潘媛媛，孫永康，宋研博，王新志

（1.河南中醫(yī)藥大學，鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，鄭州 450099）

餐后低血壓（postprandial hypotension，PPH）是指就餐后2 h 內(nèi)收縮壓比餐前下降≥20 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），或餐前收縮壓≥100 mm Hg，餐后收縮壓下降至＜90 mm Hg，或餐后血壓未在上述標準內(nèi)，但仍出現(xiàn)一系列心腦缺血癥狀[1-3]。餐后低血壓在老年人中常見，“健康”老年人餐后低血壓的發(fā)病率24%～38%[4]，且常以頭痛、暈厥、短暫性腦缺血發(fā)作等心腦血管病出現(xiàn)[5-6]。

王新志從醫(yī)40 余載，臨床經(jīng)驗豐富，對老年餐后低血壓的發(fā)生發(fā)展及辨證論治頗有研究，有著豐富的診療經(jīng)驗，臨床療效良好，現(xiàn)將王新志辨治老年餐后低血壓經(jīng)驗介紹如下，以供參考。

1 疾病認識

餐后低血壓是老年人常見疾病，可表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、頭痛、乏力、惡心、面色蒼白、煩躁不安、黑矇、跌倒、暈厥及心絞痛等心腦血管癥狀，臨床癥狀與低血糖癥狀相似，常合并高血壓、糖尿病等慢性老年性疾病[7]。目前，對餐后低血壓的發(fā)病機制尚不十分明確，盧水煥等[8]通過前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，老年餐后低血壓患者全因死亡率隨早餐后收縮壓下降幅度增加而增加，較非老年餐后低血壓患者相比遠期預(yù)后不良。研究[9]表明餐后低血壓與餐后胰島素分泌異常增加有關(guān)，可通過使用阿卡波糖減少餐后胰島素的增加治療餐后低血壓，通過對不同餐后收縮壓和舒張壓的觀察發(fā)現(xiàn)，年齡只與早餐后收縮壓下降最大值呈正相關(guān)， 提示年齡越大， 早餐后收縮壓下降幅度越大；隨著年齡增長，健康老年人出現(xiàn)餐后低血壓的可能性也隨之增加。治療方法尚不明確，一般通過積極防治原發(fā)基礎(chǔ)疾病，調(diào)節(jié)內(nèi)臟和心腦血流量、抑制葡萄糖吸收及增加胰高血糖素等方法緩解癥狀[7]；或予谷維素、維生素類、腎上腺素α 受體激動劑米多君類治療[10]；還可通過心理干預(yù)緩解老年餐后低血壓患者焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量[11]。

2 中醫(yī)概述

餐后低血壓在中醫(yī)學中沒有明確的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學“眩暈”“心悸”“虛勞”等范疇[12]。古代醫(yī)家對本病病因可大致分為以下幾種：1）氣血衰少、營衛(wèi)失常?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“老者之氣血衰……其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精”，指出老人氣血衰少，營衛(wèi)運行失常，陽不出于陰，導(dǎo)致白晝精神不濟，日久出現(xiàn)睡眠錯亂、情緒低下、憂郁、癡呆等相關(guān)癥狀?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出：“年四十，而陰氣自半也”。2）腎陰虧虛、髓海不足。《靈樞》中提出：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。年過四十，腎之陰精虧損，或陰虛動風；或髓海不足，腦竅失養(yǎng)；或精不生血，血脈失養(yǎng)，老年性疾病如糖尿病、高血壓、老年性癡呆、腦動脈硬化等，大多與老年人陰精虛損生理特質(zhì)相關(guān)[13]。3）體虛受風。巢元方認為“體虛受風，風入于腦”，老人多虛，感受外邪易致諸多類似癥狀[14]。4）腎虛氣逆。朱丹溪在《丹溪心法·頭?！分兄赋觯骸耙^度，腎家不能納氣歸元，使諸氣奔逆而上，此氣虛眩運也”[15]。腎納氣主封藏，維持氣機的正常運行，腎臟受損則封藏失司，氣機紊亂，影響清竅正常功能。

現(xiàn)代醫(yī)家多從虛或虛實夾雜論治老年餐后低血壓。王海云[16]總結(jié)老年餐后低血壓的病因病機及治療，認為病機為虛實夾雜，虛證治療以補益氣血、溫陽升陽、調(diào)整臟腑虛損為主；實證多以疏肝化痰、調(diào)理氣機為主。姜建國[17]從陰血、陽氣、脾之升清出發(fā)，治療大多應(yīng)用滋陰、補陽、益氣類藥物，取得了良好的效果。王琳琳[18]治療老年餐后低血壓屬氣血兩虛、三焦氣化失常證者，針刺膻中、氣海、中脘、足三里、血海、外關(guān)，輔以排刺枕三經(jīng)，三焦并舉，重調(diào)脾胃，取得了良好效果。

3 基于脾腎相關(guān)理論辨治老年餐后低血壓思路

王新志認為老年餐后低血壓發(fā)生主要是先后天不足或內(nèi)傷勞倦，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，其中尤以脾腎二臟虛損為主，氣機升降失常為老年餐后低血壓關(guān)鍵誘發(fā)因素，痰凝血瘀為主要病理實邪，形成或虛或虛中夾實之證，治療當顧本兼標。

3.1 脾腎虧虛為老年餐后低血壓發(fā)生的主要病機 李中梓提出脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎共同作用維持人體正常生理功能[19]。脾為土臟，腎為水臟。土為萬物之母，水為萬物之元，二臟安和，一身皆治，百疾不生[20]。脾臟運化水谷與輸送精微物質(zhì)的功能依賴于腎中陽氣的蒸騰溫煦；腎為封藏之本，脾主運化的水谷精微不斷補充與化生腎精。脾腎二臟互資，相輔相成。

脾胃虛衰，運化失常，清竅失養(yǎng)。脾胃為后天之本，主四肢肌肉，為氣血生化之源?！额惤?jīng)》[21]曰：“脾主運化，胃主受納，通主水谷”。飲食物入胃，經(jīng)脾氣運化，將精微物質(zhì)布散至五臟六腑及四肢百骸。老年人餐后低血壓病早期大多由于眩暈、中風、消渴等慢性疾病，病后體虛，加之長期用藥，損傷脾胃；或憂思勞倦，眠差神傷，“臥不安”亦“胃不和”[22]，致中氣耗傷，氣虛則清陽不升，清竅失養(yǎng)，臨床常由思慮過度起病，表現(xiàn)為頭昏、頭懵，乏力困倦，站立不穩(wěn)，多慮，便稀或細。

腎陽虛衰，陽氣無力鼓動血液運行?！拔迮K陽氣，非此不能發(fā)”，五臟六腑皆可出現(xiàn)陽虛征象，腎為先天之本，元陽之宅，腎中相火潛藏不漏，腎陽充盛則機體功能得以正常運轉(zhuǎn)。腎陽虛衰，臟腑功能減退，機體“有形化無形”過程減慢。結(jié)合老年人生理病理特點，臨床常以腎陽虛多見?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸肮赎枤庹撸蝗斩魍?，平旦陽氣生，日中而陽氣隆”，說明人體陽氣在早餐后處于始發(fā)狀態(tài)。腎之陽氣無力推動和鼓舞血液運行，脈道不充，故形成老年餐后低血壓。臨床可見早餐后“人氣始生”時出現(xiàn)目眩頭暈，心慌汗出，伴見靜默不語，形寒怕冷，舌淡脈沉等為主要癥狀。

陽損及陰，日久腎陰虧虛，腎之陰陽俱虛，髓海失養(yǎng)。腎陰腎陽互根互用，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化，陽虛日久，陰無從化，故在腎陽虛基礎(chǔ)上，出現(xiàn)陰損癥狀?！澳赀^四十而陰氣自半”，老年人多存在高血壓、糖尿病等慢性虛損性疾病，腎陰虧耗，相火亢盛。腎水不能涵養(yǎng)肝木，肝陽上亢，早餐后更易發(fā)生眩暈；精血同源，腎之陰精虧虛，血不能化，血脈失養(yǎng)，常見頭昏頭空痛、眼前黑朦、嗜睡；腎主骨生髓，腦為髓海，腎精虧虛則髓海失養(yǎng)，常見伴發(fā)記憶力下降。

3.2 氣機失常為老年餐后低血壓發(fā)病的關(guān)鍵因素 在脾腎虧虛基礎(chǔ)上，適逢餐后經(jīng)脈氣血流注失度，氣機升降失常，發(fā)為老年餐后低血壓。老年餐后低血壓常見于早餐后，從時間醫(yī)學理論看，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人相應(yīng)”思想，一般疾病的發(fā)生發(fā)展與十二經(jīng)脈的氣血流注盛衰關(guān)系密切，氣血盈時而至為盛，過時而去則為衰[23]。早餐后2小時即上午9時左右，辰時（7點～9 點）、巳時（9 點～11 點）分別為胃經(jīng)、脾經(jīng)之主時，此時脾胃氣血循環(huán)流注，老年人氣血虛損，流注失度，陰陽盛衰失衡，臟腑生理功能失調(diào)。從五行相生角度看，脾與胃互為表里，均屬五行之土，心屬火臟，為土臟之母，脾為心之子臟，心為脾之母臟。子病及母，加上兩者分別居于橫膈膜之上下，僅有一膜之隔，相互影響[24]。若中焦氣機不利，脾胃化源不足，脾病及心，心主血脈及心主神志功能異常，心血不榮，心脈不通，神氣不能安定。氣機升降失調(diào)，痰瘀等邪伏于內(nèi)，正氣虧虛，臟腑失養(yǎng)，脾腎功能進一步失調(diào)，氣機逆亂，內(nèi)外氣血不通，甚至出現(xiàn)“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?，臨床可見突發(fā)頭暈黑矇、跌仆、暈厥、心絞痛等急危病癥。

3.3 痰凝血瘀為老年餐后低血壓主要病理實邪 老年氣血陰陽不斷衰退，臟腑功能虛衰，加之感受四時不正之氣，加重五臟虛損證候[16]。餐后脾胃氣血流注失度，化生“風、痰、瘀”等病理產(chǎn)物，引起老年人餐后低血壓的發(fā)生；脾氣虛弱，中焦水液運化失司，釀生痰濁，痰濁反阻氣機，氣機升降失常，又致津血代謝異常。

王新志認為，“老人多虛、老人多瘀”，虛則補之，瘀則化之。臨床上出現(xiàn)的餐后頭暈、精神差、短暫腦缺血發(fā)作性疾病的病人，一部分因驚恐中風病意外發(fā)作危及生命，憂思過度，肝木不得升發(fā)，肝氣郁滯，氣滯血瘀，氣血運行失暢，臟腑功能失調(diào)，此謂“百病皆生于氣”；病久易生他變，出現(xiàn)心緒不寧、情緒低落、善怒欲哭、周身不適（或痛或僵）等病癥，此謂“百病皆生氣”。

4 基于脾腎相關(guān)理論辨證論治老年餐后低血壓

4.1 治病求本，健脾益腎

4.1.1 健脾益氣 補益中土 對于脾虛為主的患者，王新志以補中益氣，升舉清陽為治療原則，方選補中益氣湯加減治療鼓舞陽明胃經(jīng)與太陰脾土氣血，常配伍砂仁6 g，辛溫化濕而不過燥，調(diào)中而不傷中，理氣而不破氣，醒脾調(diào)胃[25]。兼見惡心嘔吐癥狀，證屬脾虛濕阻中焦者，可酌加厚樸、藿香、佩蘭、香薷等化濕之品，砂仁可加大用量至9 g 或12 g。因血虛致面色無華、心悸、眼前黑矇等，可加用當歸、熟地黃、川芎、白芍、阿膠等補血和血，氣血同調(diào)。

4.1.2 補腎固本 兼顧陰陽 對于腎陰陽兩虛證患者，王新志以滋陰助陽為主要治療原則，方選地黃飲子加減治療。王新志以生地黃易熟地黃，使用生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功，又防熟地黃滋膩礙脾。偏腎陽虛者，選用金匱腎氣丸加減，補腎助陽，化生腎氣，常配伍肉蓯蓉、巴戟天、杜仲，溫補腎陽，鼓舞腎氣；伴見癡呆、尿頻者，加用益智仁暖腎固精縮尿；或加入龜板30 g 潛陽滋陰益腎，達陰中求陽之效。偏于腎陰虛者，選用三才封髓丹或六味地黃湯加減，交濟陰陽，緩腎之苦燥，可配伍白芍、麥冬、百合養(yǎng)血斂陰；或女貞子、墨旱蓮、枸杞子、黃精加強滋補腎陰功效；若虛火旺盛，陰傷嚴重，可加大生地黃用量至80 ～100 g，大劑量生地黃可強化清熱涼血、滋陰復(fù)脈之功[26]。

4.2 升降并用，暢達氣機 對于升降失調(diào)，氣機阻滯證患者，王新志以升降并用，行氣解郁為治療原則，方用升降散合用越鞠丸加減。兼見痰濕者，加用陳皮、橘紅、枳殼、清半夏、石菖蒲、瓜蔞等；氣郁化火，擾亂心神，煩躁不安明顯者，佐以龍膽草、黃芩、珍珠母等清瀉肝火、重鎮(zhèn)安神；頭暈頭昏明顯者，可加薄荷、菊花、谷精草、荷葉等輕清走上之品，清利頭目[27-28]。

4.3 久病治瘀，調(diào)暢情志 對于氣機失調(diào)，氣滯血瘀證為主的病患，王新志善用血府逐瘀湯以化瘀通絡(luò)行氣。瘀象明顯者，可加用川芎、延胡索、赤芍、丹參、三七、當歸等活血、行氣、化瘀；久郁化熱，瘀熱互結(jié)，可加牡丹皮、赤芍涼血祛瘀；情志不遂，多憂思者，可配伍使用石菖蒲、遠志，仿開心散之妙義，開心竅、安心神；眠差多夢明顯者，可加用茯神、遠志、首烏藤、百合等養(yǎng)心安神；偏癱或手足發(fā)麻者，可加用雞血藤、絡(luò)石藤、僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣等蟲藤藥物化瘀通絡(luò)。因脈有四時順逆，故老年人久病后會出現(xiàn)脈證相符或不符[29]。因患者癥狀繁多、病情復(fù)雜出現(xiàn)脈證不符及無證可辨的情況，亦可使用該法則。

5 病案舉例

馮某，女，78 歲，2021 年3 月17 日初診。主訴：發(fā)作性頭暈1 年余。每日早餐后（8 ～9 時）必發(fā)頭暈，輕則坐位休息幾分鐘即可，重則頭蒙頭暈昏沉不適，需臥床休息半小時左右癥狀緩解。期間至他院行頭顱核磁提示腦白質(zhì)脫髓鞘，頸部彩超示左頸內(nèi)動脈斑塊形成，余未見明顯異常。間斷服用天麻鉤藤飲、柴胡類方劑及腦心通膠囊等，療效不明顯?？滔拢喊l(fā)作性頭蒙頭暈，多思慮，乏力，面色發(fā)黃，口干不苦，納可，眠差，大便溏，每日2 ～3 次，舌淡，脈細。西醫(yī)診斷：老年餐后低血壓。中醫(yī)診斷：眩暈病，脾氣虧虛證，治以補氣健脾，方用補中益氣湯加減。方藥組成：生黃芪30 g，黨參15 g，柴胡6 g，升麻6 g，炒白術(shù)15 g，陳皮12 g，炙甘草6 g，當歸12 g，砂仁6 g（后下），枳殼3 g，炒山藥30 g，土茯苓15 g，制遠志12 g，茯神30 g，生姜3 片，大棗3 枚。7 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者早餐較之前減量，可適量加餐次，餐后少活動，靜坐半小時為宜；安慰病人，給予言語治療。

二診（2021 年3 月24 日）：患者訴發(fā)作性頭暈頭蒙次數(shù)減少，癥狀減輕，汗出減少，眠差及便溏好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍覺口干，納可，小便可，舌淡少津，脈細。效不更方，予適當調(diào)整處方。方藥組成：生黃芪25 g，黨參15 g，柴胡6 g，升麻6 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，砂仁6 g（后下），枳殼3 g，炒山藥30 g，土茯苓15 g，制遠志12 g，茯神30 g，生地黃15 g，生姜3片，大棗3 枚，14 劑，繼續(xù)調(diào)制。

三診（2021 年4 月10 日）：患者訴近半月早餐后頭暈僅發(fā)作1 次，納可，大便調(diào)，舌薄白，脈緩。效不更方，守2021 年3 月24 日方繼服14 劑。半年后隨訪，病情未復(fù)發(fā)。

按：該患者為老年女性，起病1 年余，每日定時頭暈。王新志認為，患者年老體衰，臟腑功能減退，后天之本虧虛；長期用藥，直接損傷脾胃之氣，加之憂思勞倦，思慮傷脾，以上種種因素均可致中氣耗傷，適逢餐后辰巳之時，脾胃經(jīng)當令，氣血流注失度，陰陽盛衰失衡，清陽不升，則頭暈；腦竅失養(yǎng)，髓?？仗?，則頭蒙昏沉；氣血生化乏源，則見乏力；面色發(fā)黃，脾之本色現(xiàn)也；脾虛易為濕邪所困，中焦運化不及，水液代謝失常，津不上承則見口干，濕困大腸則見大便溏；舌淡，脈細均為脾虛征象。故辨證屬脾氣虧虛證，治以補氣健脾，方用補中益氣湯加減。方中黃芪補中焦脾氣，升舉陽氣，《本草正義》言：“黃芪，補益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”；黨參、炒白術(shù)、炙甘草健脾益氣，輔助黃芪補益中焦；少量升麻、柴胡升舉下陷之清陽；陳皮理氣助辛甘為用，當歸補血活血，二者合用，調(diào)理氣血；炒山藥健脾除濕；砂仁辛溫，入脾行滯，又可通達三焦；少量枳殼理氣行滯，通降胃氣，又去補氣藥之弊；土茯苓祛濕兼補脾，且無苦寒傷胃之弊；遠志、茯神寧心安神；姜棗補脾養(yǎng)胃，諸藥相配，中氣自復(fù)，共奏奇效。二診患者口干，黃芪及陳皮減量，加生地黃養(yǎng)陰生津。諸藥配伍，治本為主。三診慢病守方、效不更方。

6 小結(jié)

老年餐后低血壓病因復(fù)雜，表現(xiàn)形式各異，嚴重程度不一，頭暈癥狀多見。王新志治療老年餐后低血壓臨證經(jīng)驗豐富，辨治思路獨特，從脾腎相關(guān)理論出發(fā)，提出老年餐后低血壓發(fā)生的主要病機在于脾腎虧虛，氣機失調(diào)為關(guān)鍵誘發(fā)因素，痰凝血瘀為主要病理實邪，治療當顧本兼標，辨證使用補中益氣湯、地黃飲子、升降散、血府逐瘀湯等，依法遣方，多法合用，用藥追求“精、準、確”，在臨床實踐中取得了良好的治療效果，希望能對老年餐后低血壓的診治有所幫助。