馬曾辰，夏景林，黃曉武，葉青海，周儉，孫惠川，黃力文，樊嘉，周信達(dá)，楊秉輝，湯釗猷

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 肝癌研究所，上海 200032

肝癌切除術(shù)仍舊是患者獲取長(zhǎng)期療效（指治療后有10 年以上生存期）最重要的治療手段，患者術(shù)后長(zhǎng)期生存也時(shí)有報(bào)道。本文所報(bào)道的肝癌患者術(shù)后無(wú)瘤生存55年6個(gè)月，是筆者單位最長(zhǎng)的生存者，再一次驗(yàn)證了外科切除治療的重要價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

病例

患者女性，36歲，教師。1966年12月患者無(wú)意中在上腹部觸及腫塊，曾到多家醫(yī)院就診，診斷不一。1967 年10 月23 日來(lái)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科門診就診，檢查發(fā)現(xiàn)患者上腹部確可觸及6 cm×6 cm腫塊，隨呼吸上下移動(dòng)，馮友賢醫(yī)師以“肝臟腫塊，惡性腫瘤待除外”收治入院。追問(wèn)病史，患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛及黃疸病史，無(wú)肝炎史及肝癌家族史。無(wú)既往其他疾患史。月經(jīng)正常，已生三胎，足月順產(chǎn)。

入院查體：皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，未觸及左鎖骨上腫大淋巴結(jié)。腹部平軟，右季肋下近劍突部位可觸及6 cm×6 cm腫塊，邊界清楚，表面光滑，無(wú)壓痛，隨呼吸上下移動(dòng)。左肋緣下未觸及肝臟。腹水征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 14 U/L，AFP 6.4 U/L，凝血酶原時(shí)間11 s（正常11～12 s）。

1967年10月28日，患者在普魯卡因局麻下行腹腔鏡檢查。臍左旁2 cm做切口，切口長(zhǎng)1.5 cm。在左側(cè)臍下3 cm腹直肌外側(cè)緣注入空氣1 000 mL，形成氣腹，順利插入內(nèi)窺鏡。鏡檢見(jiàn)肝臟表面色澤稍淡，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)。在鐮狀韌帶右方、膽囊左旁、肝臟之臟面見(jiàn)6 cm×6 cm大小腫塊，表面光滑，未見(jiàn)結(jié)節(jié)及潰瘍。腹腔鏡初步印象：肝臟腫瘤。檢查者：楊永彰、陳其芳、楊秉輝。

1967 年11 月9 日，在硬膜外麻醉下手術(shù)，右腹直肌縱行切口進(jìn)腹，見(jiàn)肝左內(nèi)葉有單個(gè)腫塊，最大直徑6.5 cm。肉眼所見(jiàn)為巨塊型肝癌。決定行規(guī)則性左半肝切除術(shù)。肝外斷離肝左動(dòng)脈和門靜脈左支。肝內(nèi)離斷肝左靜脈。保護(hù)肝中靜脈完成規(guī)則性左半肝切除術(shù)。肝斷面對(duì)縫，裸露面用大網(wǎng)膜覆蓋。在手術(shù)區(qū)及肝斷面處分別放置“卷煙引流”管共3根，然后逐層關(guān)腹。因肝臟切緣遠(yuǎn)離腫瘤，手術(shù)屬根治性。術(shù)者：馮友賢、吳光漢、張軼斌等。

整體手術(shù)出血不多，輸血300 mL。術(shù)后采用半臥位，以利手術(shù)區(qū)滲液引流。術(shù)后第3～7天，相繼拔除3根引流管。術(shù)后第11天拆線?；颊邆谟狭己谩Ｐg(shù)后僅靜脈輸注葡萄糖液、維生素B和C來(lái)“保肝”，幫助術(shù)后恢復(fù)。青霉素及鏈霉素預(yù)防感染。術(shù)后病理報(bào)告：肝細(xì)胞性肝癌，標(biāo)本切緣無(wú)腫瘤。病理醫(yī)師：陳長(zhǎng)春、馬瑾瑜。住院期間及出院后均未用任何全身化療、免疫治療及中藥治療。

出院后患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查。術(shù)后5年，患者恢復(fù)教學(xué)工作，直至1989年退休。手術(shù)后患者生活自理。在2008—2019年間定期回本院復(fù)查。檢查項(xiàng)目包括血AFP、B超、胸片及腹部CT（平掃加增強(qiáng)）等，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

隨訪至2023 年4 月，患者仍住養(yǎng)老中心，生活基本自理。術(shù)后生存已達(dá)55年6個(gè)月，年齡91歲（生于1931年10月）。

討論

本例患者腫瘤單發(fā)，腫瘤直徑為6.5 cm，根據(jù)2022年中國(guó)原發(fā)性肝癌診療指南，本例屬于Ⅰb期，手術(shù)切除是首選的治療方法[1]。手術(shù)方式可以根據(jù)腫瘤大小及位置行局部切除、肝葉切除、半肝切除，甚至更大范圍的切除；可以按肝葉、段解剖分界行規(guī)則性切除，也可以腫瘤為中心行不規(guī)則性切除。本例患者所接受的是規(guī)則性左半肝切除術(shù)，術(shù)后病理：切緣無(wú)腫瘤，因而術(shù)后未聯(lián)合其他治療，獲得了55年之久的長(zhǎng)期生存，是目前本單位術(shù)后生存最長(zhǎng)的患者。這提示，對(duì)于符合切除指證的患者手術(shù)治療是首選。

此例患者的手術(shù)成功和術(shù)后長(zhǎng)期生存可以得出兩條重要啟示：（1）不認(rèn)為肝臟是手術(shù)禁區(qū)，盡管肝臟血管豐富、縱橫交錯(cuò)，但還是應(yīng)該勇于嘗試；（2）不絕對(duì)化地認(rèn)為肝癌是進(jìn)展迅速、易轉(zhuǎn)移全身的惡性腫瘤，不盲從否定外科的治療態(tài)度。盡管這兩點(diǎn)在今天看起來(lái)已是常識(shí)，但對(duì)于上世紀(jì)60年代的肝外科應(yīng)該是難能可貴的。另外，肝癌手術(shù)的成功還取決于術(shù)者對(duì)手術(shù)指征的掌控、肝切除手術(shù)技巧的嫻熟程度（包括肝周韌帶的游離、肝內(nèi)血管的處理、肝斷面的閉合）、無(wú)瘤操作技術(shù)等等。肝癌術(shù)后的長(zhǎng)期生存還取決于患者自身內(nèi)在的抗癌能力，甚至取決于患者的心態(tài)、生活起居、營(yíng)養(yǎng)支持、家庭和睦以及其他疾病是否得到有效治療等等因素。由于本例患者具備了上述有利條件，因此取得長(zhǎng)期生存的效果。

我國(guó)的肝癌研究起步于20世紀(jì)30年代，1930年Wu等[2]曾報(bào)道，肝癌出現(xiàn)癥狀后，患者平均壽命只有6個(gè)月。肝癌被認(rèn)為是不治之癥，稱之為“癌中之王”理所當(dāng)然。在20世紀(jì)50—60年代，我國(guó)各地學(xué)者曾經(jīng)嘗試手術(shù)治療肝癌，但因手術(shù)病死率高、生存率低而停步不前。有報(bào)道，患者手術(shù)病死率高達(dá)33.3%，而術(shù)后1 年生存率僅占50%，最長(zhǎng)生存僅2年[3]。這就不難理解為什么我國(guó)肝癌外科起步時(shí)各地躍躍欲試但很快走入低谷。在那時(shí)只有少數(shù)單位繼續(xù)探索、砥礪前行。

從20世紀(jì)50—60年代到今天，我國(guó)的肝外科的進(jìn)步主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：（1）隨著對(duì)肝癌生物學(xué)特性的了解，肝切除的范圍逐步從大到小，從規(guī)則性肝切除為主，到目前的以局部切除為主，目的是盡可能地保護(hù)存留的正常肝組織；（2）外科技術(shù)的進(jìn)步，已使肝切除沒(méi)有手術(shù)禁區(qū)[3]。原來(lái)被認(rèn)為是手術(shù)禁區(qū)的肝門區(qū)肝癌[4]、尾葉肝癌[5]、下腔靜脈旁肝癌[6]等在技術(shù)上目前都已不再是禁區(qū)；（3）技術(shù)上的另一個(gè)進(jìn)步是腹腔鏡下的肝癌切除，使得創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快；（4）國(guó)內(nèi)肝移植技術(shù)，從上世紀(jì)末到本世紀(jì)初的起步階段，目前已步入完全成熟的階段。目前，國(guó)內(nèi)外肝癌外科理念和肝切除技術(shù)，包括肝癌肝移植技術(shù)已經(jīng)非常成熟，肝切除已成為肝癌治療的重要手段，其手術(shù)死亡率已降至＜2%或更低[6]，長(zhǎng)期生存報(bào)道屢屢可見(jiàn)[7-11]。除手術(shù)治療外，肝癌的治療手段目前已非常豐富，包括：經(jīng)肝動(dòng)脈插管栓塞化療、射頻、微波、冷凍等各種局部治療，放射治療、靶向治療、免疫治療、中醫(yī)藥治療等方法，上述方法的合理選擇與聯(lián)合應(yīng)用可以有效提高肝癌療效。