陳建業(yè)，王旭凱，高宏偉，王福生，賈玉巖，冷向陽(yáng)*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)為主的慢性炎性疾病，臨床主要表現(xiàn)為腰骶部疼痛或僵硬，可導(dǎo)致脊柱畸形和強(qiáng)直[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，先天稟賦不足、腎虛督空為本，風(fēng)寒濕熱外邪入侵，經(jīng)絡(luò)不通，日久痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)[2-3]。玄府具有流通氣液、滲灌氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)功能[4]。玄府與經(jīng)絡(luò)相合，玄府開(kāi)闔失司，風(fēng)寒濕熱外邪侵襲經(jīng)絡(luò)，發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，腎督虛損，虛寒內(nèi)生，陽(yáng)氣郁閉于玄府而成此病。筆者在前人論治強(qiáng)直性脊柱炎的基礎(chǔ)上，從玄府-經(jīng)絡(luò)觀點(diǎn)討論強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)病因病機(jī)和治療，以期為中醫(yī)藥治療強(qiáng)直性脊柱炎提供參考。

1 玄府與經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系

“玄府”見(jiàn)于《素問(wèn)·水熱穴論篇》：“所謂玄府者，汗空也”[5]，認(rèn)為玄府是體表的汗孔，為狹義的玄府。金元時(shí)期，劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》曰：“然皮膚之汗孔者……氣出入升降之道路門(mén)戶(hù)也”[6]。擴(kuò)大了對(duì)玄府的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為玄府是從單個(gè)生命體到自然界的萬(wàn)物，其形態(tài)玄冥幽微，內(nèi)到五臟六腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)、肌腠和孔竅，具有調(diào)控氣血、津液、神機(jī)的作用[7]。

“經(jīng)絡(luò)”見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，包括經(jīng)脈和絡(luò)脈。十二經(jīng)脈中的督脈貫脊屬腎，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“挾脊，抵腰中，入循膂，絡(luò)腎”行于脊背旁。手足三陽(yáng)經(jīng)與督脈相會(huì)；足太陰、足厥陰與足少陰交會(huì)，強(qiáng)直性脊柱炎病位與諸脈密切相關(guān)。絡(luò)脈為經(jīng)脈別出的網(wǎng)狀分支，往下逐層細(xì)分，形成孫絡(luò)。玄府既是道路也是門(mén)戶(hù)，直接與絡(luò)脈和孫絡(luò)聯(lián)系，散布在整個(gè)由經(jīng)脈-絡(luò)脈構(gòu)成的氣血運(yùn)行的管道上[8]?！鹅`樞·本藏》云：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨、利關(guān)節(jié)者也?！薄鹅`樞·海論》云：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)?！笨芍?jīng)絡(luò)在體內(nèi)維持五臟六腑的正常生理活動(dòng)，在體表濡養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)，縱橫交錯(cuò)，內(nèi)外通貫，無(wú)所不至，運(yùn)行氣血津液、加強(qiáng)體表與體內(nèi)的聯(lián)系，共同維持機(jī)體的穩(wěn)態(tài)，是一個(gè)不可分割的整體。

玄府和經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相輔相成。生理上，玄府通暢，氣機(jī)升降出入正常，則經(jīng)絡(luò)中的氣血津液暢通，筋骨肌肉得養(yǎng)；肢體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)暢通，有利于玄府的開(kāi)闔，玄府與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)共同維持氣血津液的運(yùn)行，組成了中醫(yī)學(xué)上的微觀系統(tǒng)。有學(xué)者從微觀角度認(rèn)為玄府屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的細(xì)胞層次，發(fā)揮物質(zhì)交換、能量代謝、信息流通等功能[9]。病理上，《素問(wèn)·皮部論篇》曰：“外邪客于皮，則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪入客于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿(mǎn)，則客于臟腑也”[10]。如果玄府開(kāi)闔失司，給外邪“可乘之機(jī)”，外邪先侵入經(jīng)絡(luò)，后侵入臟腑，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，痰瘀等病理產(chǎn)物留滯體內(nèi)，進(jìn)而影響臟腑或經(jīng)絡(luò)的精微物質(zhì)再生，病理產(chǎn)物愈發(fā)愈多，致使玄府郁閉而發(fā)病。

2 從“玄府-經(jīng)絡(luò)”淺析強(qiáng)直性脊柱炎的病因病機(jī)

強(qiáng)直性脊柱炎在古醫(yī)書(shū)中歸于“龜背風(fēng)”“竹節(jié)風(fēng)”“骨痹”“大僂”“腎痹”等范疇?！按髢E”見(jiàn)于《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！闭f(shuō)明大僂的發(fā)生與陽(yáng)氣不得開(kāi)闔，寒氣從之密切相關(guān)，內(nèi)外合邪而發(fā)病[11]?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎的病因病機(jī)為先天稟賦不足，肝脾腎督虧虛，風(fēng)寒濕熱外邪侵襲，痰瘀等病理產(chǎn)物痹阻脊背關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)而發(fā)病[12-14]。

玄府為氣機(jī)升降出入的通道，經(jīng)絡(luò)為氣血津液運(yùn)行的通道，若肝脾腎功能失調(diào)，氣化失司，易釀成痰瘀等病理產(chǎn)物，氣血不和，津液受阻，精不養(yǎng)神，致玄府開(kāi)闔失司，加之外感風(fēng)寒濕熱之邪，致經(jīng)絡(luò)痹阻，即玄府-經(jīng)絡(luò)病變。先天稟賦不足，肝腎督虧虛，脾胃運(yùn)化失調(diào)，易致氣虛、血少、津乏、精虧，脈絡(luò)空虛，均會(huì)導(dǎo)致玄府功能失常；玄府功能與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相輔相成，玄府閉塞，氣機(jī)不暢，則精微物質(zhì)無(wú)以充養(yǎng)經(jīng)絡(luò)。皆可因腎之髓不充骨，肝之血不榮筋，脾之精不養(yǎng)肌，終致筋骨僵急疼痛。

綜上可知，本病致病因素廣泛，但總結(jié)起來(lái)不外“邪、瘀、虛”。本病基本病機(jī)為玄府郁閉，脾腎失調(diào)，痰濕瘀阻經(jīng)絡(luò)，筋骨關(guān)節(jié)失于氣血濡養(yǎng)。病位在脊背筋骨關(guān)節(jié)處，累及肝脾（胃）腎等臟腑。本病的病性有實(shí)證、虛實(shí)夾雜證、虛證。邪實(shí)以外感風(fēng)寒濕熱、氣滯痰瘀為主，虛以肝脾腎督虧虛為主，臨床上常多并存。本病早期以邪在經(jīng)絡(luò)玄府為主，誤治失治病邪入里，傷及臟腑，纏綿難愈，表現(xiàn)為虛證。臨床上不同時(shí)期出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

2.1 強(qiáng)直性脊柱炎之標(biāo)實(shí)——玄府郁閉，經(jīng)絡(luò)受邪 經(jīng)絡(luò)是氣血津液運(yùn)行的通道，經(jīng)絡(luò)通則筋骨得養(yǎng)，關(guān)節(jié)則利。病變?cè)缙谛_(kāi)闔失司，風(fēng)寒濕熱諸邪由腠理侵入，寒邪凝滯收引，濕邪黏滯阻滯氣機(jī)，熱灼津液，血液黏稠，氣血津液不通，筋骨關(guān)節(jié)失于濡潤(rùn)，不通則痛。嚴(yán)用和曰：“皆因體虛腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！迸R床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)酸痛，僵硬，或伴發(fā)熱惡寒及其他表證。同時(shí)，經(jīng)絡(luò)不通，氣血津液代謝失常，瘀血，痰濕等病理產(chǎn)物堆積，通過(guò)玄府阻塞于全身關(guān)節(jié)孔竅，玄府開(kāi)闔離不開(kāi)氣血的濡養(yǎng)，津液的滋潤(rùn)，進(jìn)一步加劇玄府郁閉，脊背關(guān)節(jié)處氣血津液匱乏，濁邪留滯而發(fā)病。

2.2 強(qiáng)直性脊柱炎之虛實(shí)夾雜——脾腎失調(diào)，痰濕瘀重 腎為先天之本，主骨、生髓；脾為后天之本，運(yùn)化水濕，為氣血生化之源。早期病情誤治失治，致中期痰濕困阻脾胃，進(jìn)一步導(dǎo)致脾虛不能運(yùn)化水谷精微，違背脾旺不受邪之理；腎精不能得到水谷精微的滋養(yǎng)，加之先天腎精虧虛，亦不能溫煦后天之脾胃?！夺t(yī)宗金鑒》云：“脾虛謂氣虛之人病，諸痹也”。腎陽(yáng)虛則血凝，加重血瘀；元?dú)馓?，血脈無(wú)以充盈，推動(dòng)無(wú)力，亦致血瘀。故中期可見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛為本，痰濕瘀重為標(biāo)的病因病機(jī)，臨床上可見(jiàn)脊背疼痛嚴(yán)重，活動(dòng)受限，伴有乏力，頭暈等脾虛之象。

2.3 強(qiáng)直性脊柱炎之本虛——肝腎督虛，脈絡(luò)空虛 國(guó)醫(yī)大師朱良春認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎的本質(zhì)是腎督虛損[15]，督脈為陽(yáng)脈之海，隸于肝腎，病變?cè)缙谛叭虢?jīng)絡(luò)累及臟腑，脾腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣血津液代謝失常，氣滯血停成瘀，津液不行成濕，日久不化痰瘀膠結(jié)，留連反復(fù)，玄府郁閉，邪阻經(jīng)絡(luò)附著于筋骨，日久耗氣傷血，肝藏血，腎藏精，肝腎精血虧虛，正如《太平圣惠方》云：“邪流入腎經(jīng)，則脊強(qiáng)背直也”。邪氣久留，使病情纏綿難愈。故后期邪入骨骱，出現(xiàn)“龜背”“脊以代頭，尻以代踵”樣脊柱畸形，疼痛相對(duì)減輕，但活動(dòng)嚴(yán)重受限，增加了生活負(fù)擔(dān)。

3 開(kāi)通玄府、健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血是治療AS 的基本原則

風(fēng)寒濕熱等病邪因玄府開(kāi)闔失司，侵襲經(jīng)絡(luò)，深入肝脾腎臟腑，致臟腑功能失調(diào)，釀成痰濕瘀等病理產(chǎn)物，阻礙經(jīng)絡(luò)中氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體經(jīng)脈凝澀不通，玄府郁閉，留滯脊背關(guān)節(jié)，成為脊背關(guān)節(jié)疼痛的重要因素。強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病因素錯(cuò)綜復(fù)雜，總屬本虛標(biāo)實(shí)，若病情初期治療未果，病情向內(nèi)傳至中焦脾胃，致脾腎失調(diào)，病理產(chǎn)物加劇，病情愈重。只有邪祛經(jīng)脈通，脾腎強(qiáng)健，玄府復(fù)其開(kāi)闔，通暢流利，給邪以出路，才能邪祛正安，藥到病除。在臨床上應(yīng)細(xì)辨病期，詳識(shí)標(biāo)本緩急，才能取得療效。

3.1 開(kāi)通玄府，祛邪通絡(luò) 病變初期，風(fēng)寒濕熱外邪致玄府郁閉，經(jīng)絡(luò)痹阻。患者表現(xiàn)為腰骶、脊背、頸部酸痛，晨僵，活動(dòng)不利，伴四肢冷痛，屈伸受限，惡風(fēng)寒或伴四肢紅腫熱痛，發(fā)熱口渴或渴而不欲飲。百病皆由玄府郁閉為首發(fā)原因，故玄府應(yīng)以開(kāi)為順，以閉為逆?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通也。”故用“通”法，使經(jīng)絡(luò)疏通，祛邪外出，通則不痛；如果邪未入絡(luò)，可達(dá)先安未受邪之地。臨床常用羌活勝濕湯，以祛除肌表風(fēng)濕之邪；如果出現(xiàn)寒濕象，則聯(lián)合桂枝附子湯，以溫補(bǔ)陽(yáng)氣，祛寒除濕；如果出現(xiàn)濕熱象，則聯(lián)合當(dāng)歸拈痛湯，以清熱利濕，疏風(fēng)止痛；少入半夏、膽南星、地龍、醋延胡索祛痰瘀。研究[16]分別運(yùn)用祛風(fēng)散寒除濕、清熱利濕、活血化瘀的方法治療強(qiáng)直性脊柱炎，有效阻止了病情發(fā)展。

3.2 健脾益腎，祛痰濕瘀 病變中期，易出現(xiàn)腰背部疼痛劇烈，關(guān)節(jié)酸重，活動(dòng)受限，伴多汗，乏力，面色微黃，舌淡胖有齒痕，色暗或有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦澀或沉緩。此因脾腎虛弱，痰濕瘀毒內(nèi)阻嚴(yán)重，根據(jù)“治病求本，兼治其標(biāo)”的指導(dǎo)思想，提出“健脾益腎，通經(jīng)絡(luò)，祛痰濕”的治療原則，臨床常用補(bǔ)腎健脾湯加減，黃芪、黨參補(bǔ)氣健脾升陽(yáng)，強(qiáng)肌，增強(qiáng)抗邪能力；茯苓、山藥、炒白術(shù)健脾益氣，黃精、續(xù)斷、枸杞補(bǔ)腎益精，共奏先后天雙補(bǔ)；肉蓯蓉、白豆蔻、香薷溫化痰濕；丹參、酒大黃、虎杖、醋延胡索活血祛瘀止痛，將李東垣“百病皆由脾胃衰而生也”理論和劉柏齡“治腎亦治骨”理論結(jié)合[17]，既能助中焦脾胃運(yùn)化，又能防止補(bǔ)腎類(lèi)藥物礙及脾胃。劉健[12]基于腎督虧虛、脾虛濕盛、痰熱瘀阻的病因病機(jī)，運(yùn)用補(bǔ)腎強(qiáng)督、健脾化濕方法治療強(qiáng)直性脊柱炎，臨床療效顯效。

3.3 補(bǔ)肝腎，強(qiáng)督脈，益氣養(yǎng)血 病變后期，腰脊部疼痛多不明顯，主要表現(xiàn)為脊背轉(zhuǎn)搖不能，關(guān)節(jié)僵直，畸形，探其根本原因在于肝腎督虛，氣血虛弱?！峨s病源流犀燭·腰臍病源流》云：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也?！币虼藨?yīng)補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血。方藥用壯骨伸筋膠囊方加減[18]，選用熟地黃、骨碎補(bǔ)、肉蓯蓉、淫羊藿合用補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，強(qiáng)壯筋骨。鹿銜草、雞血藤、延胡索活血止痛，威靈仙、桂枝、豨薟草等通濁邪、止痹痛。白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、川芎取八珍湯之意，補(bǔ)益氣血，再加少量山楂，防止厚膩補(bǔ)益之品礙脾胃。

胡蔭奇[19]在補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上配合化痰瘀的藥物治療強(qiáng)直性脊柱炎，能有效緩解臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，劉柏齡補(bǔ)腎壯骨的學(xué)術(shù)思想，運(yùn)用大量補(bǔ)腎藥治療強(qiáng)直性脊柱炎，皆見(jiàn)良效[13]。

4 病案舉例

患者，男，38 歲，初診2021 年10 月6 日。主訴：腰骶部疼痛5 年，加重15 d?；颊? 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，間斷服用依托考昔、甲氨蝶呤等藥物，癥狀時(shí)有反復(fù)。X 線片示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)呈蟲(chóng)噬樣改變。血沉80 mm/h，C-反應(yīng)蛋白109.8 mg/L，HLA-B27（+）。現(xiàn)癥：腰骶部疼痛，活動(dòng)受限，乏力，畏寒，納眠尚可，大便溏，小便正常。舌暗苔厚膩，脈弱無(wú)力。查體：腰骶部廣泛壓痛。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎；中醫(yī)診斷：痹病，脾腎陽(yáng)虛，痰濕瘀阻證。治法：溫腎健脾、化痰祛瘀。方藥組成：生黃芪30 g，白芍25 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，骨碎補(bǔ)25 g，黑順片6 g，澤蘭30 g，澤瀉30 g，生姜15 g，青風(fēng)藤9 g，肉桂9 g，共14 劑，水煎服，早餐前、晚餐后溫服。中成藥為本院制劑骨痹止痛丸，每日2 次，每次1 丸，囑患者清淡飲食，保暖，睡硬板床，適當(dāng)行脊背部功能鍛煉。

二診（2021 年10 月22 日）：患者自述服藥后腰骶部疼痛明顯減輕，仍活動(dòng)受限，乏力、畏寒改善，大便溏緩解，舌淡暗，苔薄白，脈沉弦。上方去黑順片、澤蘭、澤瀉，加烏梢蛇9 g，醋延胡索30 g，蜂房9 g，14 劑，煎服法同前，中成藥同前。囑患者加強(qiáng)脊背部功能鍛煉。

三診（2021 年11 月5 日）：患者服藥后腰骶部疼痛消失，自覺(jué)關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，但天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)偶有酸脹感，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦。只服用中成藥骨痹止痛丸鞏固療效。囑患者加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉。

四診（2021 年12 月6 日）：患者自述癥狀基本消失，受累后有不適，復(fù)查血沉15 mm/h；C-反應(yīng)蛋白12.8 mg/L；舌淡紅，苔薄白，脈弦。患者病情平穩(wěn)，停藥加強(qiáng)身體鍛煉。隨訪情況良好。

5 小結(jié)

中醫(yī)研究者將玄府理論與臨床實(shí)踐結(jié)合，從宏觀到微觀，逐步剖析，為診療疾病提供了多種思路和方法。從玄府-經(jīng)絡(luò)角度對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的診療進(jìn)行闡述，認(rèn)為本病的內(nèi)因?yàn)楦纹⒛I督虧虛，風(fēng)寒濕熱為外因，形成玄府郁閉，痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)為主的基本病機(jī)，故提出開(kāi)通玄府、補(bǔ)肝脾腎、濕瘀共祛、益氣養(yǎng)血的基本治則，又根據(jù)病情所在時(shí)期不同，在強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病早期以開(kāi)通玄府，祛邪通絡(luò)為主，在病情中期以健脾益腎，祛痰濕瘀為主，在病變后期以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)督脈，益氣養(yǎng)血為主。