張偉 魯玉輝 （福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 福州 350122）

三焦辨證作為溫病學(xué)的辨證綱領(lǐng)之一，經(jīng)過歷代醫(yī)家的研究和發(fā)展，直至明清時期才趨于成熟，由清代吳鞠通系統(tǒng)歸納、創(chuàng)立并提出?！叭埂币辉~最早見于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，二者提出三焦是全身津液上下輸布運行的通路和元氣通行的通道［1］。作為三焦辨證理論的淵源，二者關(guān)于三焦概念的提出、部位的劃分、生理功能的論述等為歷代醫(yī)家對三焦辨證的產(chǎn)生和發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)［2-3］。本文從溫病四大家在溫病的診療中，對各家關(guān)于三焦辨證的理解及運用進行歸納，以闡述各家溫病三焦辨證的規(guī)律。

1 葉天士

清代葉天士對于溫病辨證理論體系的發(fā)展可謂是有了突破性提高：創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證理論，同時，在前人對于溫病三焦證治的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合自身醫(yī)療實踐，總結(jié)并提倡三焦辨證應(yīng)用于溫病的診治。葉氏雖未予三焦辨證系統(tǒng)全面的闡述，但其三焦辨證思想對后來吳氏三焦辨證理論的創(chuàng)立有著深遠的影響。

葉氏在溫病的診療上倡導(dǎo)三焦辨證，尤其在濕溫、暑溫等濕熱類溫病運用頗多，其在《臨證指南醫(yī)案》（后文以《指南》代稱）提出：“仲景傷寒，先分六經(jīng)。河間溫?zé)幔毦咳??！保?］表明葉氏認識到溫病的診治“須究三焦”，即對溫病的傳變過程及其病變部位的辨別加以把握。葉氏在《指南》又提出：“溫邪上受，內(nèi)入乎肺。”“溫邪吸入，上焦先受?！薄皽匦爸凶钥诒?，始而入肺為咳喘?！保?］由此可體現(xiàn)出葉氏對于溫病感邪途徑的深入認識，溫邪侵入人體，首先侵犯肺衛(wèi)，這是由其生理特性決定，因肺主氣司呼吸，合皮毛且開竅于鼻，居高位，而肺又為嬌臟，故肺易受邪襲。在溫病的傳變方面，《指南》中記載：“溫邪吸入，上焦先受……溫邪內(nèi)閉熱雍，蔓延三焦。”“上焦不解，蔓延中下?！保?］《溫?zé)嵴摗分性疲骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！比~氏提出溫病病情的傳變趨勢有順傳、逆?zhèn)髦郑湮从杳鞔_闡述［5］。

在溫病的治療上，葉氏根據(jù)溫邪在三焦差異，主張治則治法及選方用藥均有差異。

1.1 上焦宜微苦以清降，微辛以宣通

初感溫邪，首先犯肺，肺主一身之氣，肺氣不能舒轉(zhuǎn)而致氣機不暢，故溫病上焦的治療上，以宣通氣機為要。葉氏在《指南》中提出上焦“宜微苦以清降，微辛以宣通”。同時，用藥上葉氏又提倡“上焦藥用辛涼”，主張上焦藥物氣味宜輕，藥多用如竹葉、連翹、杏仁、桔梗、香豉等類以辛涼宣透；若夾風(fēng)則加薄荷、牛蒡子等辛散之類以透風(fēng)于熱外；若逆?zhèn)餍陌鼊t應(yīng)速予牛黃丸、至寶丹等類以開竅醒神［6］。

1.2 中焦營衛(wèi)宜守宜行

溫邪困遏中焦，以脾胃受擾為主，脾胃為氣機升降之樞，溫邪阻滯氣機，致脾不升清，胃不降濁，故中焦治療亦需宣通氣機。葉氏在《指南》中提出“中焦營衛(wèi)宜守宜行”，用藥上葉氏提倡“中焦藥用苦辛寒”，主張中焦藥物多運用宣通氣機之品，藥用如杏仁、橘皮、檳榔、厚樸、枳實等類或方用瀉心湯、小陷胸、小承氣等類以宣暢氣機［6］。

1.3 下焦陰陽宜潛宜固

下焦肝腎受邪，多為溫邪劫爍肝腎陰液，肝陰主濡潤筋脈，腎陰主一身之陰，溫邪煎灼肝腎之陰，致筋脈失養(yǎng)，真陰不足，故以下焦治療為主，葉氏提出“下焦陰陽宜潛宜固”，用藥上葉氏提倡“下焦藥用咸寒”，主張下焦藥物多用咸寒滋陰之品，藥多用如羚羊角、龜甲、鱉甲、阿膠、雞子黃等類以滋陰潛陽息風(fēng)，若見陽氣大衰則藥用如人參、五味子等類以斂補元氣［6］。

2 薛生白

薛生白作為與葉天士同時期的溫病學(xué)家，創(chuàng)新性地將三焦概念運用到濕熱病證治的闡述之中，在溫病辨證理論方面進行補充，薛氏在著作《濕熱病篇》中提到“濕熱之邪，不自表而人，故無表里可分，而未嘗無三焦可辨”，論述了三焦辨證可廣泛應(yīng)用于濕熱病，并根據(jù)濕熱之邪處于三焦不同部位，薛氏所運用的治法、治則以及方藥截然不同［7］。

關(guān)于薛氏對于溫邪感邪途徑及病位的認識，在《濕熱病篇》有提到：“邪由上受，直趨中道?！毖κ险J為濕熱病邪以從口鼻傷人為多，且易犯太陰、陽明二經(jīng)，而脾胃又作為人體氣機升降之樞紐，三焦氣機升降受其影響，即可出現(xiàn)三焦證候，故濕熱病以中焦脾胃為病變中心。在《濕熱病篇》提到：“夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而俞橫。”旨在說明濕和熱二者相互作用。薛氏認為濕熱之邪，或阻于上焦，或阻于中焦，或阻于下焦，故在濕熱病的診療上提倡“三焦分治”，即宣上焦，暢中焦，滲下焦。

2.1 阻于上焦：宣上焦

結(jié)合《濕熱病篇》第三十一條，濕熱之邪蒙蔽上焦，致氣機不暢見脘悶懊惱，致肺氣不舒可見眼欲閉，蒙蔽心包，擾及神明則可出現(xiàn)譫語等癥。薛氏在治療上提倡“宣上焦”，藥用以枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔等類以輕開上焦之氣，濕熱方得以透化。在第九條中又提及若濕熱已解，余邪蒙蔽清陽則宜用極輕清之品，藥用如藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉等類以宣上焦陽氣［8］。

2.2 阻于中焦：暢中焦

結(jié)合《濕熱病篇》第十條、十二條，濕熱之邪阻于中焦，熱盛則可出現(xiàn)汗出，濕偏盛可見舌白，濁邪上擾可出現(xiàn)胸痞，氣機升降失常，津液不升可見口渴，但因內(nèi)有濕邪多見渴不欲飲。薛氏在濕熱阻于中焦治療上提倡“暢中焦”，藥用如霍梗、蔻仁、佩蘭葉等類以芳香化濕，杏仁、桔梗等類以清宣肺氣，蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏等類以燥化濕濁，方如六一散等類以清利濕熱。在第八條又提到濕熱之邪阻遏膜原，可見寒熱如瘧，此藥用如柴胡、檳榔、草果、厚樸、干菖蒲以疏利透達膜原之邪［9］。

2.3 阻于下焦：滲下焦

結(jié)合《濕熱病篇》第十一條，濕熱之邪流注下焦，致大腸傳導(dǎo)失司可見自利，膀胱氣化失司可表現(xiàn)為溺赤，致津液不升可見口渴，薛氏在濕熱阻于下焦治療上提倡“滲下焦”，藥用如滑石、茯苓、豬苓、澤瀉、通草以導(dǎo)水下行，清熱通淋，藥用如萆薢以分利濕濁。

3 吳鞠通

溫病三焦辨證不斷發(fā)展，吳鞠通通過總結(jié)自身三焦理論并結(jié)合溫病的診療經(jīng)驗，加上前人對三焦辨證的研究，創(chuàng)立了三焦辨證理論。吳氏以三焦來闡述溫病過程發(fā)展的規(guī)律，在三焦部位的劃分和發(fā)展階段上，吳氏認為上焦包括心肺，此為溫病的初起階段，病情較輕；中焦包括脾胃，此為溫病的極期階段，病情較重；下焦包括肝腎，此為溫病的后期階段，病情較危。在溫病的傳變方面，吳氏提出溫病始上焦而終下焦。

吳氏認為溫邪初起以手太陰肺經(jīng)病變?yōu)橹鳎稖夭l辨》上焦篇說：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！保?0］主要癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、脈浮數(shù)等肺衛(wèi)表證。若溫邪未解，可由手太陰肺傳變至中焦，傳于中焦主要癥狀表現(xiàn)為壯熱、口渴、便秘等胃熱、腸熱之象，亦可逆?zhèn)髦列陌?，傳于心包則主要癥狀表現(xiàn)為神昏等邪犯心包之象。若中焦溫邪不解，即可傳變下焦，主要癥狀表現(xiàn)為舌絳、脈虛等溫邪致肝腎陰液虧虛之象。

在溫病針對三焦的治療上，吳氏提倡“開上、暢中、滲下”等治療原則。

3.1 開上：治上焦如羽，非輕不舉

在溫病上焦的治療上，吳氏認為溫邪犯肺，病情較輕，因肺居高位，若用藥過重則過病所，首先，在藥物性味方面，吳氏常用如銀翹散、桑菊飲等類方劑，其方組成多以桑葉、菊花、銀花、扁豆花、桔梗、杏仁、薄荷等輕清宣透之品為主。其次，在藥物用量方面，葉氏用藥量多以錢、分來計量，可見其用量之輕。最后，在藥物的煎煮方面，如銀翹散的煎煮，吳氏提出“香氣大出，即取服，勿過煮”?？梢妳鞘蠈τ跍夭∩辖沟闹委煷笾聫挠盟帯⒂昧?、煎煮時間把握以達到“治上焦如羽，非輕不舉”。

3.2 暢中：治中焦如衡，非平不安

“上焦病不治則傳中焦”，因脾多受濕困，胃多受熱擾，溫邪侵犯中焦即以濕熱為主。在溫病中焦的治療上，吳氏以一個“平”字為主，以去其中焦溫邪，維持中焦平衡的狀態(tài)，即見濕重偏重于化濕，見熱盛偏重于瀉火，故多采用健脾化濕、清瀉胃火等方法為主。因此，在選方上，多用如三仁湯，承氣湯等類；在用藥上，多用如滑石、薏仁、大黃、黃連、厚樸、枳實等類。濕熱得除，中焦氣機通暢，脾胃氣機升降得以平衡，即所謂“治中焦如權(quán)，非平不安”。

3.3 滲下：治下焦如權(quán)，非重不沉

“中焦病不治即傳下焦”，隨著溫邪深入至下焦，陰液受損，生風(fēng)動血出現(xiàn)痙厥神昏或手足瘛疭，此階段當以救陰為急，病在下焦，病位以肝腎為主。故在溫病下焦治療方面，因肝腎陰液耗傷，在選方上，多選用如復(fù)脈湯，定風(fēng)珠等類；在用藥上，治療多選用如阿膠、雞子黃、青蒿、鱉甲、龜板、牡蠣等重鎮(zhèn)滋填厚味之品，以直入下焦滋補腎陰，或以平肝息風(fēng)。正因方藥性味厚重，肝腎陰液得以滋補，屬“治下焦如權(quán)，非重不沉”的體現(xiàn)［1,8］。

4 王孟英

王孟英在溫病的三焦辨證上雖無太多自身鉆研成就，但其以善于總結(jié)前輩之經(jīng)驗，集溫病大家之大成作為四大家之一。王氏雖以總結(jié)他人學(xué)術(shù)成果為主，但自身不忘思索，敢于創(chuàng)新，在溫病三焦傳變思想上即有體現(xiàn)。如在新感溫病的傳變方式上，前有葉氏認為“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保跏险J為“夫溫?zé)峋咳拐?，非謂病必上焦始，而漸及于中下也。伏氣自內(nèi)而發(fā)，則病起于下者有之”［11］。王氏提出溫邪的傳變不一定是始于上焦，如伏氣可始于下焦。同時，王氏提出“順傳是由臟傳腑、由上傳下”和“逆?zhèn)魇怯膳K傳臟”，進一步闡述葉氏提出溫病的順傳及逆?zhèn)鳎?1］。

王氏在溫病的三焦辨證治療上，其著作無過多針對性論述，但王氏推崇以“梳理氣機”為法，作為溫病的三焦辨證治則，究其方藥，仍有體現(xiàn)。

4.1 邪犯上焦

邪犯上焦，肺常作為溫邪首襲之臟，若感溫邪，必致其氣機升降失常，而肺又主通調(diào)水道，故痰飲水濕易內(nèi)生，而溫病中以兼有痰濕最能阻滯氣機。王氏《溫?zé)峤?jīng)緯》中提到：“上焦溫病，治必輕清。”王氏在上焦治療方面，提倡所用之藥不宜重沉之類，過重則過其病所，藥多用如杏仁、梔子、黃芩、瓜蔞、蘆根等輕清之類，以使疏通氣機肺氣得通，溫邪因得出路［12］。

4.2 邪襲中焦

溫邪在肺不解，順傳至脾胃而侵襲中焦，脾胃為氣機升降樞紐，因受溫邪侵擾，氣機升降失司，故王氏在溫病的中焦治療上，提倡疏通胃腸氣機為法，藥多用如藿香、厚樸、菖蒲、豆蔻等宣氣暢中之類，脾胃升降之用得以恢復(fù)，邪氣得解。王氏中焦治療思想在霍亂治療上亦有體現(xiàn)。霍亂病位主要位于中焦，脾胃因邪若升清降濁失司，可出現(xiàn)嘔吐、泄瀉等癥，治療上王氏以祛除病邪為目的，方多用如連樸飲、理中類、正氣散等類，引邪下趨，宣通氣機［12］。

4.3 邪在下焦

下焦溫病多為溫邪耗損肝腎之陰液，熱盛可致氣機失常，亦可引動肝風(fēng)，出現(xiàn)如角弓反張、抽搐等癥，腎陰不足則心腎不交，若溫邪引動肝火甚則可見神昏譫語等逆癥，在下焦治療上，王氏在顧護陰液同時不忘疏通氣機，藥多用如生地、玄參、花粉、犀角、鱉甲、龜板等類，針對神志方面的逆癥，多喜用方如蘇合香丸、神犀丹、飛龍奪命丹等類，使滯者得通而逆者得平，病邪得除［12］。

5 結(jié)語

溫病四大家在溫病的認識上大體一致，如對于溫邪初感多以上焦肺為主，在溫病的傳變規(guī)律上有順傳和逆?zhèn)髦?，在三焦的部位劃分上，上焦以心肺為主，中焦以脾胃為主，下焦以肝腎為主。但關(guān)于三焦辨證運用的治則治法及方藥各家見解有別，葉氏主張上焦以清降、宣通為法，方藥多用辛涼、味輕之品，中焦以守、行為法，方藥多用辛寒、行氣之品，下焦以潛、固為法，方藥多用重鎮(zhèn)、滋陰之品；薛氏在濕熱病的三焦辨證方面，提倡宣上焦、暢中焦、滲下焦，方藥上，上焦多藥用輕清之品、中焦多藥用燥濕、化濕之品、下焦多藥用利濕之品；吳氏作為三焦辨證的創(chuàng)立者，針對三焦的治療提出“開上、暢中、滲下”的治則，治療上，上焦方藥多用輕清宣透之品，中焦方藥多用清利濕熱之品，下焦方藥多用味厚之品；王氏在三焦治療上以“梳理氣機”為法，上焦方藥多用輕清之品，中焦方藥多用宣氣暢中之品，下焦方藥多用滋陰、理氣之品。溫病四大家關(guān)于溫病三焦辨證的學(xué)術(shù)思想，豐富完善了溫病學(xué)的內(nèi)容，同時也使溫病學(xué)趨于成熟，為廣泛應(yīng)用于臨床診治奠定了基礎(chǔ)。