唐可偉 顧穎杰 陳靚 蘇瓊 王暉 （.寧波市海曙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江 寧波 50；.浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 50；.寧波市江北區(qū)姚江社區(qū)衛(wèi)生服務中心 浙江 寧波 500）

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD），病變可累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質等）［1］，根據持續(xù)存在的尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）增高和（或）肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）下降，同時排除其他CKD 即可做出臨床診斷［2］。該病現(xiàn)代醫(yī)學治療上除控制血糖、血壓外，尚缺乏特效藥物。

王暉主任中醫(yī)師為第三批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省國醫(yī)名師，享受國務院特殊津貼，曾榮獲“全國首屆中醫(yī)藥傳承特別貢獻獎”及“寧波市醫(yī)師終身成就獎”。王師研習《黃帝內經》50 余載，對書中真氣氣化理論尤有發(fā)揮，認為DKD 由真氣不足、氣化失調、臟腑功能紊亂所致，并根據疾病動態(tài)發(fā)展變化，提出病機分層理論，臨床療效較為滿意。本文就王師動態(tài)辨治DKD 經驗進行探討，以饗同道。

1 糖尿病腎病的基本病機及治療大法

基本病機即疾病由萌芽、產生，至進展、惡化，甚至變異等整個病理過程中自始至終處于主要矛盾地位的病理機制，它在疾病發(fā)展過程中持續(xù)存在，相對穩(wěn)定，一般不受氣候變化、地理環(huán)境、社會因素等影響，它決定了整個疾病的發(fā)展方向，因此王師認為“始終把握基本病機”，即可掌握疾病的治療原則。

DKD 為糖尿病（diabetes mellitus，DM）的并發(fā)癥，其基本病機與DM 有關?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》有云：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也?！闭鏆庥上忍炷I中之精氣、后天脾胃水谷之氣及肺吸收大自然之清氣相互結合而成，為構成人體生命活動的基本物質。氣機運動產生的氣化過程是人體生命活動的基本形式?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，DM 產生與遺傳基因有關，患病者多存在遺傳基因缺陷，而遺傳基因來自于父母媾和之精，因此DM 患者存在真氣不足、氣化失調的狀態(tài)，由此引起的臟腑功能紊亂，為本病形成的基本病機［3-4］。王師臨證發(fā)現(xiàn)DKD 患者或見水腫，或無水腫，但見腰酸腿軟、倦怠乏力、頭暈耳鳴、納差惡心、手指搐搦、胸悶憋氣等癥；查體多為舌質淡紅，苔薄白或略膩，脈細弱或尺部不足；實驗室檢查有血糖、糖化血紅蛋白、肌酐（serum creatinine，Scr）升高，或見Ccr 降低，或出現(xiàn)尿微量白蛋白，或大量尿蛋白等改變。根據以上征象，認為DKD 的基本病機為真氣不足、氣化失調、腎氣虧虛、脈絡受損，據此采用益氣補腎、和營利絡之法，以自擬芪歸玉精湯（黃芪、當歸、玉竹、黃精）合六味地黃湯加減治之。藥選黃芪、黃精、熟地、萸肉、山藥等健脾益腎，丹皮、丹參、茯苓、澤瀉、萹蓄等和血泄?jié)帷Ｍ鯉熣J為，真氣雖為先天稟賦之氣與后天水谷之氣融合而成，然后者主中央而灌溉四旁，較前者易調養(yǎng)，故常將黃芪、山藥重用至45 g，通過升舉脾氣以實現(xiàn)滋養(yǎng)真氣的目的。

2 糖尿病腎病的病機分層及相應治療方法

2.1 階段病機

階段病機即在疾病的某一階段正邪斗爭過程中矛盾的主要方面。由于疾病發(fā)展呈動態(tài)變化，每個階段的主要矛盾會因臟腑生克、乘侮的影響而有不同的表現(xiàn)，因此王師認為“動態(tài)掌握階段病機”，方能明確疾病當前階段的治療方向。王師根據DKD 患者臨床表現(xiàn)及Ccr、Scr 的不同，將階段病機按照病程進展分為以下3 個階段。

2.1.1 氣陰兩虛，脾腎不足 此型多見于DKD 早期，患者常表現(xiàn)為神疲乏力、口干喜飲、脘痞納差、大便或干或溏、腰膝酸軟、小溲可見泡沫等癥；查體可見部分患者下肢踝部以下輕度凹陷性水腫，舌體偏大、質偏紅、苔薄白，脈細弱；同時，患者Ccr＞50%，Scr＜133 μmol/L（1.5 mg/dL），或可伴見尿微量白蛋白（+）［5］。據此采用益氣養(yǎng)陰、健脾益腎之法，以芪麥地黃湯加減。藥選麥冬、五味子以增酸斂滋陰之功，切合氣損及陰、氣陰兩虛之變。

2.1.2 肝腎陰虛，痰瘀阻絡 此型多見于DKD 中期，常由糖尿病早期演變而來?；颊咧饕憩F(xiàn)為頭暈頭痛、烘熱汗出、腰酸耳鳴、口干喜飲、惡心多痰、胸悶心悸、大便偏干、小溲見泡沫等癥；查體可見部分患者下肢踝部以上凹陷性水腫，舌質偏紅、苔濁膩、舌下經脈藍紫，脈細澀；同時，患者Ccr 25%～50%，Scr 133～221 μmol/L（1.5～2.5 mg/dL），或可伴見尿蛋白（+～++）［5］。據此采用滋肝益腎、化痰散瘀之法，以自擬益氣涼血散血湯加減。藥選黃芪、陳皮、山藥、葛根等益氣健脾升清，黃芩、黃連等清熱瀉火解毒，水牛角、丹皮、元參、鬼箭羽、桑葉等涼血散血和絡，其中桑葉主入肺經，可達皮毛，既具清營透熱轉氣之功，又有較優(yōu)良的降糖之效，藥性、藥理相一致［6］。此外，本方葛根亦需重用，既可輔助黃芪、山藥以促真氣氣化，亦可降低血糖，療效確切［7］。

2.1.3 陰陽兩虛，氣機逆亂，濁毒內蘊，牽涉三焦

此型多見于DKD晚期，因長期血糖控制不佳所致。患者多訴神倦嗜睡、惡寒怕冷、脘腹痞滿、食欲減退、口中穢味、惡心嘔吐、大便不暢、小溲稀少或無；查體則見面色晦暗，眼瞼虛浮，四肢腫脹，甚至腹部、胸部亦腫，舌體胖大、質淡、苔水滑膩，脈沉實數。同時，患者Ccr＜25%，Scr＞221 μmol/L（2.5 mg/dL），或可伴見尿蛋白（++～+++）［5］。據此采用溫陽化氣、利水泄?jié)嶂ǎ哉嫖錅洗簏S附子湯加減。藥選黑附片溫陽化氣，生白芍緩急止痙，茯苓、生白術、生大黃、生姜汁利水泄?jié)幔渲写簏S獨具蕩滌水飲之功，因大便秘結者，大黃需重用，大便黏滯者，大黃亦不可省。

2.2 兼夾病機

兼夾病機在疾病發(fā)展過程中與基本病機、階段病機無相關性，但因臟腑相互聯(lián)系，兼夾病機可作用于階段病機，使疾病復雜化，以致變癥百出，因此王師認為需“精細梳理兼夾病機”，不可隨意忽視。王師臨證發(fā)現(xiàn)，DKD 兼夾病機尤以氣虛痰濁、氣虛血瘀、胃經燥熱多見，或單獨致病，或相兼為病，或與階段病機合而成病。

2.2.1 氣虛痰濁 此時患者多有諸如咳嗽多痰、喉如痰塞、夜寐鼾鳴、頭暈惡心等癥；查體可見形體肥胖，頭圓頸粗，肚腹膨大，舌體胖大、邊有齒痕、苔厚膩，脈細滑；同時，Ccr、Scr、尿蛋白亦有相應變化。據此采用益氣泄?jié)嶂ǎ宰詳M降濁合劑加減。藥選生黃芪、生山藥、生葛根等益氣升清，生麥芽、生山楂、生雞內金、生薏苡仁、生扁豆、決明子、絞股藍、蒼術等分清別濁，并以丹參和營通絡。本方采用多味“生”藥，使清陽升、濁陰降而達癥減病緩之功。

2.2.2 氣虛血瘀 此時患者多有諸如頭暈頭痛、胸悶胸痛、心中悸動、四肢不利等癥；查體可見面色晦暗，舌質紫暗或兼瘀斑，舌下經脈藍紫、結節(jié)，脈澀；同時，Ccr、Scr 及尿蛋白亦有變化。據此采用益氣化瘀之法，以補陽還五湯加味。藥選黃芪益氣升清，當歸、川芎、生地、赤芍、桃仁、紅花、地龍、丹參等和營通絡，以達行氣活血之效，治療DKD兼經脈瘀滯證療效滿意。

2.2.3 胃經燥熱 此型多發(fā)于急性血糖升高階段，患者多見口燥多飲、嘈雜易饑、煩熱汗出、大便干燥等癥；查體可見顴面紅赤，舌質甚紅、苔薄黃燥，脈大實數。一般空腹血糖、餐后血糖均顯著高于正常值。據此王師采用清熱潤燥之法，以自擬消渴降糖飲加味。藥選知母、石膏瀉胃中之熱，蒼術、黃芩、黃連燥脾中之濕，生地、元參滋血中之陰，桑葉透營分之邪，并常佐以萹蓄、鬼箭羽以強藥效。

2.3 即時病機與潛伏病機

即時病機為近期突然產生的與基本病機、階段病機無相關的病理表現(xiàn)，多以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)急性疾病為主，如DKD 患者近期出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥，育齡期婦女月經來潮時肝氣疏泄對患者生理、病理的影響亦屬此類范疇，根據“急則治其標”的原則，臨證時當需“果斷處理即時病機”。

潛伏病機為癥狀、體征及各項檢查無異常，但確實存在于疾病發(fā)展過程中且隨時可因內因、外因影響而上升為疾病主要矛盾的病理表現(xiàn)，它具有潛伏性、隱匿性。王師臨證發(fā)現(xiàn)，潛伏病機多以脾胃失調為主，如果審證不清、用藥不當，潛伏病機可以上升為主病機，如胃脘隱痛或大便稀溏，當需及時處理，即使用藥之后潛伏病機消失，此后遣方亦需照顧潛伏病機。

3 醫(yī)案舉隅

患者付某，女，59 歲，湖北黃岡人，因“神疲乏力伴頭暈尿少1 年”于2013 年5 月8 日初診。自訴罹患2 型糖尿病、高血壓病多年，服用“阿卡波糖”控制血糖，“硝苯地平”“厄貝沙坦”控制血壓，但藥效欠理想。近1 年來出現(xiàn)神疲乏力，頭暈，并見視力減退，尿量或多或少，尿色渾濁，尿中泡沫增多，Scr 異常，曾在外院行腎臟穿刺及眼底檢查，考慮“糖尿病性腎病”“糖尿病性視網膜病變”，經服“藥用炭”“百令膠囊”等藥，癥狀改善不明顯，故前來就診。刻下：神萎乏力，頭昏欲眠，入睡困難，小溲短少，大便不暢，口角流涎，惡心干嘔，四肢麻木，視物模糊，腰部隱痛，腓腸肌時痙攣。查Scr 276 μmol/L，BUN 14.62 mmol/L，UA 493 μmol/L，尿蛋白（+++）。診見下肢凹陷性水腫漫及踝部以上，舌質暗紅，苔薄白，舌下經脈藍紫，脈沉細，尺部實。王師認為真氣不足、氣化失調為基本病機，陰陽兩虛、開闔失權、濁毒內蘊、腎絡瘀滯為階段病機，階段病機趨于主位，遂以溫陽化氣、泄水利濁為主。藥用：附子8 g先煎1h，茯苓12 g，生白芍30 g，生大黃12 g后下，姜半夏15 g，竹茹15 g，黃連7 g，枳殼12 g，陳皮12 g，生甘草5 g，另以姜汁15 mL藥成后另沖入。服藥3劑，大便日行5～6次，下肢浮腫減輕，惡心嘔返減少，再服4 劑，大便仍多，前癥繼續(xù)改善，后予原方加生牡蠣30 g先煎繼服。半月后查Scr 155 μmol/L，BUN 13.84 mmol/L，神疲乏力明顯緩解，尿量增多，偶有頭暈。

此后患者因事返回老家，自行停藥2 個月，尿少、納差、干嘔、大便不暢及腓腸肌痙攣諸癥復增，且伴咳嗽氣喘，痰聲漉漉。查Scr 311 μmol/L，BUN 16.30 mmol/L，UA 531 μmol/L，F(xiàn)PG 9.92 mmol/L，2 h PG 19.83 mmol/L，HbA1c 12.7%。王師認為陰陽兩虛、濁毒內蘊之階段病機仍存，當前肺經痰熱、氣道不利為即時病機，趨于主位，遂先以自擬止咳平喘十二味（麻黃、杏仁、甘草、黃芩、桑白皮、蘆根、蘇子、白芥子、萊菔子、三葉青、枳殼、地龍）解當前主位病機，待咳止痰出后，續(xù)以真武湯、大黃附子湯、黃連溫膽湯繼進，以緩階段病機。

按：本案患者根據病史，Scr、BUN、UA 指標及尿檢結果，診斷為DKD。王師認為，患者神萎乏力、腰部隱痛、小溲短少、脈象沉細為真氣不足，氣化失調，腎氣虧損之候，屬基本病機；下肢浮腫、頭昏欲眠、惡心干嘔、口角流涎、大便不暢、尺脈偏實為陰陽兩虛，氣機逆亂，濁毒內蘊之證，屬階段病機；入睡困難、視物模糊、四肢麻木及腓腸肌痙攣、舌下經脈藍紫為心肝血虛，經脈失養(yǎng)，營陰瘀阻之象，屬兼夾病機；咳嗽氣急、痰聲漉漉為肺經痰熱，氣道不利，宣肅失職之態(tài)，屬即時病機。前幾診時以階段病機趨于主位，遂予真武湯合大黃附子湯溫陽化氣、利水泄?jié)幔⒂椟S連溫膽湯降逆和胃；待3 個月后再診時，階段病機仍存，但即時病機趨于主位，遂據“急則治標”原則，先擬清肺化痰、止咳平喘之法治之，后仍以溫陽化氣、利水泄?jié)嶂畡┥坪蟆?/p>