張 婷 徐新宇 殷一紅

多囊卵巢綜合征（PCOS）是臨床育齡期女性常見的內(nèi)分泌疾病，以高雄激素的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣鳎０橛幸葝u素抵抗等代謝異常類疾病[1-2]。臨床因不孕就診的PCOS患者約占83.8%，且長期持續(xù)無排卵還會增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率[3]?；诒静∨R床表現(xiàn)的異質(zhì)性，其診斷仍以排除性診斷為主，西醫(yī)多采取克羅米芬聯(lián)合二甲雙胍治療[4]。中醫(yī)雖然沒有對PCOS 進行專門表述，但依據(jù)其導致的月經(jīng)失調(diào)、不孕等癥狀，可歸屬“月經(jīng)不調(diào)”“閉經(jīng)”“不孕”“肥胖”等范疇?！案文I同源”理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，描述了肝腎在物質(zhì)轉(zhuǎn)化、功能協(xié)調(diào)方面的緊密關(guān)聯(lián)，涵蓋了肝病治腎、腎病治肝以及肝腎同治的諸多原則和治法。女子以肝為先天，《素問·上古天真論》又指出腎對生殖的主導作用，因此肝腎相連、肝血腎精互化、陰陽相互資助等共同維持了女性生殖機能的正常，肝腎失調(diào)則生殖異常，發(fā)為不孕。本文基于肝腎同源理論探析PCOS 不孕的病機及診治，以期為臨床診療拓寬思路。

1 肝腎同源理論

1.1 母子相生、精血互化構(gòu)成基礎(chǔ) 從五行學說來看，肝氣主升，喜條達而惡抑郁，同木之升發(fā)之征，故而五行屬木，而腎藏精主水，有潤下之意，依據(jù)五行相生理論生我者為我之母，故由“水能涵木”推之腎水涵養(yǎng)肝木，水源不竭則木之根葉盛，乃陳士鐸“肝為母臟，木生于水，其源從癸”之說。而從五臟主藏角度來講，肝腎主藏精血而不泄，精與血作為人體生長、發(fā)育、生殖的重要供給物，均源自于脾胃消化吸收的水谷精微，肝血和腎精相互滋養(yǎng)相互轉(zhuǎn)化，《張氏醫(yī)通·諸血門》認為“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血”，故而腎精與肝血同盛同衰，又《素問·五運行大論篇》指出“北方生寒，寒生水，水生腎咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，腎藏精主骨生髓，精髓進而化作血，構(gòu)成精血互化的回流閉環(huán)，成為肝腎同源理論的物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.2 同是先天、共隸奇經(jīng)形成通道 腎為先天之本，藏“先天之精”——構(gòu)成胚胎的原始物質(zhì)，藏“后天之精”——維持正常臟腑生理功能。肝為女子后天之本，藏血，氣血蓄溢則胚胎得養(yǎng)，血氣溫煦推動胎產(chǎn)順，若肝血下蓄血海泄則為月經(jīng)?！鹅`樞》云：“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈?！比?、督、沖脈一源而三岐，同起于女子胞中，任脈沿腹部正中多次與足三陰經(jīng)相交，督脈分支絡(luò)于腎，沖脈從氣街部起與足少陰腎經(jīng)相并，陰維、陰蹺脈起于三陰經(jīng)之穴，陽維、陽蹺脈通過足太陽經(jīng)和足少陰相關(guān)聯(lián)，又督脈通于任脈會肝經(jīng)于頭部，故《臨證指南醫(yī)案》中道：“八脈麗于下，隸屬于肝腎”，將奇經(jīng)八脈和肝腎的聯(lián)系闡析明確，肝腎二經(jīng)如同溝渠，通過奇經(jīng)這一水庫，調(diào)節(jié)蓄溢氣血，《女科撮要》言：“夫經(jīng)水陰血也，屬沖任二脈主，上為乳汁，下為月水?！比舾窝I精虧虛，使得沖任空虛，則可出現(xiàn)女子月經(jīng)量少、經(jīng)期延后、閉經(jīng)、不孕等病理狀態(tài)。

1.3 藏泄滋制、內(nèi)寄相火協(xié)調(diào)作用 朱丹溪在《格致余論》中言：“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也”，肝主疏泄助腎氣開合有度，腎主閉藏，制約肝氣疏泄太過，共同調(diào)暢全身氣機，共奏生殖發(fā)育，男子排精、女子行經(jīng)得以進行，故而肝腎藏泄互用的生理協(xié)調(diào)關(guān)系，是機體保證各時期生命活動的關(guān)鍵。又從五行角度而言，腎為元氣之根，寓真陰而涵真陽，腎陰滋養(yǎng)肝陰，使得木盛血旺，濡養(yǎng)全身；腎陰制約肝陽，防其亢盛致陰虛風動；腎陽溫煦肝陽，防止寒凝肝脈。《醫(yī)宗必讀》中云：“相火者，處乎下而主動……君火惟一，心主是也；相火有二，乃腎與肝……故曰肝腎同源?！备文I同居于下焦，寄相火于內(nèi)，水火共濟，各守其位，陰平陽秘，得以協(xié)調(diào)作用。

2 基于肝腎同源理論探析PCOS 不孕病因病機

《素問·上古天真論》最早提出“男子八八，女子七七”之論，“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！笨梢娕犹ピ谐傻南葲Q條件在于腎，若腎精不足，沖任虛衰，天癸異常，精血無以化生，經(jīng)血無以泄下，則月經(jīng)失調(diào)，發(fā)生月經(jīng)后期、量少甚則閉經(jīng)，排卵障礙，無法攝精成孕。而后天由于六淫七情等內(nèi)外之邪夾雜，加之生活壓力的增加，焦慮抑郁情緒頻繁發(fā)生[5]，長期情志不暢使得肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀損傷沖任，導致月經(jīng)不調(diào)。《醫(yī)宗金鑒》有道：“先天天癸始父母，后天精血水谷生”，現(xiàn)代人飲食過重肥甘厚味，作息不規(guī)律等使得脾虛不健運，水谷精微無以化生精血調(diào)補沖任，而水濕停滯，聚而成痰，阻滯胞宮，同樣促使PCOS 發(fā)生[6]。《靈樞·五癃津液別》云：“肝為之將，脾為之衛(wèi)，腎為之主外”，脾者，護衛(wèi)五臟六腑，李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》有道：“欲人知百病皆有脾胃衰而生也，毫厘之失，則災(zāi)害立生”，脾虛不能正常代謝水液，集而成濕，濕性黏滯、趨下、阻遏陽氣，肝木無法升提，使得陽氣郁積，化熱灼煉成痰，化火灼傷腎陰，肝腎陰陽不能互滋，肝腎虧虛，無力推動陰血、津液，故膠結(jié)于肝腎經(jīng)絡(luò)，滯而成痰成瘀，留駐胞宮胞脈，月事失調(diào)，胞孕難成[7]?！毒霸廊珪D人規(guī)》中云：“婦人久宿痞，脾腎必虧……氣聯(lián)子臟則不孕，氣聯(lián)沖任則月水不通?！贝思礊槠⑴K聯(lián)動肝腎造成婦人不孕癥的發(fā)生。

女性不孕從西醫(yī)學角度為“下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸”功能失調(diào)的表現(xiàn)[8]，若患者受到精神刺激影響了此生殖軸的激素分泌，卵巢相應(yīng)會出現(xiàn)排卵障礙，引發(fā)不孕癥，反之不孕癥患者的生殖軸功能失調(diào)，自主神經(jīng)功能紊亂，焦慮抑郁隨之伴行。以上均與中醫(yī)基于肝腎同源理論提出的“腦-心-肝-腎”生殖情志軸相呼應(yīng)，其中主生殖的腎，首當其沖，腎藏精生髓，腦為髓海，故而腎精可作神經(jīng)內(nèi)分泌激素，同下丘腦-垂體的激素反饋調(diào)節(jié)機制，腎精中的天癸同樣作用于生殖，精化血藏于肝，肝腎腦聯(lián)動同神經(jīng)內(nèi)分泌循環(huán)系統(tǒng)協(xié)同之理，促進卵子排出。同時肝主疏泄，心主神志，情志不暢則肝郁血不藏，另見心神不寧，焦慮不安等精神癥狀，肝氣郁結(jié)，氣血津液運行受阻，物質(zhì)轉(zhuǎn)化功能有礙，衍化出一系列濕熱痰瘀等病理產(chǎn)物，阻礙性腺產(chǎn)生、排出生殖細胞，繼而引發(fā)不孕等疾病。綜上，不孕的病因病機錯綜復雜，就PCOS 的不孕來講，虛實夾雜，關(guān)聯(lián)腎肝脾等臟腑，血瘀、氣滯、痰濕等病理因素單獨或皆存，隨病程進展互相轉(zhuǎn)化。腎虛為基本病機，肝郁為樞紐，診治應(yīng)從此展開。

3 基于肝腎同源理論探析PCOS 不孕診治策略

3.1 肝腎同補 肝為剛臟，非柔潤不合，張介賓在《質(zhì)疑錄》中有道：“是肝之病者，盡以伐肝為事，愈疏愈虛。”PCOS 不孕的患者久郁暗耗傷陰血或疏泄過度，損傷肝氣，當補養(yǎng)肝陰，柔肝中兼疏肝，若見血虛著者，當以養(yǎng)血柔肝為主，陰血一體，養(yǎng)血中不忘滋陰；若過勞伐肝致肝氣虛損者，當遵照張錫純之法，重用黃芪少佐理氣之品，作為益肝、補肝之效。腎藏精主生殖，“經(jīng)本于腎”，月經(jīng)憑借腎水滋化出于腎，為至陰之精有至陽之氣，藏生殖之精，肝腎同源，精血互生。對于PCOS 因不能周期性排卵而引發(fā)的不孕問題，中醫(yī)的貫序性療法療效顯著，月經(jīng)后期血?？仗摚麑m急需收藏，正如《景岳全書·婦人規(guī)》中“欲其不枯，無如養(yǎng)營”“欲以通之，無如充之”的治療思路，此時當“以補為通”，滋補肝腎，益精養(yǎng)血。方用四五合方，乃由四物湯作為基礎(chǔ)底方，合五子衍宗丸共奏肝腎同補，精血雙生之功；若血虛著者，選用歸芍地黃湯加減化裁，取其三陰藥為君，質(zhì)重易沉入血分，充盈血脈，促進卵泡生長發(fā)育。

3.2 補腎疏肝 傅山指出“婦人受孕本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精”，女子的月事與時俱下，排卵胎孕皆需腎氣充盛，肝為女子之先天，藏血，合腎調(diào)沖任，益精血，故而在治療上應(yīng)基于補益肝腎的基本原則，不忘疏肝，待上一階段胞宮充盈、卵子成熟、重陰轉(zhuǎn)陽之時，便可助陽化氣，重疏肝理氣之品，使陰成形，只待氣動則陽動，卵子順勢而排。然切不可不辨腎陰虛、陽虛、精虧肝郁之別就盲目補疏。若患者出現(xiàn)煩躁不安、心煩目赤、口苦咽干等以肝郁化火灼傷陰分為主之癥，當選用一貫煎滋腎陰、清肝火，腎陰虛著者，重用生地，加天冬、石斛等，口干著者加天花粉、百合，目赤甚者加牡丹皮、梔子等；若以腰膝酸軟、疲勞乏力等陽虛癥為主，當予腎氣丸、龜鹿二仙膠等扶助腎陽以資根本，畏寒著者，加烏藥、益智仁，兼氣虛者，加黃芪、黨參等，然腎陽虛當同溫中陽，肝郁亦需脾陽升發(fā)，故陽虛者可責之脾陽不足，若患者以神疲乏力、食欲不振為主，當用補中益氣湯、歸芪六君子等合溫腎助陽、疏肝理氣之品；若頭暈耳鳴、視物模糊、性欲低下等精虧表現(xiàn)，則歸于腎肝脾三臟虛衰，當予六味地黃丸合逍遙散化裁充精調(diào)氣。爪甲失華、視物模糊者加當歸、生白芍等，便溏者加肉豆蔻、補骨脂等。

3.3 除痰祛瘀 百病皆由痰作祟，痰是人體津液代謝所形成的病理產(chǎn)物，當脾虛健運不得，則水濕代謝異常，停滯臟腑，聚而成痰，日久出現(xiàn)一系列代謝異常的相關(guān)疾病[9]。而PCOS 在影像上表現(xiàn)為多囊性質(zhì)，中醫(yī)認為多是由于痰瘀互結(jié)所致，痰濁搏結(jié)瘀血于胞宮?？赏ㄟ^辨其痰瘀停滯之因來審因治療，不外乎寒熱兩方面，寒屬陰，陰證者可出現(xiàn)脾腎陽虛，寒邪客于脈中，血行不暢，瘀滯不通，治法當以“溫”為主，使用蒼術(shù)、白前、旋復花等溫性化痰藥，配合當歸、川芎、延胡索等溫性化瘀藥；熱屬陽，陽證者可出現(xiàn)肝郁化火，濕熱中阻，火熱灼燒津液，煉液為痰，煎熬陰血，血行澀滯而成瘀，治療上可選浙貝、竹瀝、天花粉等寒涼藥物化熱痰，取生地榆、茜草、虎杖等藥物清熱瘀。“痰瘀”之邪結(jié)在“停滯”，故化瘀除痰仍需借氣血之助，調(diào)氣以使血行，同時借引經(jīng)藥，使藥達病所，醫(yī)家王清任故此創(chuàng)少腹逐瘀湯來治療不孕癥，合“調(diào)氣”“活血”“引經(jīng)”于一方，借肝腎之經(jīng)脈通道，由氣血載藥運行，可佐入青皮、陳皮、枳殼、香附等性溫平之品，理氣效佳，頻見奇效。

3.4 身心同調(diào) PCOS 不孕并非是單一化表現(xiàn)的病種，而是由內(nèi)外多種致病因素膠合而成，在現(xiàn)代快節(jié)奏的社會環(huán)境壓力下，再結(jié)合女性先天多憂思的情志特點[10]，重視身心同調(diào)不失為治療的突破點。氣郁衍化過程中的痰瘀濕熱諸多實邪借由肝腎經(jīng)脈這一通道滯于胞宮胞脈，治療當靈活運用柴胡類方行逆結(jié)之氣郁，調(diào)不暢之情志。對于緊張焦慮嚴重伴有抑郁的患者，選用柴胡龍骨牡蠣湯化裁，安神鎮(zhèn)驚；若見肝氣郁結(jié)，陽氣不能升達四肢，下腹部墜脹痛甚者，施以四逆散專方加減，痛甚者加川芎、延胡索、白芷等；若見胸悶不舒、脅肋疼痛善太息者常選用柴胡疏肝散，較前四逆更善寬胸理氣之功；若往來寒熱、心煩喜嘔、默默不欲飲食，感煩躁失眠可擇小柴胡湯，痰熱重者合溫膽湯清化熱痰以安神，咽喉有異物感吞之不下者合半夏厚樸湯增補理氣之功。在臨床辨證中，常遇肝郁夾雜它郁之證型，當法隨證出，血郁佐活血之紅花、川芎、牛膝；痰郁佐化痰之蒼術(shù)、浙貝、膽南星；火郁佐清熱之丹皮、淡竹葉、生石膏；濕郁佐燥濕之茯苓、白術(shù)、陳皮；食郁佐消食之生山楂、焦神曲等。其次，口服湯藥需同心藥共下，身心同調(diào)，需患者主動“開心門”，醫(yī)者當采取恰當?shù)臏贤ǚ绞较蚧颊哧U明治療的方案和疾病真相，讓患者對自身病程及診療有明晰的定位和認知，建立起穩(wěn)固的醫(yī)患信任之梁，對于患者后期的依從性和療效的提高均有顯著作用。

4 結(jié) 語

筆者基于肝腎同源理論淺談PCOS 不孕的病機和診治特征，補腎疏肝是辨證的根基和落腳點，結(jié)合患者本身體質(zhì)、癥狀、舌苔脈象，合并痰瘀等邪氣隨證治之，切記身心同調(diào)，方可氣血暢，療效佳。