李麗潔 俞 躍 阮詩瑋
淋證是指小便頻數(shù)短澀、淋瀝不盡、小腹拘急或痛引腰腹為主癥的疾病。《素問·六元正紀大論》中始見淋之名,“凡此陽明司天之政……小便黃赤,甚則淋”,《顧松源醫(yī)鏡》云“淋者,欲尿而不能出,脹急痛甚;不欲尿而點滴淋瀝”。淋證相當于西醫(yī)學中的泌尿系統(tǒng)急、慢性感染,膀胱結核、結石,急、慢性前列腺炎, 乳糜尿和膀胱腫瘤等[1]。阮詩瑋教授(以下簡稱“阮師”)從醫(yī)30 余載,擅長腎臟病的診治,尤其對于虛淋的辨治頗具特色,療效顯著,筆者有幸侍診學習,覓得一鱗半爪,現(xiàn)介紹如下,以饗同道。
中醫(yī)理論認為,淋證的主要病機為濕熱蘊結下焦,腎與膀胱氣化不利,而虛淋則多為本虛標實之證,故臨床中治療虛淋時,單用清熱利濕之法療效一般,且病情極易反復,得不到長期控制。阮師在大量臨床實踐中總結得出,氣血兩虛及陰陽兩虛是虛淋不可忽略的病機關鍵。氣血兩虛究其原因大致有三:一為實淋治不得法, 如清利苦寒之品太過,損傷脾胃,從而影響氣血的生成;二為濕熱之邪久稽,濕則困阻脾氣,熱則灼傷陰血;三為久病不愈,損耗氣血。氣血兩虛會加重濕熱留戀,更易致虛淋反復發(fā)作。而陰陽兩虛的原因則可能與患者年老體弱或病延日久, 濕熱毒邪耗傷氣陰,陰損及陽, 終致陰陽兩虛有關。陰陽兩虛容易導致濕熱、寒濕之邪內生,故致虛淋遷延難愈。
臨證之時,阮師常將虛淋分為脾腎氣虛、氣血兩虛、陰虛內熱、脾腎陽虛四證,分別以膏淋湯、五淋湯、蓮子清心飲、滋腎通關散加減治之,具體如下。
2.1 脾腎氣虛—膏淋湯膏淋湯原方出自《醫(yī)學衷中參西錄》,由生山藥、生芡實、大生地、潞黨參、生杭芍、生龍骨、生牡蠣7 味藥組成。阮師將其應用于脾腎兩虛之虛淋,癥見小便頻急,色混濁,甚則如脂如膏,時作時止, 伴食少、乏力、便溏,或腰膝酸軟、頭暈心悸、遇勞易發(fā)等。方中以山藥、芡實健脾補腎、益氣固精;龍骨、牡蠣收斂固澀、軟堅散結,而兼有化滯之用;地黃、芍藥養(yǎng)陰清熱,通利小便;黨參甘溫補中,以助斡旋氣化。濕熱重者,以太子參或明黨參易黨參,并加萹蓄、瞿麥、車前子等清熱利濕之品;氣滯血瘀者,常加陳皮、丹皮、王不留行等理氣活血之品。
2.2 氣血兩虛—五淋湯五淋湯出自《醫(yī)學三字經(jīng)》,由赤茯苓、當歸、白芍、山梔子、甘草組成。阮師將其應用于氣血兩虛之虛淋,癥見小便淋漓不已,時作時止,伴頭暈乏力、心悸氣短、食少便溏、脘腹痞滿或食后腹脹,面色蒼白或內臟下垂,遇勞或外感即發(fā)。方中赤茯苓、梔子清熱利濕;當歸補血養(yǎng)肝,和血調經(jīng);白芍養(yǎng)肝和營,活血行滯。諸藥合用,使血虛能補,血燥能潤,血溢能止,血滯能行,乃補中有通,補而不滯之劑。陰虛內熱者,酌加生地、玄參、白茅根等清熱養(yǎng)陰之品;氣不攝血或虛熱內擾見血尿者,可加入黃芪、山藥或小薊、蒲黃等藥物;兼陽虛者,則加巴戟天、桑螵蛸、補骨脂等溫陽縮尿之品。
2.3 陰虛內熱—清心蓮子飲清心蓮子飲原方出自《太平惠民和劑局方》,由麥門冬、地骨皮、黃芩、車前子、炙甘草、石蓮肉、茯苓、黃芪、人參等藥物組成。阮師將其應用于陰虛內熱之虛淋,癥見尿頻、尿急、尿痛,小便淋瀝不已,時作時止,伴潮熱汗出,心煩失眠、兩顴潮紅,舌紅少苔,脈細數(shù)。方中以麥冬、地骨皮、黃芩滋陰清熱;黃芪、人參(易以太子參)、甘草益氣生津;蓮子交通心腎;茯苓、車前子滲濕泄熱,導熱邪從小便而出。此方配伍嚴謹?shù)卯?,為治療氣陰兩虛、濕熱羈留之良方。臨床陰虛癥狀較重,甚則五心煩熱,小便黃赤澀痛者,加予玄參、白茅根、淡竹葉、生地等滋陰清熱之品;熱邪較重,甚則灼傷尿道,見尿血者,應酌加上巳菜、梔子、雞冠花、小薊、藕節(jié)炭、蒲黃炭等涼血止血之品;熱毒較盛者,加入金銀花、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒、利尿通淋之品。除此之外,邪氣滯留還包括氣滯血瘀、濕熱內阻等, 應視其兼夾病邪的具體類型予以靈活加減。
2.4 脾腎陽虛—滋腎通關散滋腎通關散出自金代李東垣《蘭室秘藏》,原名滋腎丸,又名通關丸。原方由肉掛、黃柏、知母組成,阮師將其應用于脾腎陽虛之虛淋,癥見尿頻、尿急、小便不甚澀痛,腰酸膝軟,甚者腰部冷痛,畏寒怕風,舌淡胖齒痕,苔黃或白膩,脈沉細無力。方中以黃柏瀉下焦腎經(jīng)之火,知母滋陰而潤燥,同時借肉桂助膀胱氣化,以通利小便而淋自通矣,全方共奏滋腎清利、化氣通關之功效。排尿不暢者,常加上通草、路路通等通利小便之品;尿中夾有砂石者,加用雞內金、海金沙、金錢草等排石通淋之品。虛淋纏綿難愈,遷延數(shù)十年者屢見不鮮,究其原因,張琪老中醫(yī)認為主要在于腎氣虛衰與濕熱羈留,其中又以腎陽虛衰與遠期療效密切相關[2]。阮師認同此說,在虛淋的辨治中加入溫腎助陽之品,并通過大量臨床實踐驗證,對鞏固本病療效,防止復發(fā)確實具有重要意義。
案1 林某某,男,67 歲,2020 年1 月4 日初診。主訴:尿頻、尿急反復發(fā)作3年余。辰下:尿頻,尿急,夜尿增多,身困乏力,手足酸軟,納可,寐欠安,大便質黏排便不盡,舌淡苔白,舌體胖大有齒痕,脈細無力。中醫(yī)診斷:虛淋,證屬脾腎兩虛,濕熱下注。治法:健脾益腎,利尿通淋。處方:膏淋湯加減。藥用:太子參15 g,山茱萸15 g,淮山藥15 g,生地黃15 g,芡實15 g,龍骨20 g,牡蠣20 g,甘草6 g,赤芍15 g,白芍15 g,車前草15 g,瞿麥15 g,萹蓄15 g,王不留行15 g,路路通15 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚餐后內服。
2020年1月11日二診:癥狀明顯改善,偶有尿頻,尿急,無尿痛。無腰酸乏力,仍寐差,易醒,舌淡紅苔白膩有齒痕,脈細無力?;颊甙Y狀改善,予原方加燈芯草3 g以清心安神、利小便。繼進14劑。后患者病情得到控制,隨訪2個月,癥狀偶有發(fā)作,仍以本方加減治療,效果良好。
按 患者年逾八八,天癸已竭,五臟皆衰。膀胱氣化無權,又穢濁之邪侵入膀胱,釀成淋證;正氣不足,無力祛邪,故見淋證反復。脾虛水濕不運,故見大便黏膩不爽;脾腎兩虛,膀胱氣化失常,故見夜尿增多、尿頻、尿急。舌體胖大有齒痕,脈細無力為脾腎兩虛之征象。阮師以膏淋湯加減治療本病。方中山藥健脾補肺、固腎益精;芡實補脾祛濕、益腎固精;山茱萸補益肝腎、澀精固脫。三藥合用補脾腎之虛,兼達收澀之功。張錫純云:“山藥為滋陰之良藥,又為固腎之良藥,以治淋證之淋澀頻數(shù),誠為有一無二之妙品?!盵3]龍骨、牡蠣收斂固澀,軟堅散結,以固其脫,兼有化滯之用;地黃、芍藥以養(yǎng)陰清熱利便,“芍藥味苦,微酸,性涼多液,善滋陰養(yǎng)血,退熱除煩,故能斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出,為陰虛有熱小便不利之要藥”;太子參補氣養(yǎng)陰;萹蓄、瞿麥、王不留行、路路通、車前子清熱利尿,引邪從小便出。此方脾腎兼顧,標本兼治,故僅投7劑而癥狀明顯改善。
案2 柯某某,女,51 歲,2020 年4 月11 日初診。主訴:尿頻、尿急、尿痛10年。病史:10年來上述癥狀反復發(fā)作,2 年前因甲狀腺切除手術就診于當?shù)啬翅t(yī)院,查尿常規(guī)WBC 陽性(具體不詳),1 個月前再次復查尿常規(guī)WBC(+) ,WBC 計數(shù):80 個/μL。辰下:尿頻,尿急,尿痛,無小便灼燒感,少腹疼痛,雙下肢乏力,偶有胸悶,納可,寐差,多夢,大便調,舌質暗,苔薄白,脈沉細。個人史:19歲結婚,育4子1女,4年前行剖宮產術,具體不詳。中醫(yī)診斷:虛淋,證屬陰血虧虛,濕熱內蘊。治法:滋陰補血,清熱通淋。處方:五淋湯加減。藥用:當歸6 g,生地15 g,赤芍15 g,白芍15 g,梔子6 g,瞿麥15 g,萹蓄15 g,王不留行15 g,路路通15 g,甘草3 g,白花蛇舌草15 g,燈芯草3 g,金銀花15 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚餐后內服。
2020年4月18日二診:尿頻、尿急、尿痛癥狀較前有所改善,雙下肢乏力、便溏,睡眠不佳,白帶量多色黃。舌質暗,苔薄白,脈沉細。予原方加入椿根皮15 g、雞冠花15 g、淮山藥30 g。繼服7劑。
2020年4月25日三診:偶有尿頻,小便不適感,白帶正常,睡眠不佳。舌質暗,苔白厚,脈濡。予上方去椿根皮、雞冠花,加茯苓15 g、黃芩6 g、合歡皮15 g。繼服7劑。
2015年5月2日四診:患者家屬代訴尿頻、尿急癥狀已基本消失,睡眠質量較前稍改善,口中異味,予原方加佩蘭6 g。再進7 劑。隨訪6 個月,癥狀未見復發(fā)。
按 患者淋證日久,濕熱蘊結下焦,日久不去,灼傷陰津,復因手術損傷氣血,致陰血虧虛。血虛不能載氣,見下肢乏力;血虛不榮,故見下腹疼痛;陰血虧虛,不能養(yǎng)心,加之陰虛生內熱,上擾心神,故見寐差、多夢。舌質暗,苔薄白,脈沉細為陰血虧虛之象。故治以滋陰補血、清熱通淋。方以五淋湯加減,方中地黃用生不用熟,能涼血養(yǎng)陰,避免熟地黃助熱;赤白芍同用,白補赤瀉,白收赤散,養(yǎng)血斂陰,緩急止痛,又通利小便;以竹葉、梔子、燈芯草清心利尿;萹蓄、瞿麥、王不留行、路路通利尿通淋;金銀花、甘草、白花蛇舌草清熱解毒。二診時患者尿頻、尿急、尿痛較前有所改善,但仍雙下肢乏力,便溏,睡眠不佳,白帶量多色黃,舌質暗,苔薄白,脈沉細。觀其舌脈,仍為氣血不足,乃有形之血不能速生,續(xù)予原方加椿根皮、雞冠花、淮山藥以利濕止帶,健脾益氣。三診時患者癥狀改善,帶下正常,仍睡眠不佳,故予上方去椿根皮、雞冠花加茯苓、黃芩、合歡皮以清熱安神。四診時患者家屬代訴尿頻、尿急癥狀基本消失,睡眠質量較前稍改善,口中異味,故予原方加佩蘭續(xù)服治之以收效。
案3 郭某某,女,27 歲,2021 年2 月27 日初診。主訴:反復尿頻、尿急、尿痛2 年余。辰下:尿頻,尿急,尿痛,小便泡沫多,舌紅少苔,脈弦細。輔助檢查:尿常規(guī)示尿蛋白(2+)、隱血(3+)、白細胞計數(shù)20.8個/HP,細菌計數(shù)419個/HP。既往史:慢性腎炎病史2年余。中醫(yī)診斷:虛淋、尿濁,證屬氣陰兩虛,濕熱下注。治法:補氣養(yǎng)陰,清心利水。處方:清心蓮子飲加減。藥用:石蓮子15 g,太子參15 g,地骨皮 10 g,銀柴胡10 g,土茯苓15 g,赤芍15 g,白芍15 g,甘草3 g,麥冬15 g,車前草15 g,瞿麥15 g,萹蓄15 g,白花蛇舌草15 g,竹葉6 g。7 劑,水煎服,每日1 劑,早晚餐后內服。
2021年3月13日二診:尿頻、尿急、尿痛已愈,納、寐可,二便調。舌偏紅,少苔,脈細稍數(shù)。尿常規(guī)提示白細胞、細菌已轉陰。予守原方繼進7 劑。隨訪2 個月,癥狀未見復發(fā)。
按 患者來診時尿頻、尿急、尿痛,小便泡沫多,尿常規(guī)提示尿蛋白、紅細胞、白細胞陽性,當屬中醫(yī)學“尿濁”“淋證”范疇?;颊呔貌『膫龤猓瑥透袧駸嶂?,病屬虛實夾雜。故阮師投以清心蓮子飲加減,以滋陰清熱、利尿通淋。方中石蓮子清心火、養(yǎng)脾陰,又秘精微;太子參、麥冬益氣陰;銀柴胡、地骨皮滋陰散虛熱;車前草淡滲利水、解毒除濕,使熱邪從小便而解;瞿麥、萹蓄利尿通淋;輔以白花蛇舌草、土茯苓、甘草清熱解毒;佐以竹葉清心利尿。全方滋陰利尿,攻補兼施,效果良好。2周后復診患者訴小便不適已愈,納寐可,二便調。舌偏紅,少苔,脈細稍數(shù)。尿常規(guī)提示白細胞、細菌已轉陰。標癥已去,效不更方繼續(xù)服用中藥治療,后尿頻、尿急等癥未見復發(fā)。
案4 張某某,男,62 歲,2021 年6 月12 日初診?,F(xiàn)病史:2個月前因尿頻、尿急,就診于當?shù)蒯t(yī)院,查腎臟彩超提示輕度腎積水(具體不詳),未予重視。2 個月來尿頻、尿急癥狀加重,小便色黃,伴晨起面部浮腫,口中黏膩,右脅下隱隱作痛,腰部冷痛,平素畏寒,易感冒,大便黏膩,一日二行,納可,舌體胖大,有齒痕,脈沉細無力。中醫(yī)診斷:淋證,證屬脾腎陽虛,濕熱下注。治法:補腎健脾,清熱燥濕。處方:滋腎通關散合膏淋湯。藥用:太子參15 g,桂枝6 g,通草3 g,黃柏6 g,知母6 g,炙甘草3 g,淮山藥30 g,熟地黃15 g,芡實15 g,赤芍15 g,白芍15 g,龍骨20 g,牡蠣20 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚餐后內服。
2021 年6 月19 日二診:偶有臍周疼痛,腰部仍不適,肝區(qū)隱隱作痛,尿頻、尿急較前緩解,小便量增多,晨起顏面浮腫,后自行消退。大便一日二行,納可,寐差,舌體胖大,有齒痕,脈沉細無力。予原方加入甘松9 g,繼進7劑。
2021年7月3日三診:諸癥較前緩解,仍有肝區(qū)隱痛,復查腎臟彩超提示腎臟積水較前減少。續(xù)予原方加毛柴胡6 g,再進7 劑。后患者病情控制,隨訪2 個月,癥狀未見復發(fā)。
按 患者以尿頻、尿急來診,屬中醫(yī)“淋證”范疇?!吨T病源候論》言:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也?!被颊咂⒛I陽虛,氣化無權,開闔失度,發(fā)為顏面浮腫、腎臟積水;陽虛水停,濕熱內生,故見尿頻、尿急;腰府失于溫煦,則見腰部冷痛;陽虛則寒,故見畏寒,易感冒;舌體胖大,有齒痕,脈沉細無力皆為陽虛之征象。李東垣云:“小便不通,皆邪熱為病,分在氣與血而治之……熱閉下焦,當滋其陰,滋腎丸之類是也?!比顜熗兑宰棠I通關散加減,以存陰之藥,是滋其陰以化其陽之義也。方中以黃柏清瀉下焦?jié)駸?,知母瀉火滋陰。兩者相須為用補水瀉火、滋陰清熱;桂枝溫通經(jīng)脈,助陽化氣;太子參、山藥、芡實補脾腎之虛;龍骨、牡蠣收斂固澀;地黃、芍藥以養(yǎng)陰清熱通利小便;炙甘草調和脾胃?;颊邚驮\時尿頻、尿急較前緩解,小便量增多。藥中病機,予原方加入甘松理氣止痛。三診時患者訴諸癥較前緩解,復查腎臟彩超提示腎臟積水較前減少,續(xù)予原方加毛柴胡清熱利尿。
阮師認為,虛淋雖是濕熱毒邪為患,但腎虛是其發(fā)病的基礎,同時貫穿于其發(fā)生、發(fā)展的始終,亦是其轉歸的病機關鍵。對于虛淋的治療,補腎是基礎,同時也要根據(jù)患者的癥狀靈活運用清熱利濕及理氣活血化瘀之品,臨證過程中一定要仔細辨證,根據(jù)氣血陰陽之偏重選方遣藥,方能提高療效。