唐 杰, 歷 芝, 魏 萬(wàn), 封紫玉, 任 毅

隨著甲狀腺腫瘤發(fā)病率的升高,對(duì)甲狀腺手術(shù)方式的思考與探索也更加深入。從傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)到腔鏡手術(shù),甲狀腺腫瘤的手術(shù)治療已經(jīng)相對(duì)成熟[1]。但是,由于社會(huì)的發(fā)展,患者對(duì)術(shù)后療效與美觀的要求逐步增高,與傳統(tǒng)的頸部正中切口相比,腔鏡手術(shù)雖然能夠滿足一些患者的美容需求,但其應(yīng)用往往受限于手術(shù)指征及術(shù)者的操作技術(shù)水平[2]。有研究表明,頸側(cè)胸鎖乳突肌前緣入路的開(kāi)放手術(shù)可兼顧傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì),操作簡(jiǎn)單,適用范圍廣,同時(shí)提升了手術(shù)美容效果[3-4]。鑒此,本研究旨在比較頸側(cè)胸鎖乳突肌前緣入路與傳統(tǒng)正中切口入路、無(wú)充氣腋窩入路腔鏡術(shù)式的臨床應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2022年8月至2022年12月于我院行單側(cè)甲狀腺癌手術(shù)治療的97例患者的臨床資料,根據(jù)不同入路術(shù)式將其分為三組:頸側(cè)組24例,采用頸側(cè)胸鎖乳突肌前緣入路術(shù)式;正中組50例,采用傳統(tǒng)正中切口入路術(shù)式;腔鏡組23例,采用無(wú)充氣腋窩入路腔鏡術(shù)式。三組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):KY-2023-168-01)。

表1 三組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病灶單發(fā)于一側(cè)腺葉,腫瘤長(zhǎng)徑≤4 cm,且術(shù)后常規(guī)病理確診甲狀腺乳頭狀癌,無(wú)包膜外侵犯及周圍組織侵犯;(2)手術(shù)切除范圍為單側(cè)甲狀腺腺葉和峽部,同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃,且術(shù)中沒(méi)有改變手術(shù)方式;(3)無(wú)頭頸部放射線接觸史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有頸部手術(shù)、外傷史;(2)伴有影響傷口愈合的疾病,如糖尿病、凝血功能障礙等;(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.3手術(shù)方法 本研究遵循加速康復(fù)理念原則,術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理、健康教育,告知所有患者術(shù)前禁飲2 h,禁食6 h;術(shù)后盡早飲食,指導(dǎo)患者適當(dāng)發(fā)音。所有患者術(shù)后門診或者電話隨訪3個(gè)月。三組手術(shù)主要操作均由同一醫(yī)師完成,全身麻醉成功后,取仰臥位,墊肩。頸側(cè)組與正中組頭后仰,腔鏡組則外展患側(cè)上肢60°～90°,膠布關(guān)閉眼瞼,常規(guī)碘伏消毒,鋪無(wú)菌巾。(1)頸側(cè)組:于鎖骨上2 cm處沿頸部皮膚紋理,做一長(zhǎng)約5 cm的斜行切口,逐層切開(kāi)后,頸闊肌深面電刀游離,胸鎖乳突肌前緣打開(kāi)筋膜,解剖帶狀肌,于胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌之間的自然間隙將兩塊肌肉分開(kāi),暴露甲狀腺側(cè)葉。進(jìn)一步完成切除清掃工作。全程保護(hù)喉返神經(jīng),保留患側(cè)上、下甲狀旁腺。沖洗,徹底止血,放置頸前皮管1根,縫合帶狀肌和胸鎖乳突肌,分層對(duì)攏縫合皮下組織及皮膚,術(shù)畢。(2)正中組:于胸骨上2 cm處沿頸部皮膚紋理,做一長(zhǎng)約5 cm的弧形切口,逐層切開(kāi)后,頸闊肌深面電刀游離,上至甲狀軟骨,下至胸骨切跡,絲線懸吊皮瓣,打開(kāi)頸白線,暴露甲狀腺。進(jìn)一步完成切除清掃工作。全程解剖并保護(hù)喉返神經(jīng),保留患側(cè)上、下甲狀旁腺。沖洗,徹底止血,放置頸前皮管1根,縫合頸白線,分層對(duì)攏縫合皮下組織及皮膚,術(shù)畢。(3)腔鏡組:順腋窩皮紋取一長(zhǎng)約4.5 cm切口,逐層切開(kāi)后,沿胸大肌表面鈍性分離至鎖骨頭胸骨端,懸吊拉鉤上提皮瓣,置入腹腔鏡、超聲刀,于乳外側(cè)緣皺襞處取一5 mm小切口,置入一個(gè)5 mm Trocar,超聲刀游離皮瓣至預(yù)定范圍,超聲刀游離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間隙,尋找并分離肩胛舌骨肌,將拉鉤調(diào)整至與肩胛舌骨肌前方毗鄰的帶狀肌外側(cè)緣深面間隙,游離顯露甲狀腺。進(jìn)一步完成切除清掃工作。全程解剖并保護(hù)喉返神經(jīng),保留患側(cè)上、下甲狀旁腺。沖洗,徹底止血,置入引流管1根,于腋窩切口穿出,接負(fù)壓引流。分層對(duì)攏縫合皮下組織,術(shù)畢。

1.4觀察指標(biāo) (1)術(shù)中相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)。(2)術(shù)后相關(guān)指標(biāo):引流管留置時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。(3)疼痛程度:于術(shù)后1 d采用視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[5]評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。VAS評(píng)分范圍為0～10分,得分越高表示疼痛感越強(qiáng)。(4)切口外觀滿意度:于術(shù)后3個(gè)月采用非外科研討會(huì)(Non-Surgical Symposium,NSS)評(píng)分[6]進(jìn)行評(píng)估,總分為10分,得分越高表示患者滿意度越高。(5)術(shù)后并發(fā)癥:包括聲音嘶啞、飲水嗆咳、肢體麻木、局部感覺(jué)異常及吞咽牽拉等。

2 結(jié)果

2.1三組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間比較 三組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。頸側(cè)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量與正中組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與頸側(cè)組和正中組相比,腔鏡組手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)中出血量及術(shù)后引流量較大,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。頸側(cè)組引流管留置時(shí)間顯著短于正中組(P<0.05),兩組其余指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腔鏡組住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于頸側(cè)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

2.2三組術(shù)后VAS評(píng)分及NSS評(píng)分比較 在術(shù)后1 d,腔鏡組VAS評(píng)分高于正中組和頸側(cè)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后3個(gè)月,腔鏡組與頸側(cè)組的NSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均顯著高于正中組(P<0.05)。見(jiàn)表3。三組術(shù)后3個(gè)月典型病例的術(shù)口瘢痕情況見(jiàn)圖1。

?頸側(cè)組; ?正中組; ?腔鏡組

表3 三組術(shù)后VAS評(píng)分及NSS評(píng)分比較分]

2.3三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 三組均未發(fā)生繼發(fā)性出血、呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥。在術(shù)后訪視中,正中組有4例,腔鏡組與頸側(cè)組各有1例發(fā)生聲音嘶啞,予嗓音訓(xùn)練或口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后癥狀均好轉(zhuǎn);正中組有2例,腔鏡組有1例出現(xiàn)短暫性飲水嗆咳,囑患者盡量避免用力咳嗽及食用刺激性食物;正中組有3例,頸側(cè)組有1例發(fā)生肢體麻木,予口服或者靜脈補(bǔ)鈣后恢復(fù)正常;正中組有3例出現(xiàn)頸部感覺(jué)異常,腔鏡組有3例出現(xiàn)胸部或頸部不同程度的感覺(jué)異常,指導(dǎo)患者進(jìn)行日常鍛煉或者按摩,感覺(jué)異常的情況好轉(zhuǎn);正中組有6例出現(xiàn)吞咽牽拉,選擇頸部伸展、喉部放松等方式鍛煉后,效果尚佳,其余兩組未發(fā)生吞咽牽拉。頸側(cè)組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于正中組(P<0.05),與腔鏡組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1目前,甲狀腺癌發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年增長(zhǎng)[7],其最常見(jiàn)的病理分型為乳頭狀癌;雖然進(jìn)展緩慢,但是如未能及時(shí)有效治療,可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,嚴(yán)重影響患者預(yù)后[8-9]。手術(shù)是甲狀腺癌的首選治療方法[10],目前主流的手術(shù)方式有開(kāi)放術(shù)式和腔鏡術(shù)式,兩種術(shù)式又演變了不同的切口入路。自1870年Theodor Kocher設(shè)計(jì)了頸前低位正中切口頸白線入路以來(lái),頸正中切口入路憑借其術(shù)野暴露清晰、簡(jiǎn)便易行等優(yōu)點(diǎn),一直是甲狀腺切除的最經(jīng)典手術(shù)路徑。但是,該術(shù)式需切開(kāi)頸白線,改變機(jī)體原有的解剖結(jié)構(gòu),容易引起吞咽不適、術(shù)后牽拉等并發(fā)癥[11],而且顯露位置的皮膚瘢痕嚴(yán)重影響美觀[12],迫使人們尋求解決方法。后來(lái),鄔一軍團(tuán)隊(duì)提出了頸側(cè)胸鎖乳突肌肌間入路手術(shù),規(guī)避了傳統(tǒng)手術(shù)需要切開(kāi)的頸白線,通過(guò)胸鎖乳突肌肌間隙對(duì)病灶進(jìn)行顯露,被證實(shí)是一種安全可靠的方法[13]。隨著新技術(shù)、新器械的出現(xiàn),腔鏡甲狀腺手術(shù)也得到了進(jìn)一步發(fā)展,各種手術(shù)入路,包括腋窩入路、經(jīng)口頜下入路等應(yīng)運(yùn)而生[14]。雖然手術(shù)美容效果好,滿足了患者對(duì)美的需求,但是手術(shù)難度大,難以全面推廣[15],而且還伴有種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

3.2本研究結(jié)果顯示,頸側(cè)組引流管留置時(shí)間顯著短于正中組和腔鏡組,住院時(shí)間較腔鏡組縮短。頸側(cè)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后1 d的VAS評(píng)分與正中組無(wú)顯著差異,但是兩組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于腔鏡組。筆者認(rèn)為,可能是經(jīng)腋窩腔鏡手術(shù)需要在腋下與頸部進(jìn)行廣泛的解剖游離,增加組織副損傷、出血量[17],并且由于是在非直觀視野中操作,不易結(jié)扎血管,所以相較于開(kāi)放術(shù)式可能略有不足。經(jīng)腋窩腔鏡手術(shù)形成的皮下隧道可能還會(huì)在后期引起皮膚牽拉,產(chǎn)生局部感覺(jué)不適[18]。由于頸側(cè)胸鎖乳突肌前緣入路手術(shù)是在胸鎖乳突肌、帶狀肌的自然間隙中進(jìn)行操作,關(guān)閉縫合頸白線這一手術(shù)步驟在手術(shù)結(jié)束后無(wú)需進(jìn)行,故與傳統(tǒng)正中入路相比,其手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短[19]。本研究中頸側(cè)組手術(shù)時(shí)間雖與正中組無(wú)顯著差異,但是相信隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,在縮短手術(shù)時(shí)間方面仍有很大的提升空間。

3.3本研究中三組手術(shù)安全性均較好,淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)無(wú)顯著差異。頸側(cè)組手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于另外兩組,NSS評(píng)分與腔鏡組無(wú)顯著差異,但是顯著高于正中組,分析其原因可能有以下幾點(diǎn):(1)不需對(duì)腋窩或者頸前進(jìn)行大范圍分離,減少相應(yīng)的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后粘連。術(shù)后局部感覺(jué)恢復(fù)較好,減輕因粘連導(dǎo)致的術(shù)后吞咽牽拉等不適感。(2)術(shù)中腺體上下極顯露較好,甲狀旁腺和神經(jīng)的辨識(shí)度提高。(3)可避免結(jié)扎頸前靜脈,從而避免術(shù)后靜脈回流障礙、術(shù)后水腫和瘢痕形成。(4)頸外側(cè)切口皮下頸淺筋膜層脂肪少,順應(yīng)皮紋,且張力小,瘢痕增生程度輕,易遮蔽。

3.4頸側(cè)胸鎖乳突肌前緣入路術(shù)式調(diào)整了手術(shù)步驟,與傳統(tǒng)正中切口入路術(shù)式相比,加大了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃以及對(duì)側(cè)腺體切除難度,所以目前大多數(shù)只應(yīng)用于單側(cè)病灶的切除[20]。也有學(xué)者認(rèn)為,此術(shù)式尤其適用于單側(cè)巨大甲狀腺腫或再次單純甲狀腺手術(shù)患者[21]。本研究中頸側(cè)組手術(shù)開(kāi)展順利,臨床效果顯著,筆者認(rèn)為,關(guān)鍵在于術(shù)者對(duì)頸部結(jié)構(gòu)的充分了解與細(xì)致解剖,精確定位胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌間隙,暴露甲狀腺。若術(shù)中無(wú)法找到間隙,可向舌骨方向稍加游離肩胛舌骨肌,再進(jìn)行后續(xù)操作。由于前方帶狀肌等結(jié)構(gòu)的阻擋,需要助手熟練地暴露、牽拉以及調(diào)節(jié)無(wú)影燈角度,確保術(shù)野清晰,協(xié)助術(shù)者在狹小的空間完成手術(shù)操作。

綜上所述,與傳統(tǒng)正中切口、無(wú)充氣腋窩入路腔鏡術(shù)式相比,頸側(cè)胸鎖乳突肌前緣入路能保證手術(shù)在安全的前提下完成,同時(shí)兼顧了切口的美容效果,患者術(shù)后并發(fā)癥少,是一種安全、有效的甲狀腺癌手術(shù)入路方式,值得臨床推薦。