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中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病合并新型冠狀病毒感染(重型)患者1 例

2023-11-10 10:30:42田傳璽薛崇祥郭杏林亢澤崢董立碩李修洋趙林華
吉林中醫(yī)藥 2023年9期
關(guān)鍵詞:疫毒新冠疾病

周 凌,田傳璽,薛崇祥,李 爭,王 晶,郭杏林,亢澤崢,董立碩,李修洋,趙林華,陳 建*

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;3.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,烏魯木齊 830000;4.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300000;5.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,長春 130021)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見的慢性肺部疾病,其特征是由氣道異常(支氣管炎、細(xì)支氣管炎)和/或肺泡(肺氣腫)引起的慢性呼吸系統(tǒng)癥狀(呼吸困難、咳嗽、產(chǎn)痰和/或加重),通常導(dǎo)致持續(xù)進(jìn)行性氣流阻塞[1],慢性阻塞性肺疾病及相關(guān)疾病每年導(dǎo)致全球300 多萬人死亡[2]。2019 年底暴發(fā)的新型冠狀病毒感染(corona virus disease 2019, COVID-19),可造成肺、心、腎臟等多器官組織受累[3-4]。罹患慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病的老年群體為易感人群,臨床癥狀明顯,且更易進(jìn)展為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)甚至多器官衰竭[5-6]。本案例是國家新冠中醫(yī)醫(yī)療救治專家組參與救治的1 例慢性阻塞性肺疾病合并重型新型冠狀病毒感染患者,通過中西醫(yī)結(jié)合治療新冠病毒感染有效,但因高齡,基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重,初期治療介入截斷扭轉(zhuǎn)不及時,在新冠核酸轉(zhuǎn)陰后因肺部基礎(chǔ)疾病合并慢性呼吸衰竭急性加重去世,現(xiàn)探析其診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與不足,期望為臨床診治此類患者提供借鑒。

1 病案舉例

患者,男,80 歲,主訴:持續(xù)咳嗽、咳痰、氣喘伴發(fā)熱10 日。患者2022 年10 月20 日核酸檢測呈陽性,居家隔離期間出現(xiàn)持續(xù)咽痛、咳嗽、咳痰、氣喘伴發(fā)熱,最高體溫達(dá)40 ℃,自行服用復(fù)方甲氧那明膠囊、孟魯司特片,并自服7 d 布洛芬、散列通退熱,劑量不詳,療效不佳。2022 年10 月30 日就診。體溫38.5 ℃,脈搏每分鐘90 次,指尖血氧飽和度90%,查胸部CT:雙肺紋理增多,雙肺胸膜下見多發(fā)斑片、片狀磨玻璃樣滲出影,以右肺及左肺下葉為著;右肺上葉見薄壁透亮影,直徑約17.5 mm,主動脈局部鈣化。雙側(cè)胸腔未見積液。血?dú)夥治觯篜H 值 7.42,PaO260.6 mm Hg ↓(1 mm Hg ≈0.133 kPa),PaCO230.2 mm Hg↓,19.1 mmol/L↓,AG -2.8 mmol/L。既往史:慢性支氣管炎病史10 余年,診斷慢性阻塞性肺疾病 3 年,冠心病病史40 余年,前列腺增生癥10余年,未接種新冠疫苗??滔拢荷裰厩逦?,精神萎靡,咳嗽、白黏痰,不易咳出,痰喘伴周身發(fā)熱,心悸,納寐欠佳,二便可,吸氧后舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:新型冠狀病毒感染(重型);中醫(yī)診斷:疫病,痰濕壅肺證。予持續(xù)高流量吸氧35 L/min,氧濃度45%(由70%~80%下調(diào)至45%);俯臥位(俯臥位通氣血氧飽和度在95%~97%,平臥在92%~95%);胸腺法新注射提高免疫力;依諾肝素鈉注射液抗凝治療預(yù)防栓塞;鹽酸氨溴索注射液化痰;人血白蛋白補(bǔ)充蛋白;布地奈德加異丙托溴氨霧化化痰解痙平喘。中醫(yī)治以芳香散寒、化痰燥濕,予化濕敗毒方加減,處方:蒼術(shù)15 g,陳皮10 g,藿香12 g,佩蘭12 g,薏苡仁30 g,羌活10 g,厚樸10 g,苦杏仁12 g。5 劑,日1 劑,水煎,早晚分服。

11 月4 日患者咳嗽咳痰及氣喘仍明顯,雙下肢水腫。11 月5 日查胸部CT:與前比較明顯進(jìn)展,雙肺新增大片實(shí)變,以右肺及左肺下葉為著。遂轉(zhuǎn)入ICU 繼續(xù)治療,11 月4 日至6 日體溫平穩(wěn),吸氧后SaO2波動在92%~95%。11 月7 日查生化:ALT 67.05 U/L ↑,AST 76.18 U/L ↑,TP 57.00 g/L ↓,Alb 28.28 g/L ↓,ALP 148.10 U/L ↑,γ-GT 94.80 U/L ↑,ChE 2 345.10 U/L ↓。全血細(xì)胞分析:LY% 7.00%↓,NEUT% 86.00% ↑,LYMPH 0.41×109/L ↓,HGB 114.00 g/L↓,IL-6 46.01 pg/mL↑。11 月8 日血?dú)夥治觯篜H 值 7.47↑,PaCO232.00 mm Hg↓,PaO273.00 mm Hg↓,24.90 mmol/L ↑,Na 132.00 mmol/L ↓。

11 月8 日復(fù)查胸片:兩肺紋理增多,兩肺見多發(fā)片狀滲出影,邊界模糊。兩肺門外形不大。兩膈面毛糙,左側(cè)肋膈角模糊。與前片比較雙肺多發(fā)滲出,較前進(jìn)展?;颊卟∏檫M(jìn)展,邀仝小林院士帶領(lǐng)的國家新冠中醫(yī)醫(yī)療救治專家組會診(二診)。癥見:精神萎靡,咳嗽、白黏痰,難以咳出,氣喘明顯,伴周身發(fā)熱,咽痛,納寐欠佳,二便可。舌暗紅,苔黃厚燥,底瘀滯。西醫(yī)方案,加予糾正電解質(zhì),俯臥位通氣,機(jī)械輔助排痰。調(diào)整中醫(yī)方案,治以養(yǎng)陰清熱、宣肺通腑、化痰活血,方選子龍宣白承氣湯加減,處方:太子參30 g,玄參30 g,丹參30 g,石膏30 g,瓜蔞皮18 g,苦杏仁9 g,地龍30 g,麥冬30 g,赤芍30 g,知母30 g,黃連18 g,檳榔9 g,生大黃9 g,生姜30 g。3 劑,日1 劑,濃煎頻服。藥后患者整體情況好轉(zhuǎn),11 月10 日患者咳嗽、咳痰較少,輕度氣短、氣喘,較前好轉(zhuǎn),納眠可,二便調(diào)。

11 月12 日復(fù)查胸片:兩肺滲出較前吸收,密度減低。血常規(guī):LY% 7.00%↓,NEUT% 85.40%↑,LYMPH 0.42×109/L ↓,HGB 104.00 g/L ↓。凝血四項(xiàng)+D-二聚體:Fib 5.75 g/L ↑,D-Dimer 2.01 g/mL ↑。生化:ALT 79.00 U/L ↑,AST 83.30 U/L ↑,TP 58.88 g/L ↓,Alb 31.25 g/L ↓,γ-GT 78.40 U/L ↑,ChE 2 118.20 U/L ↓。動脈血?dú)夥治觯篜H 值7.48 ↑,PaCO234 mm Hg ↓,PaO270 mm Hg ↓,SaO295%,Na 130.70 mmol/L ↓。11 月12 日三診,癥見:神志清,精神尚可,經(jīng)鼻高流量吸氧,咳嗽、咳痰較少,輕度氣喘,較前好轉(zhuǎn),間斷發(fā)熱,體溫37.4 ℃,較前下降,納眠可,二便調(diào)。院內(nèi)中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、痰濕阻肺證,治以益氣養(yǎng)陰、宣肺理氣、消積化痰,方以溫膽湯加減。院內(nèi)調(diào)整處方:炒枳實(shí)10 g,竹茹10 g,豬苓15 g,茯苓15 g,澤瀉20 g,炒白術(shù)15 g,桂枝10 g,法半夏10 g,黃芩10 g,黃連3 g,北柴胡10 g,石菖蒲10 g,遠(yuǎn)志10 g,浙貝母12 g,焦麥芽15 g,焦山楂15 g,雞內(nèi)金13 g,甘草10 g。3 劑,每日1 劑,水煎,早晚分服。

11 月13 日患者精神較差,余癥狀大體同前,夜間呼吸頻率持續(xù)偏快,波動在每分鐘35 ~50 次,SaO2波動在60%~85%,呼吸急促費(fèi)力。11 月14 日凌晨2 時患者呼吸頻率仍波動在每分鐘35 ~45 次,指尖血氧飽和度波動在60%~80%,伴血壓下降,給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸后患者呼吸窘迫不能恢復(fù),予經(jīng)口氣管插管,有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,仍見血壓、心率持續(xù)下降,11 月15 日6 時搶救無效病故。

2 探理溯源,明析得失

新冠病毒感染重癥患者常出現(xiàn)呼吸窘迫或休克,若為伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年群體,其重癥率和病死率顯著增高[8]?!鹅`樞·天年》述“五十歲,肝氣始衰……八十歲,肺氣衰……九十歲,腎氣焦,四臟經(jīng)脈空虛?!北景富颊吒啐g,身患多種基礎(chǔ)疾病且時間較長,可見肝腎本虛。在此基礎(chǔ)上復(fù)感新冠疫毒,加之延誤治療10 d,致使肝腎之陰虧耗,心肺氣陰不足,發(fā)為重癥肺炎。患者肺部CT 影像顯示肺炎明顯進(jìn)展,在1 周內(nèi)肺部滲出、實(shí)變迅速蔓延。因其心肺基礎(chǔ)功能差,在祛痰、抗炎、高流量吸氧等對癥支持治療后,需及時介入中醫(yī)治療以疏調(diào)肺氣,保證患者肺功能。患者新冠核酸持續(xù)陽性近二十日不轉(zhuǎn)陰,為正虛日久,衛(wèi)陽不足所致,扶正益氣應(yīng)在治療全程占據(jù)重要地位。此外,患者11 月6 日出現(xiàn)舌暗紅,苔黃厚燥,舌底瘀滯,提示有化熱內(nèi)耗津液,入營化瘀動血可能,在治療時需注意顧護(hù)陰津,加入滋陰潤燥,活血通絡(luò)之品。

專家組會診處方秉承仝小林院士提出的“寒濕疫”分期辨治體系,通過態(tài)靶辨治,迅速改善患者整體情況。新冠病毒感染屬中醫(yī)“疫病”范疇,仝小林院士在抗疫實(shí)戰(zhàn)中,最早提出了從“寒濕疫”視角防治新冠病毒感染的中醫(yī)用藥策略,明確“分期-分證”以立“寒濕疫”之“病-期-證”體系,不斷深化完善對寒濕疫“郁-閉-脫-虛”四期的認(rèn)識。本案患者屬“閉”證期,邪盛正虛,濕、熱、痰、瘀、毒交織盤踞上焦,咳痰、喘憋加重,加之治不及時,終至疫毒閉肺。患者正氣不足,肺氣本虛,虛老態(tài)顯露,故神志清,精神萎靡,納寐欠佳;疫毒侵襲,盤桓膜原,寒濕與伏燥搏結(jié),壅塞胸肺,郁態(tài)明顯,致使肺氣郁閉不降,故見咳嗽、痰喘、白黏痰不易咯出;疫伏膜原,衛(wèi)陽受遏,正邪交爭劇烈,故患者長期發(fā)熱;仝小林院士認(rèn)為激素為火毒燥烈之品,易傷陰液,加之寒濕內(nèi)郁日久化熱,內(nèi)耗津液,化瘀動血,故患者表現(xiàn)出燥態(tài)、熱態(tài)、瘀態(tài),見咽痛、舌暗紅、苔黃厚燥、舌底瘀滯等癥[8]。

會診時患者屬閉證階段,邪伏膜原,發(fā)于太陰,尤以傷肺為重,觀肺之片影,寒濕延擴(kuò)成斑片,化熱網(wǎng)格聚成痰,濕痰熱瘀互阻,呼吸交換有效面積驟減,終成疫毒閉肺,子龍宣白承氣湯主之。以養(yǎng)陰清熱、宣肺通腑、化痰活血為治則,針對燥、熱、瘀、郁諸態(tài),方用生石膏清泄肺熱,杏仁宣肺止咳,瓜蔞潤肺化痰,大黃瀉熱通便,方中宣白承氣湯合承氣、白虎之意,諸藥同用,使肺氣宣降,腑氣通暢,痰熱得清,咳喘得止。肺部基礎(chǔ)疾病引起長期血氧供應(yīng)不良,故舌底瘀滯明顯,加地龍開通血道,赤芍涼血祛瘀,患者貧血,加丹參養(yǎng)血活血,為血象異常之靶藥?!爸鹦拔鹁薪Y(jié)糞”,吳又可指出“承氣本為逐邪而設(shè),非專為結(jié)糞而設(shè)也。必俟其糞結(jié),血液為熱所搏,變證迭起,是猶養(yǎng)虎遺患,醫(yī)之咎也?!惫时景富颊唠m二便正常,仍需使用大黃通腑逐邪,但需輔以滋陰益氣之品,以防下后奪氣?;颊咛摾蠎B(tài)明顯,兼疫毒久郁化燥傷陰,宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰之品,加西洋參、玄參、丹參、麥冬增液滋陰。檳榔芳香疏利,知母滋陰,黃連清熱燥濕,諸藥合用,合達(dá)原飲之意,開達(dá)膜原,驅(qū)邪外出,伍以生姜溫陽補(bǔ)中,溫肺止咳。本方西洋參、玄參、地龍、麥冬等均用到30 g,超出一般臨床用量,力求重劑起沉疴,以挽傾頹于一刻,畢其功于一役。諸藥合用,態(tài)靶同調(diào),量效并舉,患者僅服三劑藥量即核酸轉(zhuǎn)陰,胸片影像、癥狀好轉(zhuǎn)。

患者最終轉(zhuǎn)歸不良,雖可部分歸因于病勢嚴(yán)峻及基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重,但仍需分析其治療局限性。初診患者心率加快,輕度發(fā)熱,舌紅、苔黃膩,已有疫毒久郁化熱趨勢,而初診所用化濕敗毒方加減,減原方中生石膏、生大黃等清熱涼血藥,加用蒼術(shù)、薏苡仁、厚樸、羌活等藥,性偏溫燥,此方對于疫毒內(nèi)閉已化熱者應(yīng)慎用,故療效不明顯。同時患者本虛日久,而補(bǔ)益較少,難以扶正逐邪。此方用至二診時患者雖肺部滲出明顯,但患者苔燥示津傷已顯,屬過用溫燥之藥,故無法起到截斷扭轉(zhuǎn)作用,反使患者正氣難復(fù),津液受損,病情加重。三診溫膽湯加減,藥效不佳,轉(zhuǎn)歸不良,析其原因,一因效未守方,患者津液稍復(fù)即用溫燥之品,使津液又傷,肺喜潤惡燥,津傷明顯故肺功能受損,進(jìn)而出現(xiàn)呼吸窘迫。二因患者正虛本重,本有較重基礎(chǔ)疾病,處方又未充分予以補(bǔ)益之品,加新冠疫毒伏而又發(fā),故預(yù)后不良。

“閉”證期是新冠病毒感染病程發(fā)展的重要轉(zhuǎn)折,若平穩(wěn)度過則邪氣漸退、正氣漸復(fù),若病情加重,則疫毒閉肺,宗氣外脫,終至內(nèi)閉外脫。本案患者二診使用子龍宣白承氣湯化裁,上開肺閉,下通腸腑,藥后核酸轉(zhuǎn)陰,癥狀及胸部影像學(xué)均有好轉(zhuǎn),為逐步過渡至新冠病毒感染的虛證階段,此時應(yīng)調(diào)理肺脾、益氣養(yǎng)陰、緩清余邪[9]。綜前所述,對于多基礎(chǔ)疾病的高齡群體感染新冠病毒,若已疫毒內(nèi)閉,久郁化熱者,不宜過度使用溫燥之品,同時應(yīng)注意滋陰益氣藥物的應(yīng)用。

4 小結(jié)

針對高齡伴嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病患者感染新冠病毒后出現(xiàn)重癥者,相關(guān)案例報道較少,缺乏有效的治療經(jīng)驗(yàn),易被誤診誤治。本案患者在住院診療過程中,除西醫(yī)對癥支持治療外,分別予3 次中藥湯劑治療,療效有別,故加以分析。其中,在國家新冠中醫(yī)醫(yī)療救治專家組會診過程中,從分期分證及態(tài)靶結(jié)合角度探討診療方案,扶正益氣,透邪外出,針對新冠病毒感染治療有效,現(xiàn)將其病程進(jìn)展進(jìn)行整理與分析,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與不足,期望為臨床診治此類患者提供借鑒。

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