崔天玥, 歐陽(yáng)理權(quán)(綜述), 張勝初(審校)

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis,GM)是非哺乳期乳腺炎中的一種,其致病因素可能有多種,包括創(chuàng)傷、高泌乳素血癥、外源性感染等[1]。囊性中性粒細(xì)胞性肉芽腫性乳腺炎(cystic neutrophilic granulomatous mastitis,CNGM)是GM的一個(gè)特殊亞型。CNGM的特征性表現(xiàn)為化膿性脂肪肉芽腫,其病理學(xué)改變?yōu)榧毙曰蚵匀庋拷M織形成,中心脂質(zhì)空泡被中性粒細(xì)胞包圍,同時(shí)可能存在其他炎性細(xì)胞浸潤(rùn),包括嗜酸性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞,還有可能出現(xiàn)局灶性壞死,但并非特征性改變[2]。該疾病通常表現(xiàn)為乳房腫塊伴乳頭內(nèi)陷或竇道形成,臨床上患者可能出現(xiàn)疼痛、乳頭溢液、局部紅斑及膿腫形成的情況[3]。多數(shù)情況下,CNGM與其他形式的GM在病理學(xué)和臨床表現(xiàn)方面有一定的同質(zhì)性[4]。由于該疾病臨床治療效果差,常進(jìn)展至患側(cè)乳房切除的程度[5],引起了人們的重視。鑒于CNGM與克氏棒狀桿菌屬的相關(guān)性,早期診斷CNGM對(duì)于為患者提供準(zhǔn)確的治療十分重要。本文就克氏棒狀桿菌與CNGM相關(guān)性的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 克氏棒狀桿菌概述

1.1克氏棒狀桿菌的特征 棒狀桿菌屬是一類革蘭陽(yáng)性兼性厭氧菌,排列不規(guī)則,無(wú)芽胞,無(wú)鞭毛,大多數(shù)菌株無(wú)動(dòng)力,形態(tài)多樣,過(guò)氧化氫酶反應(yīng)下呈陽(yáng)性[6]。目前已發(fā)現(xiàn)的棒狀桿菌屬約100余種,其代表了革蘭陽(yáng)性細(xì)菌(Gram-positive bacteria,GPB)的多樣化集合。其中部分菌種是導(dǎo)致人或動(dòng)物疾病的病原菌[7],隨著近年來(lái)新的微生物鑒定技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展,越來(lái)越多的臨床研究證實(shí),乳腺膿腫和GM病例與棒狀桿菌感染有關(guān)[8]。克氏棒狀桿菌歸類于棒狀桿菌屬,被學(xué)者于1998年從1例患有肺病的82歲女性患者痰液中分離出來(lái)[9]?？耸习魻顥U菌與其他類型的棒狀桿菌不同之處在于,它的細(xì)胞膜中缺乏分枝菌酸,因此它需要親脂性環(huán)境才能生長(zhǎng)[6]。有研究表明,克氏棒狀桿菌中的分枝菌酸是由基因缺失引起,缺失的基因至少包含縮合酶基因或分枝菌酸還原酶基因中的一個(gè),二者在棒狀桿菌分枝菌酸的生物合成中起著重要作用[10]。除此之外,基因組序列分析表明親脂性是該微生物的主要致病特征[11]。因此,富含脂質(zhì)的乳腺組織為克氏棒狀桿菌提供了良好的生長(zhǎng)環(huán)境。有研究證實(shí),克氏棒狀桿菌在羊血瓊脂培養(yǎng)生長(zhǎng)不良,但補(bǔ)充1%吐溫80的相同培養(yǎng)基或者在含有吐溫80的腦-心浸液肉湯中生長(zhǎng)狀態(tài)良好[12]。

1.2克氏棒狀桿菌的病原學(xué)特征及鑒別 棒狀桿菌屬代表了在基因組DNA中具有高G+C含量的GPB分類群。與其他類型的棒狀桿菌相比,克氏棒狀桿菌較為特殊,具有親脂性生活方式和碳水化合物攝取及利用顯著的特征[13]。臨床分離的克氏棒狀桿菌大部分來(lái)自女性患者,并且主要來(lái)自于乳房膿腫患者和GM患者[6]。由于棒狀桿菌對(duì)于培養(yǎng)環(huán)境要求苛刻,在常規(guī)培養(yǎng)基中常出現(xiàn)無(wú)法生長(zhǎng)或生長(zhǎng)緩慢的現(xiàn)象,因此微生物學(xué)標(biāo)本檢測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。在實(shí)際情況下,CNGM患者乳腺組織中細(xì)菌含量很少,這可能導(dǎo)致病理組織檢查結(jié)果呈陰性。目前提高檢出率和易于識(shí)別的一種方法是革蘭染色的“厚切片”。Sangoi[14]的研究表明將標(biāo)準(zhǔn)4 μm厚的切片改為6 μm切片進(jìn)行觀察,GPB檢出率從37%升至58%,并且在同一例陽(yáng)性病例中檢測(cè)到更多細(xì)菌。除了標(biāo)準(zhǔn)的生物化學(xué)方法外,學(xué)者還在探索準(zhǔn)確鑒定棒狀桿菌屬的其他方法,包括使用多種低特異性抗血清的免疫染色法、16S rRNA基因測(cè)序法、rpoB基因測(cè)序法及基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜法(matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry,MALDI-TOF MS)[15-16]。16S rRNA基因測(cè)序法和rpoB基因測(cè)序法可檢測(cè)和鑒定病原菌,通過(guò)對(duì)比兩種測(cè)序法中的樹(shù)狀圖可以推斷出克氏棒狀桿菌與其他類型棒狀桿菌的相似性和差異性[12]。因此,將rpoB基因測(cè)序法和16S rRNA基因測(cè)序法作為棒狀桿菌菌種鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)[17],而相較于16S rRNA基因測(cè)序法,rpoB基因測(cè)序法對(duì)于克氏棒狀桿菌來(lái)說(shuō)可以得到更準(zhǔn)確的鑒定結(jié)果[12]。在MALDI-TOF MS中,微生物的鑒定是通過(guò)生成特征肽質(zhì)量指紋圖譜,并將其與數(shù)據(jù)庫(kù)中已知生物體的序列進(jìn)行比較[18]。由于成本低、準(zhǔn)確度高及速度快,MALDI-TOF MS越來(lái)越多地用于棒狀桿菌的鑒定[19]。有研究表明,MALDI-TOF MS可以準(zhǔn)確鑒定大多數(shù)棒狀桿菌屬的菌種(高達(dá)99.5%)和物種(高達(dá)92.3%)水平[16]。

2 CNGM概述

2.1CNGM定義 2002年,Paviour等[20]在24例GM女性患者中發(fā)現(xiàn)了CNGM的組織學(xué)特征。其中有10例患者的乳腺樣本病理學(xué)結(jié)果顯示為化膿性脂肪肉芽腫,肉芽腫在多核巨細(xì)胞的中心聚集,周圍有上皮樣組織細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的外袖套樣結(jié)構(gòu),多核巨細(xì)胞包繞了一個(gè)空泡樣結(jié)構(gòu),其內(nèi)是溶解的脂質(zhì)。經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了棒狀桿菌,因而推測(cè)棒狀桿菌感染可能參與了GM的發(fā)病過(guò)程。盡管棒狀桿菌感染在GM中較為常見(jiàn),但當(dāng)時(shí)尚未對(duì)該類經(jīng)棒狀桿菌感染的GM患者形成準(zhǔn)確定義。Renshaw等[21]于2011年提出了CNGM,在其報(bào)道的3例病例中均顯示急性炎癥伴囊泡和肉芽腫結(jié)構(gòu),同時(shí)在單個(gè)囊泡中均發(fā)現(xiàn)GPB,因此推測(cè)CNGM是與GPB相關(guān)的GM的獨(dú)特模式。目前CNGM仍缺乏統(tǒng)一的定義,學(xué)者對(duì)CNGM的定義不盡相同。有學(xué)者將CNGM描述為GM中特殊的組織病理學(xué)實(shí)體[22-26],而也有學(xué)者認(rèn)為CNGM是GM的一個(gè)亞組[15,27-28]。研究人員已經(jīng)得出CNGM統(tǒng)一的組織病理學(xué)特征性圖像,但是尚未證實(shí)棒狀桿菌與該疾病發(fā)病過(guò)程的相關(guān)性,這部分患者中大部分被誤診為特發(fā)性GM(idiopathic granulomatous mastitis,IGM)或慢性GM[29-31]。目前CNGM的診斷及治療尚未形成統(tǒng)一規(guī)范,臨床上易造成誤診或漏診。

2.2CNGM的臨床癥狀及組織學(xué)表現(xiàn) CNGM通常發(fā)生在哺乳期后的經(jīng)產(chǎn)女性[26]。CNGM患者可表現(xiàn)為乳房結(jié)節(jié)或膿腫伴有竇道形成,臨床癥狀包括疼痛、乳頭溢液和局部紅斑,類似壞疽性膿皮病[4]。CNGM與GM的臨床表現(xiàn)相似,但病理組織學(xué)表現(xiàn)不同。因此,臨床上對(duì)于疑似罹患CNGM的患者應(yīng)進(jìn)行組織學(xué)檢查進(jìn)行確診[32]。CNGM的組織學(xué)表現(xiàn)為慢性乳腺炎伴多發(fā)化膿性脂肪肉芽腫,其中化膿性脂肪肉芽腫由多個(gè)圓形囊腔組成,囊腔內(nèi)襯有中性粒細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤(rùn),一些空泡內(nèi)可見(jiàn)GPB,但乳腺導(dǎo)管和小葉未見(jiàn)明顯異常[33]。有研究通過(guò)比較51例單純GM患者和28例CNGM患者,發(fā)現(xiàn)CNGM組的患者發(fā)病年齡更小[4]。除年齡這一特征外,CNGM組與單純GM組沒(méi)有明顯的臨床或微生物學(xué)特征。有研究觀察到入組的CNGM患者中有3例病理結(jié)果提示早期脂肪肉芽腫,位于管腔內(nèi)近導(dǎo)管處,其中一些破裂并顯示出炎癥變化。因此,推測(cè)CNGM患者早期脂肪肉芽腫支持乳腺導(dǎo)管起源,同時(shí)與破裂和囊性變相關(guān)。

3 克氏棒狀桿菌與CNGM的相關(guān)性

克氏棒狀桿菌是CNGM中最常見(jiàn)的病原體[27]。從微生物角度來(lái)看,克氏棒狀桿菌是一種稀有細(xì)菌,對(duì)脂類有親和力,乳房是其生產(chǎn)和繁殖的場(chǎng)所。D′Alfonso等[22]通過(guò)研究12例CNGM患者的臨床特征、影像學(xué)資料和組織病理學(xué)特征,試圖建立該疾病與棒狀桿菌感染的關(guān)系。利用石蠟包埋組織切片進(jìn)行抗酸染色和革蘭染色檢測(cè)微生物,同時(shí)進(jìn)行16S rDNA聚合酶鏈反應(yīng)測(cè)序,12例中有5例鑒定出GPB。該研究印證了之前關(guān)于CNGM的研究,CNGM的組織病理學(xué)表現(xiàn)為化膿性肉芽腫,伴有中性粒細(xì)胞炎癥。嗜中性粒細(xì)胞襯里的囊狀空泡被柵欄狀組織細(xì)胞以及少量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和朗格漢斯巨細(xì)胞包圍,形成邊界清晰的肉芽腫。將19例CNGM患者和19例非CNGM型GM患者的組織病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,證實(shí)了19例CNGM患者中有16例囊腔內(nèi)存在GPB;非CNGM型GM患者的革蘭染色和微生物學(xué)檢查均呈陰性[22]。Johnstone等[27]對(duì)15例CNGM病例資料進(jìn)行分析,通過(guò)手術(shù)、細(xì)針穿刺獲得的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)或使用16S rRNA基因測(cè)序檢測(cè)微生物,結(jié)果顯示有7例病例在空泡化間隙內(nèi)觀察到GPB微生物。在9例中進(jìn)行了細(xì)菌種屬鑒定發(fā)現(xiàn)了克氏棒狀桿菌。這一研究為克氏棒狀桿菌與CNGM疾病的相關(guān)性提供了證據(jù)支持,同時(shí)強(qiáng)調(diào)了認(rèn)識(shí)這些組織學(xué)線索的重要性以及革蘭染色和微生物培養(yǎng)在檢測(cè)這種疾病過(guò)程中的局限性。研究證實(shí),復(fù)發(fā)性CNGM與克氏棒狀桿菌感染密切相關(guān)。Tan等[1]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于復(fù)發(fā)性CNGM疾病的相關(guān)性研究,1例33歲女性患者出現(xiàn)左乳腫塊而就診,行乳腺彩超檢查顯示大小7.7 cm×3.4 cm的低回聲病變。由于非特異性癥狀及影像學(xué)特征很難進(jìn)行微生物分析,因此需要通過(guò)活檢的方式進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)價(jià)。后續(xù)行超聲引導(dǎo)下膿腫抽吸及活檢,取6份組織學(xué)標(biāo)本行組織病理學(xué)檢查顯示廣泛的慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn),包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞,聚集在小葉周圍;中性粒細(xì)胞排列在脂質(zhì)囊腔周圍,其中一些含有GPB微生物。隨后取標(biāo)本進(jìn)行16S rRNA測(cè)序、聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)、Sanger測(cè)序鑒定為克氏棒狀桿菌,應(yīng)用頭孢氨芐治療2周后,患者臨床癥狀顯著改善。3個(gè)月后,患者左乳疼痛加重伴竇道形成,重復(fù)超聲引導(dǎo)抽吸,取標(biāo)本行MALDI-TOF MS分析,結(jié)果提示為克氏棒狀桿菌感染,繼續(xù)應(yīng)用4周頭孢氨芐治療后效果良好,無(wú)明顯左乳疼痛及竇道形成。運(yùn)用實(shí)時(shí)PCR和Sanger測(cè)序法檢測(cè)67例GM患者經(jīng)福爾馬林固定石蠟包埋的組織切片,結(jié)果提示有46例(68.9%)GM患者的克氏棒狀桿菌16S rRNA SYBR實(shí)時(shí)PCR呈陽(yáng)性,經(jīng)進(jìn)一步檢測(cè)表明,陽(yáng)性病例中大多數(shù)表現(xiàn)為CNGM33[34]。

4 克氏棒狀桿菌感染的CNGM治療

CNGM尚未形成統(tǒng)一臨床管理規(guī)范,目前還沒(méi)有一種主流的治療方案能夠完全緩解或治愈該疾病。在臨床上,常見(jiàn)的治療手段包括抗生素、類固醇激素、手術(shù)(切開(kāi)引流、局部切除和全乳房切除術(shù))以及聯(lián)合治療,療效較肯定的兩種方案為抗生素治療和免疫抑制劑治療。

4.1抗生素治療 由于CNGM的組織學(xué)檢查顯示的囊腔是親脂性的,因此水溶性β-內(nèi)酰胺類藥物不能有效地作用于這些細(xì)菌[11]。鑒于棒狀桿菌,特別是克氏棒狀桿菌感染在CNGM致病機(jī)制方面的研究,相關(guān)研究人員推測(cè),具有高分布溶劑的親脂性抗生素更可能在脂肪肉芽腫內(nèi)達(dá)到足夠的濃度,從而產(chǎn)生更好的臨床療效[7]。親脂性抗菌藥物已顯示有希望誘導(dǎo)癥狀的緩解,特別是克拉霉素、甲氧芐啶-磺胺甲惡唑、青霉素、多西環(huán)素、紅霉素、克林霉素、利福平和四環(huán)素等[28]。一旦診斷為CNGM,無(wú)論組織學(xué)和組織培養(yǎng)的細(xì)菌狀態(tài)如何,均應(yīng)使用抗菌藥物治療。由于棒狀桿菌感染罕見(jiàn),目前許多棒狀桿菌種的臨床抗菌敏感性測(cè)試方法缺乏與臨床結(jié)果相關(guān)性的驗(yàn)證[6]。Renshaw等[21]進(jìn)行了相關(guān)研究,對(duì)CNGM患者應(yīng)用靶向親脂性棒狀桿菌抗生素治療,例如四環(huán)素或多西環(huán)素的延長(zhǎng)療程,取得了良好的臨床效果。據(jù)研究推測(cè),具有高分布溶劑的親脂性抗生素如多西環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲基異惡唑以及克拉霉素和利福平在脂肪肉芽腫內(nèi)達(dá)到足夠的殺菌濃度方面更有效。Brownson等[34]報(bào)道了3個(gè)獨(dú)立病例使用甲硝唑和阿莫西林/克拉維酸6周、多西環(huán)素10周以及甲硝唑3周和環(huán)丙沙星5周的組合治療成功的案例。對(duì)于CNGM,應(yīng)該在菌種水平上鑒定棒狀桿菌分離株,應(yīng)進(jìn)行抗生素敏感性試驗(yàn)[35]。部分文獻(xiàn)報(bào)道中缺乏對(duì)抗生素治療劑量及持續(xù)時(shí)間的信息[24]。Saraiya和Corpuz[36]發(fā)現(xiàn),持續(xù)治療時(shí)間為3周～1年可為一些患者提供更好的結(jié)局,而1～2周的抗生素治療不僅不能起到較好的療效,還會(huì)導(dǎo)致抗生素耐藥性的發(fā)生。

4.2免疫抑制劑治療 目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同CNGM是GM的一種亞型,過(guò)去使用類固醇激素治療GM成功的案例表明了GM可能是一種自身免疫性疾病,腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)抑制劑是慢性肉芽腫性自身免疫性疾病的既定長(zhǎng)期治療方案[37]。因此相關(guān)研究運(yùn)用免疫抑制劑治療CNGM。阿達(dá)木單抗可靶向殺傷CNGM的組織細(xì)胞成分。而氨苯砜通過(guò)抗中性粒細(xì)胞的特性靶向疾病的中性粒細(xì)胞活化,但其抗炎特性尚未得到表征[5]。研究對(duì)2例CNGM患者運(yùn)用氨苯砜聯(lián)合阿達(dá)木單抗序貫療法以及單獨(dú)使用阿達(dá)木單抗治療,患者相關(guān)臨床癥狀均得到緩解[4]。臨床使用這兩種藥物時(shí),要密切關(guān)注其副作用的出現(xiàn)并及時(shí)調(diào)整治療方案。阿達(dá)木單抗會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的疲乏感;氨苯砜的副作用則是顯著的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)障礙[4]。目前已被報(bào)道的CNGM病例數(shù)量較少,同時(shí)缺乏前瞻性研究。

5 結(jié)語(yǔ)

CNGM的特征性組織病理學(xué)表現(xiàn)為化膿性肉芽腫,由中性粒細(xì)胞包圍的中心脂質(zhì)間隙組成。這種獨(dú)特的組織學(xué)表現(xiàn)提示在研究過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)尋找囊腔內(nèi)罕見(jiàn)的GPB,尤其是脂泡內(nèi)罕見(jiàn)的克氏棒狀桿菌。為提高棒狀桿菌的檢出率,不能僅依靠革蘭染色和微生物培養(yǎng)檢測(cè)等傳統(tǒng)研究方法,還需要借助特殊培養(yǎng)技術(shù),同時(shí)應(yīng)評(píng)估抗生素敏感性。雖然脂溶性低的抗菌劑敏感性良好,但無(wú)法滲透乳房?jī)?nèi)的感染部位。選擇抗生素治療的最佳時(shí)機(jī)以及療程仍需要進(jìn)一步研究。隨著醫(yī)學(xué)水平的提升,針對(duì)棒狀桿菌進(jìn)行的靶向微生物學(xué)研究對(duì)于臨床上提高CNGM的治愈率有重大意義。