馬軍燕，吳瓊，董量，李春陽(yáng)，王志武

0 引言

肺癌具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)，在所有肺癌中，非小細(xì)胞肺癌占比可達(dá)85%以上[1]。針對(duì)特定腫瘤基因突變靶向藥物的出現(xiàn)改變了驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療[2]，但對(duì)于無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變的晚期NSCLC患者，單純以鉑類為基礎(chǔ)的化療的療效已達(dá)到一個(gè)瓶頸期[3-7]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑的引入顯著改善了肺癌患者治療現(xiàn)狀，其與化療聯(lián)合或單獨(dú)應(yīng)用的模式已成為無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變的晚期NSCLC患者一線首選治療[8]，但并不是所有NSCLC患者均能從中獲益[9]，因此積極探索影響免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效的因素、尋求有效的生物標(biāo)志物顯得尤為重要。目前臨床研究已對(duì)與晚期NSCLC發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的客觀指標(biāo)與指南做出了積極探索，而對(duì)從中醫(yī)藥理論出發(fā)去研究其對(duì)療效的影響相對(duì)較少。中醫(yī)證候要素在一定程度上反映了機(jī)體的免疫功能，而PD-1抑制劑則通過(guò)調(diào)動(dòng)、激活人體免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用。在此基礎(chǔ)上，本課題提出晚期NSCLC患者的中醫(yī)證素在一定程度上可以預(yù)測(cè)PD-1抑制劑近期療效的假說(shuō)。故將中醫(yī)證素納入考慮范圍，旨在構(gòu)建中醫(yī)證素參與的臨床預(yù)測(cè)模型，以提高模型的預(yù)測(cè)效能，并通過(guò)外部驗(yàn)證評(píng)估其對(duì)PD-1抑制劑近期療效的預(yù)測(cè)效果，從而判斷具有不同中醫(yī)證素的人群對(duì)PD-1抑制劑治療的敏感度，指導(dǎo)個(gè)體化的中西醫(yī)結(jié)合治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019年10月—2021年11月間在唐山市人民醫(yī)院放化療科應(yīng)用PD-1抑制劑治療的晚期NSCLC患者221例。根據(jù)治療時(shí)間將2021年5月1日前入組的149例患者設(shè)為建模組，之后的72例設(shè)為驗(yàn)證組。本研究經(jīng)唐山市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者在入組前均已簽署了知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《原發(fā)性肺癌診療指南（2022年版）》進(jìn)行診斷；（2）臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)第8版TNM國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)；（3）中醫(yī)病性證素診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)朱文鋒的《證素辨證學(xué)》[10]，按照“證候辨證素計(jì)算表”，以各癥狀對(duì)各證素貢獻(xiàn)度之和≥20時(shí)，即可診斷為該病性證素，同時(shí)根據(jù)權(quán)值之和辨別證素的輕重。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）ⅢB期、ⅢC期或Ⅳ期的不可或拒絕行手術(shù)和根治性放療的NSCLC患者；（2）年齡范圍在18～75歲；（3）患者一般狀況可，ECOG評(píng)分≤2，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；（4）首次使用PD-1抑制劑治療；（5）驅(qū)動(dòng)基因?yàn)殛幮哉摺?/p>

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重度肝腎功能不全等臟器功能衰竭或嚴(yán)重的慢性疾病不能控制者；（2）妊娠、哺乳期婦女，對(duì)本藥過(guò)敏者；（3）合并其他原發(fā)腫瘤者； （4）驅(qū)動(dòng)基因?yàn)殛?yáng)性者；（5）具有嚴(yán)重精神疾病的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究過(guò)程中失訪、自然脫落，不能按要求完成整個(gè)治療過(guò)程者；（2）因個(gè)體無(wú)法耐受該藥物，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；（3）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的心、腦、腎、肝等并發(fā)癥，需要更改治療方案者；（4）患者資料填寫不全，無(wú)法進(jìn)行臨床指標(biāo)的有效觀察者；（5）依從性差，未按規(guī)定用藥，療效無(wú)法判定者。

1.6 基本臨床信息

由腫瘤內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師采集納入研究對(duì)象的年齡、性別、吸煙情況、ECOG評(píng)分、TNM分期、病理類型、TPS評(píng)分、PD-1抑制劑種類、治療線數(shù)、治療模式等一般臨床信息。由兩位副高級(jí)以上職稱的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師根據(jù)《證素辨證學(xué)》[10]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]及相關(guān)參考文獻(xiàn)[12]制定包括四診信息在內(nèi)的臨床觀察研究表，采集患者中醫(yī)四診信息并進(jìn)行中醫(yī)病性證素辨別。

1.7 治療方法

所有患者均接受PD-1抑制劑治療，治療模式主要包括單藥免疫和免疫聯(lián)合化療兩種用藥方案，見(jiàn)表1。接受治療的患者每3～6個(gè)月隨訪一次。在此期間，可以根據(jù)患者用藥后的不良反應(yīng)情況調(diào)整PD-1抑制劑劑量，若患者病情出現(xiàn)進(jìn)展可更換治療方案或采取其他有效治療方法。

1.8 評(píng)價(jià)方法

根據(jù)患者接受PD-1抑制劑治療中每2個(gè)周期進(jìn)行1次影像學(xué)檢查比較治療效果，治療有效者，至少評(píng)效2次，以最佳療效納入分析，具體依據(jù)RECIST1.1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療效果的評(píng)估。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23軟件和R軟件（版本4.0.4）中的“glmnet”和“rms”包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。依據(jù)研究目的對(duì)因變量進(jìn)行二分類轉(zhuǎn)換（客觀緩解率=CR+PR為一類，SD+PD為一類）。運(yùn)用二元Logistic回歸模型行單因素分析，以P<0.05的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)年齡、性別、吸煙情況、ECOG評(píng)分、TNM分期、TPS評(píng)分、病理類型、治療線數(shù)、治療模式和中醫(yī)病性證素氣虛、痰、陰虛、濕、血瘀、陽(yáng)虛、熱等病性證素[13]進(jìn)行變量篩選后進(jìn)入二元Logistic回歸模型（向前：LR法）行多因素分析，篩選出獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素，基于建模組信息結(jié)果構(gòu)建預(yù)測(cè)ORR的列線圖模型，通過(guò)ROC曲線評(píng)價(jià)該模型的預(yù)測(cè)能力，應(yīng)用校準(zhǔn)曲線判斷模型預(yù)測(cè)值與真實(shí)值之間的符合度。使用驗(yàn)證組進(jìn)行外部驗(yàn)證。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

在全部221例患者中，建模組有149例，驗(yàn)證組有72例?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組患者的一般臨床資料分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組資料分布相對(duì)均衡。全組、建模組及驗(yàn)證組患者的一般臨床資料具體分布情況，見(jiàn)表2。

2.2 近期療效

經(jīng)PD-1抑制劑治療2～4個(gè)周期后，卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組間的近期療效結(jié)果相當(dāng)（P>0.05）。全組、建模組及驗(yàn)證組患者的療效評(píng)價(jià)具體分布情況，見(jiàn)表3。

表3 221例晚期NSCLC患者療效評(píng)價(jià)分布情況統(tǒng)計(jì)Table 3 Distribution of curative effect evaluation of 221 patients with advanced NSCLC

2.3 影響PD-1抑制劑近期療效的單因素分析

影響PD-1抑制劑近期療效的221例晚期NSCLC患者的單因素分析結(jié)果顯示：建模組在ECOG評(píng)分、TPS評(píng)分、治療線數(shù)、治療模式的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在年齡、性別、吸煙與否、TNM分期、病理類型、PD-1抑制劑種類上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 影響PD-1抑制劑近期療效的患者一般臨床資料單因素分析Table 4 Univariate analysis of general clinical data on short-term efficacy of PD-1 inhibitors

2.4 影響PD-1抑制劑近期療效的多因素分析

經(jīng)二元Logistic回歸模型行多因素分析發(fā)現(xiàn)：TPS評(píng)分、治療線數(shù)、治療模式、氣虛病性證素、陰虛病性證素是PD-1抑制劑近期療效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且TPS評(píng)分≥1%、一線治療、聯(lián)合用藥、不具有氣虛病性證素、不具有陰虛病性證的晚期NSCLC患者的客觀緩解率高于TPS評(píng)分<1%、二線及以上治療線數(shù)、具有氣虛病性證素或具有陰虛病性證素的患者，見(jiàn)表5。

表5 建模組PD-1抑制劑近期療效的多因素分析Table 5 Multivariate analysis of short-term efficacy of PD-1 inhibitor in modeling group

2.5 PD-1抑制劑近期療效預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建和評(píng)價(jià)

基于TPS評(píng)分、治療線數(shù)、治療模式、氣虛病性證素、陰虛病性證素這5個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子建立PD-1抑制劑近期療效客觀緩解率的列線圖預(yù)測(cè)模型，見(jiàn)圖1。在該列線圖中，每一項(xiàng)預(yù)測(cè)因素后的線段長(zhǎng)短均反映了該因素對(duì)ORR的貢獻(xiàn)大小，并且每一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素都有其對(duì)應(yīng)的得分（points），將各項(xiàng)預(yù)測(cè)因素所對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)相加可以得出ORR的總分（total points），以總分為基礎(chǔ)向下畫一條垂線，可以得到對(duì)應(yīng)ORR的發(fā)生概率。作為個(gè)體化的預(yù)測(cè)工具，該列線圖可以用來(lái)預(yù)測(cè)晚期NSCLC患者應(yīng)用PD-1抑制劑的近期療效客觀緩解率情況，進(jìn)而為臨床決策的制定提供幫助。通過(guò)繪制ROC曲線及校準(zhǔn)曲線對(duì)模型的區(qū)分度及校準(zhǔn)度進(jìn)行評(píng)價(jià)。經(jīng)計(jì)算得出該模型在建模組和驗(yàn)證組的曲線下面積（area under curve,AUC）分別為0.8317和0.7535，兩組數(shù)值均大于0.5接近1，顯示出良好的區(qū)分度，表明該模型具有中等程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，見(jiàn)圖2。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，建模組預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)值與真實(shí)值之間符合的平均絕對(duì)誤差為0.053，驗(yàn)證組為0.039，兩組預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)接近實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)，符合度好，見(jiàn)圖3。ROC曲線及校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示該模型具有良好的預(yù)測(cè)性能，對(duì)臨床PD-1抑制劑近期療效的判斷具有較大的應(yīng)用價(jià)值。

圖1 預(yù)測(cè)晚期NSCLC患者PD-1抑制劑近期療效客觀緩解的列線圖Figure 1 A nomogram for predicting short-term objective response to a PD-1 inhibitor in advanced NSCLC patients

圖2 預(yù)測(cè)PD-1抑制劑近期療效客觀緩解的ROC曲線Figure 2 ROC curve for predicting short-term objective remission of PD-1 inhibitors

圖3 預(yù)測(cè)PD-1抑制劑近期療效客觀緩解的校準(zhǔn)曲線Figure 3 Calibration curves for predicting the objective remission of the short-term efficacy of PD-1 inhibitors

3 討論

PD-1抑制劑作為一種新興的癌癥治療手段，在一定程度上延長(zhǎng)和提高了患者的生存期與生存率。但并不是所有的癌癥患者都會(huì)對(duì)其有反應(yīng)[14]。臨床中能夠?qū)D-1抑制劑產(chǎn)生有效免疫應(yīng)答的人群有限，多數(shù)患者可能支付了較高的醫(yī)藥成本卻未能獲得相應(yīng)的臨床效益，甚至可能面臨諸多不良反應(yīng)[15]。因此，如何有效篩選免疫抑制劑治療的最大獲益人群便成為亟需解決的問(wèn)題。目前FDA批準(zhǔn)的預(yù)測(cè)性標(biāo)志物主要包括三種: 腫瘤組織PD-L1表達(dá)情況、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 （microsatellite instability, MSI）、腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden, TMB）[16]。隨著臨床實(shí)踐的深入發(fā)展，這些標(biāo)志物在ICIs應(yīng)用中的預(yù)測(cè)作用也得到諸多研究學(xué)者的認(rèn)可[17-18]。有研究表明，PD-L1、MSI的表達(dá)水平極大程度上促進(jìn)了NSCLC患者ICIs治療的選擇[19]。De Marchi等[20]經(jīng)研究證實(shí)MSI的高表達(dá)在NSCLC患者的ICIs治療中具有積極預(yù)測(cè)作用。Lantuejoul等[21]指出PD-L1作為預(yù)測(cè)標(biāo)志物，已被明確用于NSCLC患者一線、二線免疫抑制劑治療篩選中。王軍委等[22]證實(shí)TMB在NSCLC的免疫治療中可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)標(biāo)志物存在，對(duì)NSCLC患者的精準(zhǔn)治療具有安全、高效的指導(dǎo)意義。Goodman等[23]在一項(xiàng)研究中對(duì)1 638例癌癥患者行免疫治療并評(píng)估其TMB后，證實(shí)高（≥20 mut/Mb）TMB患者對(duì)ICIs的治療反應(yīng)好，OS和PFS相對(duì)更好。Zheng等在一項(xiàng)薈萃分析與系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出，接受ICIs治療的NSCLC患者中，具有較高TMB的患者其生存結(jié)果更好[24]。盡管以上預(yù)測(cè)標(biāo)志物為NSCLC臨床獲益人群的篩選提供了有利指導(dǎo)，但仍存在一定的問(wèn)題，例如TMB臨床檢測(cè)方法昂貴，臨床中應(yīng)用性較差；有研究證實(shí)，PD-L1表達(dá)狀態(tài)（1%～49%vs.≥50%）與Pembrolizumab治療晚期NSCLC的療效存在一定相關(guān)性，高表達(dá)患者接受免疫治療的ORR明顯高于低表達(dá)患者接受免疫治療的ORR[25]。但Zhou等[26]指出，單純PD-L1表達(dá)水平不足以作為PD-1/PD-L1抑制劑治療癌癥療效的預(yù)測(cè)參數(shù)，應(yīng)同時(shí)考慮受性別、年齡及腫瘤轉(zhuǎn)移情況等因素的影響。此外PD-L1陰性表達(dá)也不能可靠地排除對(duì)PD-1/PD-L1阻斷的反應(yīng)[27]。MSI被認(rèn)為可能是廣泛性腫瘤表型，是否可作為晚期NSCLC患者免疫治療的有效預(yù)測(cè)標(biāo)志物還有待商榷[28]。這使得眾多研究學(xué)者在優(yōu)化已有預(yù)測(cè)標(biāo)志物的臨床應(yīng)用價(jià)值與探索新的預(yù)測(cè)標(biāo)志物上不斷做出努力與嘗試[15,29]，具體如腫瘤免疫微環(huán)境、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞利率（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）[30]、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes, TILs）[31]、表觀遺傳特征、基因表達(dá)譜、腸道菌群特征、多組學(xué)分析等[32]。這些新興的預(yù)測(cè)標(biāo)志物顯示出潛在的預(yù)測(cè)價(jià)值，但其對(duì)于NSCLC免疫抑制劑治療篩選獲益人群的確切性仍需臨床大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

中醫(yī)證型是對(duì)疾病某一階段病理反應(yīng)的概括，可直觀反映疾病的生理病理狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后做出相應(yīng)的趨勢(shì)判斷。PD-1抑制劑則是通過(guò)調(diào)動(dòng)、激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)來(lái)防止惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸，從而達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的，與中醫(yī)針對(duì)肺癌不同的證型采用扶助正氣與祛除邪氣等不同治療方法的思路不謀而合。中醫(yī)中提到的“正氣”具有適應(yīng)外界環(huán)境、抵抗疾病、康復(fù)、穩(wěn)定與維護(hù)自身生理平衡的作用，相當(dāng)于免疫系統(tǒng)在機(jī)體所發(fā)揮的作用，人體正氣足則意味著機(jī)體免疫力相對(duì)較高。而晚期NSCLC患者由于邪氣入里，逐漸耗氣傷陰，以氣虛、氣陰兩虛、陰虛、陰陽(yáng)兩虛為主要表現(xiàn)[33]，此時(shí)正氣已傷，對(duì)應(yīng)機(jī)體免疫力也下降。而PD-1 抑制劑主要是通過(guò)調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用，進(jìn)而殺傷腫瘤細(xì)胞，而具有氣虛、陰虛病性證素的晚期NSCLC患者機(jī)體免疫力較低下，PD-1抑制劑能夠調(diào)動(dòng)的免疫細(xì)胞較少，相對(duì)應(yīng)的療效就差。提示臨床中對(duì)此類患者可采取益氣養(yǎng)陰的中醫(yī)藥干預(yù)手段以恢復(fù)人體正氣，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合PD-1抑制劑治療以提高晚期NSCLC患者的預(yù)后。另外在行多因素Logistic逐步回歸分析時(shí)ECOG評(píng)分（P>0.05）這一項(xiàng)影響因素被排除掉，考慮原因可能是：ECOG評(píng)分對(duì)PD-1抑制劑近期療效的影響作用較小，在納入TPS評(píng)分、治療線數(shù)、治療模式、氣虛病性證素、陰虛病性證素等對(duì)近期療效影響較大的因素時(shí)，ECOG評(píng)分在其中所起的作用便被掩蓋，成為次要影響因素；還有一種可能是在對(duì)PD-1抑制劑近期療效ORR的影響中，ECOG 評(píng)分可能是作為混雜因素對(duì)因變量起作用，因而不能準(zhǔn)確判斷其與近期療效ORR的關(guān)系；另外與本項(xiàng)研究所選取的樣本總量較小有關(guān)，在日后進(jìn)一步研究中擴(kuò)大樣本量，增加對(duì)患者隨訪追蹤的時(shí)間，有望能夠更加準(zhǔn)確判斷該因素對(duì)PD-1抑制劑近期療效ORR的作用顯著與否。此外，從生存上來(lái)看，在多數(shù)研究中鱗癌遜于腺癌，然而本研究觀察的是近期療效，以客觀緩解率為觀察對(duì)象，同時(shí)樣本量較小，這導(dǎo)致組織類型未成為預(yù)后因素。這一情況也見(jiàn)于KEYNOTE-407[34]和KEYNOTE-189[35]研究，前者為鱗癌，客觀緩解率為57.9%（95%CI:51.9～63.8），后者是非鱗癌，客觀緩解率為47.6%（95%CI: 42.6～52.5）。后續(xù)研究將進(jìn)一步擴(kuò)充病例并進(jìn)行隨訪，把生存指標(biāo)納入分析，構(gòu)建意義更大的預(yù)測(cè)模型。

綜上所述，本項(xiàng)研究基于中醫(yī)證素當(dāng)中的氣虛病性證素、陰虛病性證素以及TPS評(píng)分、治療線數(shù)、治療模式5個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子所構(gòu)建的PD-1抑制劑近期療效的預(yù)測(cè)模型性能較高，具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，能夠評(píng)估PD-1抑制劑近期療效的客觀緩解率，可為晚期NSCLC個(gè)體化中西醫(yī)結(jié)合治療提供一定的參考價(jià)值。

利益沖突聲明：

所有作者均聲明不存在利益沖突。