陳志強(qiáng) 蔣 志 肖英超 曹立幸

開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合、發(fā)展中醫(yī)是當(dāng)代中國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展的大命題，而守正創(chuàng)新則是大方向。但是，如何守正？如何創(chuàng)新？又如何發(fā)展？尤其是在面對(duì)具有結(jié)局引導(dǎo)作用的中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)這一關(guān)鍵問(wèn)題上，若缺乏行之有效的對(duì)策，則直接影響到中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合的深入研究。為此，筆者主要從臨床角度提出對(duì)中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的再思考，供守正中醫(yī)與開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合研討。

1 提出“以癥為效”作為中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的背景

中醫(yī)和西醫(yī)是兩個(gè)不同的醫(yī)學(xué)體系，其根源在于兩個(gè)醫(yī)學(xué)體系對(duì)生命觀、健康觀和疾病觀的認(rèn)識(shí)以及邏輯思維不同，而體現(xiàn)在臨床上的標(biāo)志性區(qū)別則在于對(duì)“病”的認(rèn)識(shí)與命名不同。中醫(yī)將主要病癥和病征（即“癥”）作為疾病看待并以此命名，例如“咳嗽”“太陽(yáng)病”“癭瘤”等。所以，癥也是“病”[1]。中醫(yī)的臨床特點(diǎn)主要是“以癥為病”（“癥”包括病癥、病征），“以癥（證）為治”“以癥為效”；而西醫(yī)的臨床特點(diǎn)主要是“查驗(yàn)定病”“以病為治”“以病為效”。所以，臨床實(shí)際需要面對(duì)的是兩個(gè)“病”——包括中醫(yī)定義的“病”（癥）和西醫(yī)診斷的“病”，即“癥病同存”（注：這里的“癥”特指中醫(yī)定義的“病”，這里的“病”特指西醫(yī)診斷的“病”）。

面對(duì)“癥病同存”的臨床現(xiàn)實(shí)，需要“癥病同治”的診療對(duì)策[2]，才能達(dá)到“癥病同除”的治療目的，才能做到以病人為中心，以健康為目標(biāo)。因此，完整的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是“癥病同評(píng)”。而目前應(yīng)用的臨床療效評(píng)價(jià)主要是以現(xiàn)代西醫(yī)為主的“以病為效”的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并不適用于中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)。因此，開(kāi)展“以癥為效”的中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究顯得十分必要。

2 提出“以癥為效”作為中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的理由

2.1 “以癥為病”是中醫(yī)識(shí)病之源

2.1.1 中醫(yī)“以癥為病”的根源來(lái)自其獨(dú)特的健康觀 “以癥為病”是中醫(yī)臨床的主要診斷依據(jù)。以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為代表的中醫(yī)經(jīng)典理論，注重“天人合一、道法自然”的基本理念，涵蓋了和諧健康觀、治療觀、人與外界適應(yīng)能力觀及和諧社會(huì)觀[3]，包括人體臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)和調(diào)，形神相和，陰平陽(yáng)秘的整體觀和辨證論治理論，是體現(xiàn)中醫(yī)“以癥為病”健康觀的理論基礎(chǔ)。如《靈樞·口問(wèn)》所載：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，陰陽(yáng)喜怒，飲食居處，大驚猝恐，則血?dú)夥蛛x，陰陽(yáng)破敗，經(jīng)絡(luò)厥絕，脈道不通，陰陽(yáng)相逆，衛(wèi)氣稽留，經(jīng)脈虛空，血?dú)獠淮?，乃失其常?！本褪侵嗅t(yī)從繁雜的自然現(xiàn)象中，探求造成這種“病”癥根源與規(guī)律的體現(xiàn)[4]。在傳統(tǒng)中醫(yī)看來(lái)，癥（病癥、病征）就是“病”的標(biāo)志性表象。治“病”的方法既可以對(duì)癥下藥，也可以辨證（癥）論治。因?yàn)橄嗤摹安　痹诓煌娜松砩?，?huì)有不同的內(nèi)在規(guī)律；而不同的“病”在同一個(gè)人身上，也可能表現(xiàn)為相同的發(fā)病機(jī)理。醫(yī)者從諸多的癥狀癥候之中，通過(guò)四診歸納總結(jié)，以中醫(yī)理論為依據(jù)，判斷出現(xiàn)這種“病”（癥）的原因和內(nèi)在規(guī)律是什么（證），就能從根源上治療這種“病”（癥），即辨證（癥）論治。

從表面上看，傳統(tǒng)中醫(yī)由于受到古代技術(shù)水平的限制，診治“病”癥主要依靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，因而以為中醫(yī)僅僅是“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”。而實(shí)際上，中醫(yī)通過(guò)望聞問(wèn)切，“以癥為病，以癥（證）為治”，分析病因病機(jī)，采取對(duì)癥下藥和辨證（癥）論治的方法診治疾病，蘊(yùn)含著中華文化與傳統(tǒng)中醫(yī)的大智慧[6]。中醫(yī)學(xué)依據(jù)天人合一、道法自然的核心理念，通過(guò)由表及里、取類比象、整體思考的辦法，來(lái)認(rèn)識(shí)健康與疾病以及防病治病的具體體現(xiàn)[7]，是中醫(yī)學(xué)以其獨(dú)特的世界觀和健康觀在生命科學(xué)領(lǐng)域的實(shí)踐與探索，而并非只是簡(jiǎn)單的“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”。

2.1.2 中醫(yī)“以癥為病”具有強(qiáng)大的生命力 “癥”（病癥、病征）是患者對(duì)疾病的初步認(rèn)識(shí)和直觀感受，是就醫(yī)的主要訴求，也是醫(yī)者最易得到的病情資料。因此，“以癥為病”一直為患者認(rèn)可?！耙园Y為病”也是傳統(tǒng)中醫(yī)最為公認(rèn)的識(shí)病方法?？v觀古今，從古代中醫(yī)最早的《五十二病方》《黃帝內(nèi)經(jīng)》等名著，到漢唐時(shí)代的《傷寒論》《千金方》，再到明清時(shí)代的《景岳全書(shū)》《臨證指南醫(yī)案》等，乃至當(dāng)代中醫(yī)藥學(xué)校使用的教材，無(wú)一例外不是主要是“以癥為病”。例如“咳嗽”“腰痛”“淋證”等等?！耙园Y為病”除了以患者主觀感受到的不適癥狀或者是可以觀察到的癥候（征）異常為根據(jù)命名以外，中醫(yī)對(duì)“病”癥的定義還有另外的綜合認(rèn)識(shí)或表達(dá)。例如《傷寒論》提出的“太陽(yáng)病”“少陽(yáng)病”“百合病”等，分析其中表述的內(nèi)容，例如“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”等，本質(zhì)上仍然還是“以癥為病”。

盡管中醫(yī)對(duì)“病”的命名有多種方法，但歷代中醫(yī)學(xué)者對(duì)于以癥為“病”的觀點(diǎn)基本一致，并且以此為基本概念，在病名與病情、病因、病機(jī)等方面逐漸深化，逐步完善中醫(yī)病名系統(tǒng)，形成獨(dú)特的防病治病論治體系。中醫(yī)的這種理念與理論體系并未因?yàn)槟甏眠h(yuǎn)而退化，也不會(huì)因現(xiàn)代西醫(yī)的傳入和盛行而改變。時(shí)至今日，中醫(yī)教材使用的病名仍然沿用“以癥為病”。歷史事實(shí)證明，中醫(yī)學(xué)“以癥為病”具有強(qiáng)大的生命力。

2.2 “以癥（證）為治”是最具特色與優(yōu)勢(shì)的中醫(yī)治療方法中醫(yī)治“病”就是治“癥”（病癥、病征）。其方法主要包括“對(duì)癥下藥”與“辨證（癥）論治”。對(duì)癥下藥是世界上所有傳統(tǒng)醫(yī)藥（包括中醫(yī)藥）的診療特征，包括秘方驗(yàn)方、外治手法、一招靈等等，以此來(lái)消除或改善“病”癥，只是以中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)最為豐富[8]?！氨孀C（癥）論治”實(shí)際上包括辨證論治與辨癥論治。這主要與傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)“癥”與“證”的文字表述區(qū)分尚需深入有關(guān)，且從臨床實(shí)際上看，“證”與“癥”的論治仍有區(qū)別。辨證論治主要依據(jù)病機(jī)分析，得出“表里寒熱虛實(shí)”或者“濕熱”“腎虛”“肝郁脾虛”等證候再立法處方治療，例如氣血兩虛用八珍湯、肝郁脾虛用逍遙散治療等等。辨癥論治則主要依據(jù)“病”癥特征立法治療。例如《傷寒論》中，針對(duì)“心下痞滿”一癥，若按之痛，按“結(jié)胸證”用陷胸湯治療；若按之不痛，則按“痞證”用三瀉心湯治療。又例如少陽(yáng)病證“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”，用小柴胡湯治療。但是后文又提出“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，就是辨證（癥）論治的實(shí)例?！秱摗诽岢龅恼撝畏椒ń?jīng)過(guò)長(zhǎng)期大量的臨床實(shí)踐，證明只要辨證（癥）準(zhǔn)確，都會(huì)有較好的臨床療效。后世歷代名醫(yī)都推崇培養(yǎng)中醫(yī)人才要熟讀經(jīng)典，熟練運(yùn)用經(jīng)方，關(guān)鍵在于提示只要識(shí)癥辨證、把握中醫(yī)學(xué)有關(guān)癥（?。?、理、法、治（內(nèi)服、外治）的關(guān)鍵知識(shí)就能識(shí)病治病，而且歷代名中醫(yī)醫(yī)案幾乎都以辨證（癥）論治為主要亮點(diǎn)。因此可以證明，“以癥（證）為治”是中醫(yī)最具特色與優(yōu)勢(shì)的治療方法。

2.3 “以癥為效”是中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的主要標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 消除或者減輕“病”癥一直是中醫(yī)是否有效的主要依據(jù) 中醫(yī)以消除或減輕“病”癥為療效標(biāo)準(zhǔn)，能夠被患者與社會(huì)認(rèn)可[1]。即使是現(xiàn)代社會(huì)，患者因感覺(jué)痛苦不適或異?！安　卑Y就診，中醫(yī)“以癥為病”，針對(duì)腰痛、眩暈、咳嗽等各種“病”癥，采用內(nèi)服、外治針灸、手法等治療手段，可以得到有效消除或減輕[2]，“以癥為效”經(jīng)歷了數(shù)千年的臨床實(shí)踐與檢驗(yàn)。

2.3.2 “以癥為效”才能真正承接“以癥為病”“以癥（證）為治”的中醫(yī)臨床特點(diǎn)，守正中醫(yī) 相對(duì)于現(xiàn)代西醫(yī)作為精準(zhǔn)科學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的典型代表而言，中醫(yī)學(xué)是復(fù)雜科學(xué)或模糊科學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的佼佼者。中醫(yī)“以癥為病，以癥（證）為治”有數(shù)千年的歷史，其原理與法則從古至今[9]，一直沿用，未曾動(dòng)搖。守正中醫(yī)，“以癥為效”，以此為起點(diǎn)開(kāi)展中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)研究，將使得中醫(yī)“以癥為病”的理論基礎(chǔ)及“以癥（證）為治”的特色優(yōu)勢(shì)能夠得到客觀評(píng)價(jià)并加以發(fā)揚(yáng)。

2.3.3 以現(xiàn)代西醫(yī)理論體系為基礎(chǔ)的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并不完全適用于中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià) 中醫(yī)和西醫(yī)是兩個(gè)完全不同的醫(yī)學(xué)體系。由于中醫(yī)與西醫(yī)對(duì)“病”的定義不同，因此，各自對(duì)臨床療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也肯定不會(huì)相同。西醫(yī)認(rèn)為“癥”只是“病”的診斷依據(jù)之一，認(rèn)為“癥”不是“病”；即使經(jīng)過(guò)治療，消除或減輕了這些“病”癥，也不能成為是否有效的主要依據(jù)。就像診斷“病”一樣，西醫(yī)認(rèn)為檢驗(yàn)、檢查才是治“病”是否有效的主要標(biāo)準(zhǔn)。因此，目前以西醫(yī)理論體系為基礎(chǔ)的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不能完全適用于中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)。

現(xiàn)代西醫(yī)提出的生活質(zhì)量評(píng)分與“以癥為效”有類似之處，但是由于西醫(yī)和中醫(yī)從根源上對(duì)醫(yī)學(xué)與健康的認(rèn)識(shí)不同，對(duì)“病”的定義不同，因此，生活質(zhì)量評(píng)分也只能作為“以癥為效”之中可以參考的部分，而難以取代“以癥為效”的中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)。

3 思考與展望

綜上所述，“以癥為效”的中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)主要是基于中醫(yī)“以癥為病”“以癥（證）為治”的臨床實(shí)際而提出的學(xué)術(shù)探討。就像中醫(yī)臨床“以癥為病”一樣，“以癥為效”也不能涵蓋所有的中醫(yī)學(xué)內(nèi)容。但是，中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)確實(shí)有很多內(nèi)容和問(wèn)題值得深入研究，“以癥為病、以癥（證）為治、以癥（證）為效”應(yīng)當(dāng)是守正傳承中醫(yī)的原點(diǎn)，也應(yīng)是中西醫(yī)結(jié)合與創(chuàng)新發(fā)展中國(guó)特色醫(yī)學(xué)的新起點(diǎn)。

“以癥為效”作為中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)研究，首先要客觀面對(duì)中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)與不足，就像正視現(xiàn)代西醫(yī)也有長(zhǎng)短一樣，需要基于醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史與臨床實(shí)際的角度進(jìn)行思考。其次，中醫(yī)“以癥為病”的“癥”包括所有的病癥、病征等，遠(yuǎn)非現(xiàn)行公布的各種生活質(zhì)量評(píng)分內(nèi)容所能涵蓋。此外，中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)研究涉及的范圍與內(nèi)容十分豐富，包括理論研究、臨床研究、標(biāo)準(zhǔn)研究等，并非可以在此粗略而論。但是可以展望，隨著以健康為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床療效評(píng)價(jià)體系應(yīng)當(dāng)包括現(xiàn)代西醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)、中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)以及社會(huì)學(xué)評(píng)價(jià)等內(nèi)容，將會(huì)更加豐富與完整。通過(guò)開(kāi)展“以癥為效”的中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)研究，可以為發(fā)展中醫(yī)與開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合提供新的思路與啟迪。