約束部位皮膚異常發(fā)生率情況的比較[n(%)]

3 討論

3.1 SPORT管理方案有利于改善患者身體約束體驗(yàn) 一方面,護(hù)士為預(yù)防患者非計(jì)劃拔管、自傷、他傷等不良事件的發(fā)生,常常傾向于采取身體約束這一簡(jiǎn)單粗放的方法,容易被患者和家屬視為缺乏人性化,導(dǎo)致患者身體約束期間以負(fù)性心理為主[13-14];另一方面,關(guān)于是否采取、何時(shí)采取、如何采取身體約束,臨床上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),護(hù)士往往基于個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)判斷,忽視了患者的主觀感受[15-17]。本研究顯示,觀察組身體約束體驗(yàn)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與許妮娜等[9]研究結(jié)果相似。本研究中,在決定身體約束是否啟動(dòng)時(shí),肌力≥3級(jí)是基礎(chǔ),對(duì)于不配合服從指令、有煩躁攻擊行為患者,采取鎮(zhèn)靜療法,并動(dòng)態(tài)評(píng)估身體約束的必要性,最大程度避免過(guò)度身體約束[18],患者身體約束“對(duì)抗”心理減少,有利于降低不良感受發(fā)生的概率。此外,SPORT管理方案中著重強(qiáng)調(diào)身體約束期間皮膚的保護(hù)和觀察,預(yù)防皮膚損傷,有利于改善患者身體約束體驗(yàn)。SPORT管理方案中,護(hù)士重視身體約束替代措施的落實(shí),通過(guò)滿足患者自尊需要、向患者做好解釋說(shuō)明、讓患者觸摸感受設(shè)備、肯定患者配合治療帶來(lái)的積極作用、提供紙筆以及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員需求等方式,有利于減少身體約束的使用,促使患者主動(dòng)配合必要的身體約束。在開展本研究過(guò)程中,我們發(fā)現(xiàn):對(duì)于一些輕度意識(shí)障礙的患者,在做好溝通的前提下,可適當(dāng)擴(kuò)大身體約束期間肢體活動(dòng)范圍,以進(jìn)一步改善患者約束體驗(yàn);個(gè)別患者受傳統(tǒng)觀念、文化程度、專業(yè)知識(shí)等限制,對(duì)于身體約束認(rèn)同感不強(qiáng),護(hù)士通過(guò)親身示范、展示圖文并茂的卡片等形式,提升了患方對(duì)于身體約束的認(rèn)同感。

3.2 SPORT管理方案在一定程度上可降低身體約束部位皮膚異常發(fā)生率 因身體約束導(dǎo)致水腫、發(fā)紅、破損等皮膚異常情況發(fā)生率為10.56%～44.9%[19-20]。本研究顯示,觀察組約束部位皮膚異常發(fā)生率較低。本研究中,隨著身體約束體驗(yàn)的改善,患者能夠理解身體約束的必要性,意識(shí)到采取身體約束是有益的,從而主動(dòng)配合身體約束,降低對(duì)抗身體約束用具等產(chǎn)生的皮膚損傷;此外,采用水膠體敷料、軟毛巾、軟枕阻隔的形式進(jìn)行皮膚保護(hù)、采取相關(guān)措施防止手指卡壓、使用手掌分指充氣球使患者手部成放松狀態(tài)、重視身體約束替代措施的落實(shí),在一定程度上使得觀察組約束部位皮膚異常發(fā)生率較低。本研究中兩組結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與以下因素有關(guān):(1)本研究觀察周期較短,樣本量較小,短期之內(nèi)可能無(wú)法獲得有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)果;(2)身體約束帶來(lái)的皮膚損傷,往往作為院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率和護(hù)理不良事件發(fā)生率的數(shù)據(jù)來(lái)源,長(zhǎng)期以來(lái)得到護(hù)理管理者、臨床護(hù)士的高度重視,醫(yī)護(hù)人員均努力減少約束部位皮膚損傷的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究聚焦神經(jīng)外科重癥患者身體約束問(wèn)題,通過(guò)組建神經(jīng)外科身體約束管理小組,運(yùn)用SPORT管理方案,改善了患者身體約束體驗(yàn),對(duì)維護(hù)患者安全、提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)具有重要意義。但本研究存在以下局限性:(1)本研究在單個(gè)中心開展,區(qū)域代表性受限;(2)受研究時(shí)間、研究對(duì)象病情等因素的影響,采用方便抽樣法,樣本量較少。未來(lái)可通過(guò)開展多中心、大樣本研究,延長(zhǎng)觀察時(shí)間,以便探討SPORT管理方案的遠(yuǎn)期效果。