夏 馨 陳旦平

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見病、疑難病之一，發(fā)病率逐年升高[1]。目前西醫(yī)治療多以手術(shù)治療為主，但需注重手術(shù)時機的重要性，及各年齡段長期健康管理的必要性[2]。中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥有較高的臨床有效率、痛經(jīng)緩解率及妊娠率[3]，應用優(yōu)勢明顯。陳旦平教授，從醫(yī)30 余年，早年隨父陳沛嘉襄診，后拜于我國海派婦科界泰斗——蔡氏婦科第七代傳人蔡小蓀門下，侍師隨診10 余載，繼承其學術(shù)思想，并結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗，運用調(diào)腎活血法治療子宮內(nèi)膜異位癥，獲得滿意療效?，F(xiàn)將陳旦平教授治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 血瘀是根本致病因素“子宮內(nèi)膜異位癥”散在中醫(yī)典籍“痛經(jīng)”“癥瘕”“月經(jīng)不調(diào)”等病癥中。主要表現(xiàn)為經(jīng)行腹痛，《婦人規(guī)》中言：“經(jīng)行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛?！闭f明經(jīng)行腹痛有虛實兩端，或有虛實夾雜，其病因各有不同?，F(xiàn)代中醫(yī)學者對本病的病因病機進行了大量研究，認為子宮內(nèi)膜異位癥主要以“血瘀”為基本病理基礎(chǔ)[4]。而歷代醫(yī)家對于血瘀形成的原因又各有不同，《景岳全書·癥瘕類》中所述：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之，……由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留……或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未淨而一有所逆。則留滯日積而漸以成癥矣?！笨梢娭吗龅囊蛩赜邢忍熘咎撊?，腎氣虛，氣血無以化生，停滯不行，故而成瘀；七情損傷，肝郁氣滯，氣為血之帥，氣不行則血不行，脾胃失調(diào)，氣血生成不足，則成血瘀；攝生不慎，感受風寒濕之邪，血得寒則凝；外傷手術(shù)，損傷胞官脈絡(luò)等都可導致瘀血的產(chǎn)生。種種致瘀因素使得胞宮藏瀉失常，經(jīng)血不循常道，逆行于胞外，溢出凝結(jié)于胞脈之中，又經(jīng)過反復周期性出血，瘀血積聚于下腹逐漸形成癥瘕積聚。

1.2 腎虛為本 腎為先天之本，主藏精，是人體生長發(fā)育和生殖之根，由于素體不足，先天失養(yǎng)或多產(chǎn)墮胎，或后天失養(yǎng)，或?qū)m腔操作及手術(shù)等損傷腎氣，導致沖任失司，精血匱乏，無法濡養(yǎng)胞宮胞脈；再加上本病病程較長，病情復雜，纏綿難愈，如《婦人規(guī)》云：“婦人久癥宿痞，脾腎必虧”，瘀血久積，化精乏源，氣血無法濡養(yǎng)臟腑，損傷腎氣。久之腎精愈虧，氣血臟腑功能失司，沖任不調(diào)，影響生育妊娠，而血瘀愈甚，經(jīng)血無法循經(jīng)而走，迫而妄行于脈外，則出現(xiàn)崩漏、月經(jīng)過多等，日久耗血傷腎。腎虛和血瘀可以互為因果，血瘀既是病因，又是病理產(chǎn)物，久病致虛，久病入絡(luò)成瘀，均會導致腎虛血瘀?！安煌▌t痛”“不榮則痛”，故陳老師認為，腎虛血瘀為子宮內(nèi)膜異位癥的主要病機。

2 治療特色

2.1 調(diào)腎活血，分期論治 月經(jīng)因腎氣盛而天癸生，任脈通、太沖脈盛而以時下。因此，月經(jīng)周期中有月經(jīng)期腎氣由滿而溢、經(jīng)后期腎氣由虛至充、經(jīng)間期腎之陰陽轉(zhuǎn)化、經(jīng)前期腎氣由充轉(zhuǎn)盈的四期周期性生理變化的節(jié)律。因此在女性月經(jīng)周期各階段需要隨時調(diào)控腎氣的盛虛[5]。根據(jù)腎氣的盛衰，可將月經(jīng)周期分為四期：行經(jīng)期，子宮血海由滿而溢，瀉而不藏，排出經(jīng)血，是新周期之始，呈現(xiàn)出重陽轉(zhuǎn)陰的特征；經(jīng)后期，血?？仗摑u復，子宮藏而不瀉，呈現(xiàn)陰長乃至重陰的狀態(tài)；經(jīng)間期，為重陰轉(zhuǎn)陽，陰盛陽動的氤氳之時，正是種子時期；經(jīng)前期，陰盛陽生漸至重陽之期，去舊生新，月經(jīng)復來。如《傅青主女科》云：“婦人有少腹病于行經(jīng)之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎？”根據(jù)不同時期的表現(xiàn)，急則治其標，緩則治其本。陳老師認為經(jīng)期以化瘀止痛為主要大法，而非經(jīng)期則以調(diào)腎養(yǎng)血為治療原則，分期治療，以腎虛貫穿疾病的始終，血瘀為外在表現(xiàn)。

2.1.1 經(jīng)期活血化瘀，養(yǎng)血止痛 陳老師繼承蔡氏婦科治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)應“止痛為輔，審證求因”的原則，經(jīng)期應注重活血化瘀，散結(jié)止痛，使經(jīng)血調(diào)暢，通則不痛；以瘀血溶化內(nèi)消為主要治療大法，使瘀血得以化，消瘀止痛[6]。方用以四物湯、失笑散加減而成，由當歸、川芎、白芍、熟地黃、制香附、制沒藥、延胡索、生蒲黃、五靈脂、血竭等組成。熟地滋陰養(yǎng)血，當歸補血調(diào)經(jīng)止痛，白芍和營養(yǎng)肝，川芎活血行氣止痛，四藥合用補血活血，調(diào)經(jīng)止痛；研究顯示，四物湯能顯著降低痛經(jīng)模型小鼠子宮中前列腺素內(nèi)過氧化物合酶2（PTGS2）蛋白和mRNA 表達，調(diào)節(jié)子宮平滑肌的收縮，減輕痛經(jīng)癥狀[7]。川芎能夠抑制平滑肌痙攣，具有較好的收縮子宮效果[8]；失笑散早在《太平惠明和劑局方》中記載，僅蒲黃和五靈脂二藥組成，善治瘀血痛癥，現(xiàn)代藥理學認為失笑散可有效改善子宮微循環(huán)，鎮(zhèn)痛，降低毛細血管通透性，進而影響異位內(nèi)膜遷徙、種植及血管新生[9]。延胡索具有利氣活血、通經(jīng)止痛功效，藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有較好的解痙、鎮(zhèn)痛、安定作用[10]。臨床癥狀兼寒多者，加以艾葉、干姜、炮姜等溫經(jīng)散寒；腹脹多者，加以烏藥、枳殼、玫瑰花等理氣止痛；月經(jīng)量多者，加以三七粉、花蕊石等通因通用，化瘀止血，使離經(jīng)之血歸于常道。

2.1.2 非經(jīng)期溫腎化瘀，調(diào)理沖任 經(jīng)后血?？仗?，陰血不足，精血蓄積，胞宮藏而不泄，宜溫腎化瘀，調(diào)理沖任。陳老師治療本病的關(guān)鍵是腎氣的盛衰，在非經(jīng)期要順應腎陰陽消長變化溫腎養(yǎng)血，腎氣充盛則能推動自身免疫的調(diào)節(jié)，改善內(nèi)分泌環(huán)境，控制子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)展，抑制病灶增殖及黏附[11]。陳老師經(jīng)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)出育腎化瘀方，在子宮內(nèi)膜異位癥的治療中靈活應用，效果滿意。方中當歸、熟地各15 g，生地9 g，仙茅、仙靈脾各15 g，女貞子30 g，石楠葉9 g，茯苓15 g，牡丹皮9 g，丹參15 g，香附9 g，生蒲黃、鬼箭羽各15 g 等補腎填精，活血通絡(luò)。方中當歸補血活血，調(diào)經(jīng)止痛；生地、熟地、女貞子滋陰養(yǎng)血，益肝腎，滋養(yǎng)腎中之水；仙茅、仙靈脾作為溫補腎陽的常用藥對，溫陽氣，補腎中之火；石楠葉補肝腎，取陽中求陰之功，腎中水火相濟；茯苓補脾和中，入腎利水，推動體內(nèi)氣血運化；牡丹皮、丹參清熱涼血，活血散瘀，鬼箭羽破血消癥，控制病灶發(fā)展；香附則能行血中之氣，以防藥物過于滋膩；此階段治療原則為扶正而不留邪，控制病灶發(fā)展。包塊較大者，加以海藻、昆布、夏枯草，咸以軟堅，消癥破積；瘀血日久化熱，盆腔炎癥加重者，加以馬齒莧、紅藤、敗醬草清熱化瘀，消炎止痛；脾虛痰濕者，加以白術(shù)、黨參、黃芪，健脾運胃濡養(yǎng)氣血；由于患者長時間受本病影響，經(jīng)行腹痛反復不愈，心情郁悶，肝氣不舒，氣血不暢，故佐以理氣之品，貫穿始終，疏肝解郁，氣血暢達，常用木香、郁金、玫瑰花等，陳老師也常與患者交流談心，寬其心胸，打消顧慮，增強患者信心，往往可以達到事半功倍的效果。

2.2 化瘀藥物使用及特色 本病病程纏綿，宿瘀內(nèi)結(jié)，易反復發(fā)作，故陳老師在治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者中擅用蒲黃一藥，此藥味甘，性平，入肝、心包經(jīng)，具有活血化瘀，收斂止血之功，藥理學研究顯示，蒲黃有抗血小板凝集的作用，根據(jù)濃度的高低有雙向調(diào)節(jié)的作用，低濃度時可促凝血，高濃度則抗凝血，還有抗炎、鎮(zhèn)痛、收縮子宮的作用[12]。血瘀經(jīng)痛，活血為治，蒲黃一藥，專入血分，以清香之氣兼行氣血，氣血順行則沖任條達，瘀去痛緩。有止血不留瘀，生用化瘀止痛，炒用則功專止血[13]。對經(jīng)行腹痛，伴經(jīng)血紫暗有血塊者，常與五靈脂配伍使用，《本草》言此藥對能治“一切心腹諸痛”，陳老師善用生蒲黃，臨床用量10～30 g 不等。蒲黃還有祛瘀止痛，斂澀化瘀之用，《藥性論》云：“通經(jīng)脈，止女子崩中不佳，主痢血，止尿血，利水道”，尤對經(jīng)量多且痛經(jīng)塊多者適用。如合并有子宮腺肌癥，月經(jīng)量多如沖，塊下較大且多者，陳老師以通因通用為原則，重用蒲黃30～60 g 化瘀止崩，塊下痛止，但需注意孕婦禁用。陳老師認為此病多與心相關(guān)，由于本病病程較久，病情反復，纏綿難愈，臨床表現(xiàn)周期性疼痛，無法緩解，甚則不孕不育，往往患者會出現(xiàn)不良心理表現(xiàn)，害怕每月經(jīng)行，感到恐懼、緊張、抑郁焦慮[14]。心主血脈，氣血的暢通和充盛與心密切相關(guān)，故在經(jīng)間期常選用丹參、赤芍、川芎等，活血通絡(luò)，促排卵。心主神明，心火過旺，思慮多度，則腎水容易耗竭，也易使相火妄動，故喜用西紅花入心經(jīng)、肝經(jīng)，善活血化瘀止痛，加之寧心安神，疏肝解郁的作用，用量0.3～0.5 g，效如桴鼓。

2.3 內(nèi)外合治，增強療效 子宮內(nèi)膜異位癥患者慢性盆腔痛反復發(fā)作，臨床表現(xiàn)形式多樣，術(shù)后極易復發(fā)，是臨床難治病之一。陳老師采用內(nèi)外合治的方法，可增強療效，局部給藥能更深入、更快速地到達病灶，減輕病癥，降低復發(fā)率。前期試驗發(fā)現(xiàn)，中藥離子透藥聯(lián)合痛經(jīng)膏穴位敷貼可以明顯改善痛經(jīng)癥狀，通過降低血清前列腺素F1α（PGF1α）、血栓素B2（TXB2）水平，改善子宮血液循環(huán)，舒張子宮平滑肌，臨床療效顯著[15]。其中痛經(jīng)膏藥物組成：延胡索、川芎、乳香、細辛，以10∶10∶5∶2 比例研成粉末，加黃酒和飴糖混為膏狀，均勻搓成直徑3 cm 的圓形藥餅，敷于腹部關(guān)元穴、神闕穴、氣海穴等，每次4 h，3 個月經(jīng)周期為一療程，刺激相應穴位，快速緩解癥狀。

3 病案舉例

沈某，女，18 歲，室女。初診時間2020 年2 月22日，主訴：經(jīng)行腹痛4 年。孕產(chǎn)史：0-0-0-0，病史：平素月經(jīng)規(guī)則，12 歲月經(jīng)初潮，30～35 天一行，6～7 天凈，量中，色紅，血塊多，月經(jīng)第1～3 天痛劇，且痛勢逐年加重，痛劇難忍，需服止痛藥1～2 粒不等，得溫不減，甚伴抽搐、反酸嘔吐，于外院就診診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。（2020 年1 月6 日）B 超示：子宮前位，大小為44 mm×45 mm×39 mm，內(nèi)膜5 mm，前壁見1個實性低回聲，大小為19 mm×15 mm，左側(cè)卵巢囊性包塊，內(nèi)見點狀細密樣回聲28 mm×35 mm。血清糖類抗原125：46.8 IU/mL（正常值：0～25 IU/mL）。末次月經(jīng)2020 年2 月22 日，量中夾血塊，痛甚，納欠佳，少腹脹如鼓。既往無手術(shù)史?；颊唧w態(tài)偏胖，四肢不溫，毛發(fā)旺盛，舌暗有齒印，苔薄，脈弦細。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)。證屬脾腎不足，瘀滯胞宮。治以理氣活血化瘀于經(jīng)前；育腎健脾，活血通絡(luò)于經(jīng)后。擬方：柴胡10 g，延胡索15 g，赤芍6 g，白芍18 g，炙甘草、制沒藥、血竭各6 g，細辛3 g，烏藥6 g，生蒲黃18 g，五靈脂9 g。14 劑，每日1 劑，水煎分服。同時經(jīng)前3 天使用痛經(jīng)膏外敷，神闕、關(guān)元、子宮穴，夜敷晝?nèi)ァ?020 年3 月13 日二診：末次月經(jīng)3月8 日，6 天凈，量中，血塊減少，色暗，經(jīng)期第1～3 天腹痛，較前疼痛稍減，嘔吐依然。追問病情：疼痛時若進食，則痛甚吐甚，疼痛部位遍及中上、下腹。曾檢胃鏡示：慢性淺表性胃炎，非經(jīng)期無胃痛發(fā)生。舌暗而胖，邊有齒印，苔薄，脈細弦。辨證屬氣滯血瘀，橫逆犯胃，治以理氣活血，通滯和中。擬方：延胡索、白芍各15 g，炙甘草6 g，煨木香9 g，制沒藥6 g，細辛3 g，烏藥6 g，姜半夏9 g，枳棋子15 g，川連、淡吳萸各3 g，青皮、陳皮各6 g，生蒲黃（包）、五靈脂各9 g。14劑，每日1 劑，水煎分服。2020 年3 月27 日三診：患者服上藥后，胃部不適完全緩解，仍有乏力，寐易醒、醒后難入睡，腰酸冰冷，帶下質(zhì)稀，面色萎黃，大便溏薄，舌紅而胖，苔薄，脈細弦。辨證屬腎虛血瘀，治以補腎健脾，化瘀通絡(luò)。擬方：炙黃芪15 g，桂枝6 g，白芍12 g，桃仁6 g，茯苓15 g，炒白術(shù)9 g，淮山藥15 g，熟地9 g，仙靈脾、鬼箭羽各15 g，生蒲黃18 g，川芎、女貞子、石楠葉各15 g，柴胡9 g，陳皮6 g。14 劑，每日1 劑，水煎分服。2020 年4 月9 日四診：患者時屆經(jīng)前，小腹脹痛，腰骶酸脹明顯，乳房脹痛時作，納可，二便調(diào)。舌淡胖邊有齒印，苔薄，脈細滑。辨證屬氣滯血瘀，脾腎不足，治以健脾理氣，活血止痛。繼續(xù)服用一診方藥加木香6 g，淡吳萸3 g，7 劑，每日1劑，水煎分服。2020 年4 月23 日五診：末次月經(jīng)4 月11 日，6 天凈，量中，血塊明顯減少，腹痛減輕可忍，未見嘔吐反酸，胃部不適等癥狀。如上法周期治療3個月后，痛經(jīng)明顯減輕，隨訪半年未有復發(fā)。

按：此病例外院診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，患者經(jīng)行腹部劇痛，痛甚則吐，手足不溫，基本病機是脾腎不足，瘀血阻滯。初診陳老師辨為本虛標實，用藥以調(diào)經(jīng)治本，理氣化瘀止痛治標?；颊邔脮r將行經(jīng)，故治以溫經(jīng)通脈，理氣止痛。方藥赤白芍、甘草養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛，蒲黃、五靈脂作為古方失笑散，活血定痛之常用藥對，烏藥、細辛共用溫經(jīng)散寒，行氣止痛，柴胡、延胡索理氣調(diào)經(jīng)，血竭、沒藥散瘀止痛，止痛之要藥。二診減痛效不佳，細問病史后，陳老師辨證目標由下及上，兼理中焦，酌加和中降逆之品，認為其有寒熱錯雜之象，血瘀日久化熱，橫逆犯胃故加左金丸中黃連、吳茱萸，清瘀血之熱，降逆止嘔，溫中焦之陽，制酸和胃。半夏、陳皮健脾燥濕化痰，木香溫中行氣止痛，遂得腹痛明顯減輕，嘔吐不再。三診患者本虛癥狀出現(xiàn)，故仍以治本為主，補腎活血湯合桂枝茯苓丸加減，下瘀血消癥瘕，健脾益腎，通絡(luò)化瘀，攻補兼施，穩(wěn)固療效。熟地、女貞子滋陰養(yǎng)血，益肝腎，滋養(yǎng)腎中之水，仙靈脾溫補腎陽，補腎中之火，石楠葉化痰通絡(luò)，通補兼施，入腎經(jīng)，桂枝、茯苓、桃仁化瘀活血，緩消腫塊，鬼箭羽散結(jié)消癥，柴胡、陳皮則能行血中之氣，以防藥物過于滋膩，黃芪、白術(shù)、山藥健脾化濕止帶。此階段治療原則為扶正而不留邪，控制病灶發(fā)展。如此鞏固3 個月，效佳且未見復發(fā)。陳老師認為本病虛實錯雜，在臨診中需仔細問診，分清輕重緩急，辨證與辨病相結(jié)合。并提倡用藥靈活，喜用經(jīng)方，最終獲得良效。