趙誠儀，徐春軍，武 璇

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科，北京 100010）

肝積臨床表現(xiàn)為黃疸、肝區(qū)悶脹疼痛、脅下癖積等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“肝硬化”“肝癌”等慢性肝病均可歸為中醫(yī)“肝積”范疇[1]。目前暫未有肝硬化共識性治療藥物，臨床多以維持治療原發(fā)病，對癥支持等手段延緩疾病發(fā)展[2-4]。關(guān)幼波認(rèn)為肝積病因?yàn)闅馓撗觯∥辉诟?，然關(guān)鍵于脾。關(guān)幼波擅長重用黃芪，臨床上治療肝積各階段均有明顯的療效。本文意從重用黃芪角度論治肝積，淺析如下。

2 理解肝積：從病名到病因

肝積又名“肥氣”，《難經(jīng)》中首次明確病名，并提出肝積易于季夏戊己日而感，通常肺病會傳于肝，肝又將傳遞至脾。張仲景《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》曰：“積者，臟病也，終不移”，論述了積聚包塊固定不移的證候特點(diǎn)，并將積病歸于肝病范疇?！峨y經(jīng)·第五十六難》：“肝之積氣名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足，久不愈”，詳細(xì)描述了肝積的臨床表現(xiàn)。巢元方《諸病源候論·卷十九·積聚病諸候》曰：“兩脅下痛，邪走心下，足脛寒，脅下引小腹，男子積疝也，女子病淋也?！狈中詣e論述積病證候特點(diǎn)[5]。肝積臨床常表現(xiàn)為脅下滿脹疼痛，肝質(zhì)地堅(jiān)硬，或可捫及固定不移的包塊，腹脹納呆，惡心嘔吐，消瘦乏力，脈弦細(xì)等，屬肝硬化、肝癌等疾病范疇。

肝積病位在肝，涉及脾腎?！夺t(yī)宗必讀·積聚》中認(rèn)為正氣內(nèi)虛為肝積之先決條件。嚴(yán)用和曰：“有如憂、思、喜、怒之氣……過則傷乎五臟，逆于四肢，傳克不行，乃留結(jié)而為五積。故在肝曰肥氣”[6]，情志內(nèi)傷導(dǎo)致氣機(jī)逆亂則易成積。王泰林根據(jù)個(gè)人臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)肝積病因病機(jī)：“由服藥不當(dāng)，或早用堵截，或飲食不節(jié)，致濕熱痰濁漫無出路，郁于膜原之分，中氣不化，日久成積”[7]?！兜は姆ā吩唬骸皦K乃有形之物也，痰與食積死血而成也”，認(rèn)為內(nèi)生毒瘀，痰凝也可成積。

3 肝積病機(jī)解析：“氣”與“脾”的重要角色

3.1 從“氣血辨證”認(rèn)識肝積病機(jī) 關(guān)幼波汲各家所長并結(jié)合自身的臨證經(jīng)驗(yàn)，以氣血為中心分析疾病，提出“審證必求因，氣血為主題”[8]。肝積咎由未盡之濕熱稽留于體內(nèi)，困阻脾胃，氣血生化乏源，日久臟腑實(shí)質(zhì)受損，正氣虛弱、濁氣不化則痰凝膠結(jié)，血瘀于脈，痰瘀膠結(jié)累而成積。由此，肝積的成因離不開氣血，病機(jī)離不開氣虛血瘀。氣血既是生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，維持著臟腑經(jīng)絡(luò)的正常生理功能，又在疾病發(fā)生、發(fā)展的全過程中起決定性作用。關(guān)幼波常從唯物主義角度辨證論治，疾病是致病因素作用下機(jī)體的全身性反應(yīng)，氣血循行于周身，外感六淫、七情內(nèi)傷、酒食肥甘等因素的致病前提為人內(nèi)在氣血異常，即《素問·調(diào)經(jīng)論》中“氣血不和，百病乃變化而生”?！度数S直指方論》云：“氣為血帥，氣行則血行，氣滑則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不通，則血有一息之不行”[9]，進(jìn)一步分析了氣與血內(nèi)在的作用機(jī)制：氣行血、統(tǒng)攝血液，契合《難經(jīng)》“氣者，人之根本”的重要思想。

關(guān)幼波認(rèn)為正氣不足乃肝積病機(jī)關(guān)鍵，人體正氣虛損，邪氣易乘虛而犯，即“邪之所湊，其氣必虛”，營衛(wèi)陰陽失衡，臟腑津液失調(diào)，釀生痰瘀等病理產(chǎn)物，加速病情惡化。氣是機(jī)體抗邪的決定因素，氣盛則得以御邪，氣充可生血、行血，氣暢血運(yùn)，正氣強(qiáng)盛，何患邪消，病自向愈；治痰必治氣，脾為生痰之源，氣順則周身津液自順，從根源消除痰凝；治瘀必治氣，張景岳曰：“凡欲治血，或攻或補(bǔ)，皆當(dāng)以調(diào)氣為先”，無形治氣勝有形之血。故本病治療須調(diào)暢氣血，重視補(bǔ)氣，佐以祛邪，抓住主要矛盾，切不可過于攻伐加重病情。

3.2 “中州理論”的透視：揭示肝積病機(jī) 顧護(hù)中州是關(guān)幼波核心學(xué)術(shù)思想之一。脾為孤臟，位居于中以灌溉四旁，故稱之為“中州”，常為肝病波及之要害。中州學(xué)說是中醫(yī)理論的重要組成部分之一，備受歷代先賢重視，李東垣主張“百病皆由脾胃衰而生也”。李中梓云認(rèn)為“善為醫(yī)者必責(zé)根本……后天之本在脾，脾應(yīng)中宮之土，土為萬物之母”。關(guān)幼波在大量臨床實(shí)踐下，總結(jié)歷代醫(yī)家的脾胃學(xué)說，豐富了獨(dú)特的中州理論思想，即“調(diào)暢肝脾腎，中州要當(dāng)先”[8]。他認(rèn)為積病雖始于肝，然脾土不運(yùn)實(shí)為其要?！端貑枴毭握摗吩唬骸巴恋媚径_(dá)”，脾乃至陰，非陰中之陽而不升，另有脾土營木，可助肝之疏泄。肝與脾皆位于膈下，肝木與脾土生中有制，相互為用，具體表現(xiàn)為脾統(tǒng)血、肝藏血，中州建運(yùn)，氣血強(qiáng)盛則疏肝氣、柔肝體；《素問·六微旨大論》曰：“土位之下，風(fēng)氣乘之”，意為脾之濕土有賴于肝風(fēng)木之氣疏泄，助其健旺為用。肝脾相互傳變，肝病及脾，《素問·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧瀉”，即為木盛乘土，肝失疏泄易橫逆犯脾。脾盛也常反侮于肝，如濕邪困遏脾陽，肝氣不疏，郁而化火。

關(guān)幼波認(rèn)為中州脾氣虛損貫穿于肝積始終，“治病求本”必當(dāng)以補(bǔ)為要，著重益氣健脾暢中，使中焦氣血充盈，肝之氣血暢達(dá)，正盛自能御邪而出。他將中州理論與氣血辨證緊密結(jié)合，脾為氣血生化之源，脾胃生養(yǎng)氣血，氣機(jī)升降出入之樞，主司將攝入之物運(yùn)化成精微物質(zhì)，由氣機(jī)推動(dòng)輸散致周身臟腑及肌表，維持人體正常的生命活動(dòng)。久病虧耗脾土失運(yùn)，疊加濕熱困阻中州氣機(jī)之升降，氣血化生不足，氣虛血阻，運(yùn)行不暢則化生“濕、瘀、痰、毒”等凝滯經(jīng)脈。中州被遏，肝失所養(yǎng)，痰瘀等病理產(chǎn)物膠聚于肝經(jīng)。臨床疑難之證多因痰瘀發(fā)病，關(guān)幼波從脾胃切入，使一身氣機(jī)通暢，痰瘀乏源而消，由此創(chuàng)立的“痰瘀學(xué)說”與“中州理論”密不可分。

4 治積重用“生黃芪”

4.1 生黃芪補(bǔ)者，正本清源之要術(shù) 肝積病機(jī)關(guān)鍵乃“正不抗邪，虛損生積”，脾氣不足貫穿始終，因此治療以扶正為基要，尤其重視補(bǔ)氣健脾。關(guān)幼波平素擅重用黃芪，認(rèn)為積以黃芪“補(bǔ)氣之功最優(yōu)”。黃芪味甘，性溫，氣薄而味厚，歸于脾、肺兩經(jīng)，亦升亦降，尤善修中宮之氣，兼之活血養(yǎng)血、行滯通痹、利水消腫等用。

關(guān)幼波認(rèn)為任肝積病促于何因，惟有調(diào)暢氣血，堅(jiān)持補(bǔ)法為常，使正氣得盛，疾病趨之向愈，而調(diào)理氣血，氣占有主要地位，故常選用大量黃芪補(bǔ)氣，調(diào)氣以和血，固本清源，正復(fù)邪可祛。黃芪適用于肝積的各個(gè)階段：初期多屬“正雖虛，邪仍實(shí)”，干預(yù)以祛邪為主，可輔以少量生黃芪（10 ～15 g）補(bǔ)氣健脾，待邪氣大祛適時(shí)提升生黃芪用量（30 ～45 g），使正氣充足，邪即再無可干；肝積歸屬慢性肝病范疇，疾病逐漸發(fā)展至“正氣已虛，邪氣未清”，必當(dāng)以大劑量黃芪為君益氣扶正（60 ～150 g），最大劑量可達(dá)160 g[8]。合黨參、當(dāng)歸、白芍、生地黃等補(bǔ)氣養(yǎng)血，亦可防止大量補(bǔ)藥溫燥而煎耗陰血。肝積后期，患者中清之氣下陷，失去固攝能力，常出現(xiàn)黃疸、腹水、雙下肢水腫，消瘦，甚至嘔血、昏迷等不良表現(xiàn)，重者危及患者生命。此多責(zé)之于濕熱稽留日久，中州不運(yùn)致氣機(jī)失常，阻滯精血津液運(yùn)行，痰濁瘀血膠結(jié)成積，患者常反復(fù)發(fā)病，生活質(zhì)量急劇下降。關(guān)幼波以大劑量黃芪，使正氣充盈統(tǒng)帥血行，血順則水道亦暢，黃芪能夠利尿消腫，標(biāo)本兼顧；出血者配伍黃芪，取氣能攝血，逆其道而行之，相比單用止血藥止血效果更佳。

黃芪用量應(yīng)隨病情之危重而遞增，文火久煎而服補(bǔ)氣健脾之效更佳，振奮正氣，中宮得以立，無形之氣行有形之血，氣血得生而人之有形，所謂“人之氣血壯旺，愈能駕馭藥力以勝病也”。肝積治療中重用黃芪，針對氣虛血瘀的根本病機(jī)，以補(bǔ)氣健脾為本，佐以澤蘭、丹參、牡丹皮、赤芍等清熱涼血之品，理肝氣，調(diào)肝血，助肝臟祛除未清之濕熱，兼顧標(biāo)本。肝積后期危重之時(shí)重用黃芪微火濃煎既可補(bǔ)氣以回陽，又利水以消腫，通利水道又避免泄下精微之虞，標(biāo)本同治。

4.2 現(xiàn)代藥理視角下生黃芪對肝積的影響 目前，現(xiàn)代藥理學(xué)角度研究證實(shí)生黃芪及其有效成分具有改善肝功能，抗肝纖維化，延緩脂肪肝等保護(hù)肝臟的作用[10-12]，安全性高，具有極大的發(fā)展前景與潛力。研究表明黃芪可明顯減少免疫損傷所致肝臟的異常病理性沉積以及受損肝細(xì)胞的變性、壞死，改善肝臟微循環(huán)，增加肝血流量并促進(jìn)合成新生肝細(xì)胞，從而改善肝功能[11，13]。

5 病案舉例

高某，男，46 歲，主因“右脅下脹滿疼痛7 年，加重1 個(gè)月余”于2021 年3 月16 日就診于我院門診?；颊唢嬀剖?0 余年，現(xiàn)已戒酒。吸煙史20 余年，現(xiàn)已減量?；颊? 年前出現(xiàn)脅下脹滿、頭暈、惡心嘔吐就診于外院診斷為酒精性肝硬化伴門靜脈高壓。5 年前患者吐血，量約1.5 L，HGB：35 g/L，就診于外院行胃鏡下食管胃底靜脈硬化、套扎術(shù)止血治療，配合口服鹽酸阿羅洛爾片降門脈壓。2020 年、2021 年復(fù)發(fā)吐血2 次至外院行手術(shù)止血治療。1 個(gè)月前患者自覺術(shù)后肝區(qū)脹滿疼痛、乏力頭暈，惡心嘔吐未能緩解，肝功能，ALT：18 U/L，ASL：26 U/L，ALB：29.6 g/L，上腹部CT 提示：肝硬化、膽囊炎、輕度脂肪肝?，F(xiàn)為求中醫(yī)治療就診于我科門診，現(xiàn)癥見：脅下脹痛，腹脹惡心，頭暈乏力，納可，消化不良，眠欠安，小便調(diào)，大便難解，舌暗紅，苔白，脈弦細(xì)。既往高血壓病史7 年，BP max：180/110 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。否認(rèn)家族遺傳病史。中醫(yī)診斷：肝積，脾虛濕阻證、肝膽濕熱瘀滯證，西醫(yī)診斷：酒精性肝硬化。中醫(yī)治以補(bǔ)氣健脾利濕，養(yǎng)血活血柔肝。方藥組成：生黃芪20 g，茵陳10 g，炒白術(shù)10 g，黃芩10 g，當(dāng)歸10 g，白芍20 g，澤蘭15 g，炒酸棗仁30 g，金錢草15 g，旋覆花19 g，生赭石10 g，丹參15 g，檳榔10 g，火麻仁10 g，白茅根30 g，焦三仙30 g。每日1 劑，水煎溫服。

2021 年8 月17 日二診：服藥后患者脅腹部脹痛，倦怠乏力較前無明顯減輕，偶有惡心，眠淺欠安，納尚可，小便常，大便2 日1 行，舌暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)。5 月4 日血常規(guī)，PLT：121×109/L，PCT：0.12%，MONO%：12.3%。前方去茵陳、旋覆花、代赭石、檳榔、火麻仁，黃芪加至60 g，另加太子參30 g 益氣健脾，砂仁6 g 行氣和中，黃連10 g 清熱解毒，遠(yuǎn)志10 g 安神定志，赤芍10 g 涼血活血，服法同前。

2022 年2 月15 日三診，服藥后脅下脹痛，乏力頭暈均較前好轉(zhuǎn)，偶有惡心，眠淺易醒且醒后難以入睡，納可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。1月6日血常規(guī)：PLT 102×109/L，PCT 0.12%，MONO% 12.2%；肝功能：ASL 47 U/L，TBil 49.8 μmol/L，DBiL 15.1μmol/L。前方黃芪減量至50 g，去丹參、黃連、焦三仙、太子參，另加珍珠母30 g 重鎮(zhèn)安神，茯苓15 g 健脾滲濕，佩蘭10 g芳香醒脾，小薊10 g涼血止血，鉤藤10 g鎮(zhèn)肝息風(fēng)，雞血藤10 g 活血養(yǎng)血，服法同前。

2023 年2 月21 日四診，服藥后諸證較前明顯改善，前方去黃芪，加疏肝理氣、滋陰養(yǎng)血、清熱燥濕之品標(biāo)本兼治，繼服月余，囑患者定期復(fù)查，規(guī)律復(fù)診。

按：本案患者，隱匿起病，病程長。長期飲酒史，酒毒生濕蘊(yùn)熱，濕熱困脾致運(yùn)化失職、轉(zhuǎn)入無權(quán)，使正氣虧耗，濁氣不化；日久煎灼津血。氣虛無力帥血凝阻血脈，肝無血養(yǎng)而失柔，不通則痛故患者脅腹脹滿疼痛，并伴頭暈乏力，脈弦細(xì)等氣虛表現(xiàn)。瘀血與痰凝膠阻于血絡(luò)使脈絡(luò)怒張，腹壁青筋暴露，甚則絡(luò)破血溢，常表現(xiàn)為吐血、黑便等。首方中扶正與祛邪并行以嘗病情虛實(shí)：生黃芪20 g 為君補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸、白芍同用入肝脾二經(jīng)，使氣血生化有源。丹參、澤蘭、白茅根、酸棗仁合用養(yǎng)血、活血、涼血、止血。黃芩、白術(shù)相伍健脾清熱利濕。旋覆花與代赭石平肝降逆，梳理氣機(jī)，氣降血亦降。因兼見余邪未盡，佐以茵陳、金錢草清利肝膽濕熱。復(fù)診患者正虛之象未見改善，故黃芪用量加至60 g，與太子參共用驅(qū)動(dòng)正氣。佐以砂仁以醒脾。遠(yuǎn)志助酸棗仁養(yǎng)血安神。三診患者服藥后元?dú)鉂u盈，遂黃芪減量至50 g，氣充能帥血行，加養(yǎng)血活血之品，氣血相助瘀祛絡(luò)通。繼服前方1 年余四診一般情況良好，去黃芪；咎由患者后天失養(yǎng)、濕熱未清，耗煎陰津責(zé)之肝腎，故加百合、石斛、豨薟草合用滋陰軟堅(jiān)，亦解酒毒。患者自規(guī)律服藥后未復(fù)發(fā)嘔血，各方面均穩(wěn)定向愈。治療全程重用黃芪益氣健脾扶正，佐以祛邪，避免過于伐肝加重患者病情。診斷辨病，治療辨證，突出了中醫(yī)治病求本、審證明因的特點(diǎn)。用藥無特殊之品，擅用黃芪使正盛中宮立則足以御邪，血盈堅(jiān)自消而肝柔?？梢娭赜命S芪對于肝積的治療意義重大。

6 小結(jié)

目前，肝積的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。關(guān)幼波提出“氣血辨證”并創(chuàng)立了“中州理論”等學(xué)術(shù)理論，認(rèn)為肝積之關(guān)鍵為脾土不運(yùn)，氣血虛損，治療以補(bǔ)為要，扶正祛邪，擅重用生黃芪為君，益氣健脾暢中，正盛則邪必不可干，治療效果顯著。