鄺高艷 劉力菠 盧敏 龔志賢 鄺濤 段揚(yáng) （.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 長沙 40007；.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 廣州 508）

“筋骨并重”理念在中醫(yī)骨傷科中已存在幾百年，它的精髓在于接骨的同時(shí)不忽略理筋，達(dá)到骨正筋柔，氣血以流［1］。新中國成立初期，在眾行業(yè)荒廢多時(shí)之際，中醫(yī)藥的發(fā)展迎來了新的春天，以天津醫(yī)院方先之、尚天裕等一大批著名骨傷科專家為首，將傳統(tǒng)中醫(yī)正骨理論進(jìn)行了系統(tǒng)地整理，并與近代外科技術(shù)進(jìn)行了嚴(yán)密的結(jié)合，提出了中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的四項(xiàng)原則，即“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”［2］。此四項(xiàng)原則是對治療骨傷科疾病的精確認(rèn)識和精辟概括，對骨折、骨病和筋傷及退行性疾病的治療具有重要的指導(dǎo)意義，四項(xiàng)原則相輔相成，且關(guān)于人體中骨與筋等軟組織關(guān)系的處理原則就是“筋骨并重”的體現(xiàn)［3-4］。近年脊柱微創(chuàng)外科得到迅猛發(fā)展和普及，中醫(yī)骨傷的“筋骨并重”理念在現(xiàn)代脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)中得到很好地體現(xiàn)。本文從以下三方面闡釋“筋骨并重”理念在腰椎管狹窄癥中的診療思路，為同道診療該病提供相應(yīng)參考。

1 歷代醫(yī)家對筋骨并重的認(rèn)識

中醫(yī)提出“五體”的概念，即皮、脈、筋、肉、骨，筋與骨同屬于其內(nèi)，除骨以外的組織，如皮肉、筋（筋膜、筋絡(luò)、筋腱）、脈等均涵括在筋的含義范圍內(nèi)［5］；西醫(yī)學(xué)認(rèn)為機(jī)體內(nèi)肌肉、韌帶、筋膜、血管、神經(jīng)、骨骼周圍等一切軟組織均屬于筋?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肉為墻，筋為剛，骨為干，脈為營。”骨有剛硬堅(jiān)固之性，是構(gòu)成人體的支架，而筋有堅(jiān)勁強(qiáng)韌之質(zhì)，為人體強(qiáng)健力量的源頭，故提出筋與骨是相互依存的關(guān)系［6］。《素問·五臟生成》有云：“諸筋者皆屬于節(jié)?！薄峨s病源流犀燭》有云：“所以屈伸行動(dòng)，皆筋為之?！本崾窘钤诠桥c骨、骨與關(guān)節(jié)間起到紐帶作用，在肢體進(jìn)行功能活動(dòng)等方面起主要作用。

隋代巢元方在《諸病源候論》有云：“夫金瘡始傷之時(shí)，半傷其筋，其瘡雖愈合，仍令痹不仁也?！敝傅氖墙罟潜孀C，即在遭受外傷、骨折創(chuàng)傷以后，雖然創(chuàng)面愈合，但肢體的功能活動(dòng)仍會(huì)異于常人，甚至麻瘸不知痛（不仁）。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》有云：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也?！睂罟潜孀C做了進(jìn)一步的完善，提出除了骨組織的損傷要進(jìn)行處理修復(fù)以外，筋傷也要復(fù)舊，其核心思想就是“筋骨并重”，并總結(jié)提出正骨八法：按、摩、推、拿、摸、接、端、提。其中理筋體現(xiàn)在按、摩、推、拿，而摸、接、端、提則為正骨所設(shè)，正骨與理筋兼顧，將八法進(jìn)行有機(jī)結(jié)合［7］。

2 “筋骨并重”理念在現(xiàn)代脊柱微創(chuàng)外科中的應(yīng)用

21 世紀(jì)以來，現(xiàn)代科技的迅猛發(fā)展將現(xiàn)代脊柱外科學(xué)帶進(jìn)了一個(gè)新時(shí)代［8］，精準(zhǔn)、智能、微創(chuàng)和數(shù)字化是這個(gè)新時(shí)代的標(biāo)志。特別是脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)正以前所未有之勢得到開展和普及，并日趨活躍，甚至到了“無微不治、無孔不入”的程度，這正是“筋骨并重”理念的發(fā)展。中醫(yī)骨傷科“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”四項(xiàng)原則中的筋骨并重?zé)o疑是對采用整體觀念治療骨傷科疾病的精辟概括和認(rèn)識，故在醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的長期摸索總結(jié)中，中醫(yī)骨傷形成了一整套治療方法，主要總結(jié)為手法、固定、練功、內(nèi)外用藥等［9］。

現(xiàn)代脊柱微創(chuàng)外科學(xué)是一門醫(yī)學(xué)分支學(xué)科，其主要是將醫(yī)學(xué)微創(chuàng)理念與社會(huì)人文思想融為一體并作為其學(xué)科特點(diǎn)，患者至上、以人為本是該學(xué)科著重強(qiáng)調(diào)的核心理念，除了微創(chuàng)技術(shù)以外，在醫(yī)療過程中對“整體治療”的觀念也更加重視，并將社會(huì)人文關(guān)懷作為其重要內(nèi)涵［10］?，F(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)療目標(biāo)就是達(dá)到人體的一種心身穩(wěn)定的狀態(tài)，并提高人與自然環(huán)境相適應(yīng)的程度，這就要求我們在進(jìn)行治療時(shí)從整體觀念出發(fā)，將協(xié)調(diào)人體的心理與生理狀態(tài)和調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境平衡放在同等重要的地位［11］?！拔?chuàng)”概念也并非僅局限于微創(chuàng)技術(shù)在手術(shù)中的應(yīng)用，更強(qiáng)調(diào)在診斷、治療、康復(fù)全過程中盡可能減少機(jī)體的傷害，減少對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的干擾或破壞［12］。

在醫(yī)治骨傷科疾病時(shí)，關(guān)于人體中骨與筋等軟組織關(guān)系的處理原則是“筋骨并重”，無創(chuàng)與微創(chuàng)理念就是其實(shí)質(zhì)的體現(xiàn)。在脊柱外科手術(shù)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后康復(fù)，應(yīng)用筋骨并重理念可減少損傷，提高療效，臨床中主要體現(xiàn)在閉合手法復(fù)位和手術(shù)過程中。針對閉合手法復(fù)位，特別是脊柱疾病，首先確定好患者的具體病情，術(shù)前仔細(xì)閱片，明確損傷部位，傷筋有無動(dòng)骨，脊柱損傷病人看是否有神經(jīng)損傷癥狀。如果不了解特定的筋骨解剖位置，不了解患者具體損傷情況，進(jìn)行盲目粗暴的手法復(fù)位，會(huì)再傷及于筋而出現(xiàn)腫脹、水泡等情況，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性、醫(yī)源性等損傷，如加重原有神經(jīng)損傷癥狀甚至出現(xiàn)截癱。

脊柱外科手術(shù)治療既要達(dá)到減壓椎管狹窄，緩解并保護(hù)受壓的脊髓、神經(jīng)等目的，又要對其進(jìn)行固定融合，對脊柱周圍肌肉、神經(jīng)、血管等組織也要愈加注意保護(hù)其不受傷害，避免不必要的損傷。手術(shù)切口和入路也是我們骨傷科醫(yī)生非常注意的細(xì)節(jié)，比如手術(shù)切口應(yīng)在能夠滿足顯露的前提下盡可能采用小切口，采用簡單術(shù)式而不是更大、更復(fù)雜的術(shù)式并能達(dá)到治療疾病目的為最佳，這高度體現(xiàn)了“微創(chuàng)”的理念；微創(chuàng)理念的應(yīng)用在傳統(tǒng)手術(shù)如頸、腰椎前路，腰椎后路的Wiltse入路等術(shù)式中也有所體現(xiàn)，其原理即是充分利用人體自然疏松的組織間隙，達(dá)到在減少損傷的同時(shí)安全抵達(dá)手術(shù)區(qū)域的目的。微創(chuàng)概念并不只是強(qiáng)調(diào)切口小，更強(qiáng)調(diào)對人體正常組織的損傷小，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，利用先進(jìn)的微創(chuàng)操作工具完成手術(shù)是對微創(chuàng)理念更好的體現(xiàn)，且近幾年脊柱微創(chuàng)外科更加強(qiáng)調(diào)術(shù)后的快速康復(fù)，更是將手術(shù)損傷控制和社會(huì)人文關(guān)懷擴(kuò)展到整個(gè)圍手術(shù)期的全過程當(dāng)中［13］。脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)是使用如內(nèi)窺鏡、計(jì)算機(jī)影像技術(shù)導(dǎo)航等特殊的微創(chuàng)器械，以及一些改進(jìn)的特殊拉鉤、通道、咬骨鉗等器械，并通過特殊的脊柱外科手術(shù)入路，以獲得更小的軟組織創(chuàng)傷、更精確的手術(shù)、更肯定的療效、更快的術(shù)后恢復(fù)并為人民大眾更樂于接受的一種脊柱外科技術(shù)［14］。自從1963 年Smith 使用膠原酶醫(yī)治腰椎間盤突出癥以來，脊柱微創(chuàng)技術(shù)可醫(yī)治的疾病目前擴(kuò)展到了幾乎所有的脊柱疾病。脊柱微創(chuàng)技術(shù)可分為三類，分別為脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)、脊柱經(jīng)皮技術(shù)和脊柱小切口技術(shù)［15］。其中脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)分為胸、腹腔鏡輔助下的脊柱手術(shù)，經(jīng)皮椎間盤內(nèi)鏡手術(shù)以及內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)；脊柱經(jīng)皮技術(shù)主要有脊柱經(jīng)皮骨折內(nèi)固定術(shù)、椎間盤內(nèi)電熱療法、髓核化學(xué)溶解術(shù)、椎間盤射頻消融術(shù)、椎間盤激光汽化術(shù)以及椎體壓縮性骨折椎體成形術(shù)；脊柱小切口技術(shù)包括腰椎椎間盤微創(chuàng)手術(shù)、通道下脊柱微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive spinal surgery，MISTILF）、小切口腹膜后腰椎前路手術(shù)等等。隨著不斷發(fā)展的脊柱微創(chuàng)技術(shù)和不斷改進(jìn)微創(chuàng)器械以及豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，一些積極倡導(dǎo)者聲稱的“無微不治”“無孔不入”，目前似乎已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了一部分［16］。以脊柱內(nèi)窺鏡為例，早期主要應(yīng)用于腰椎，現(xiàn)在逐漸發(fā)展到頸椎、胸椎，應(yīng)用范圍從單純的軟性髓核突出擴(kuò)展到現(xiàn)在的髓核脫出游離、復(fù)發(fā)翻修、椎間盤鈣化、椎管狹窄、感染引流及內(nèi)鏡下椎間融合等［17］。

3 “筋骨并重”理念在腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用

西醫(yī)認(rèn)為腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）為骨性或纖維性增生、移位導(dǎo)致一處或多處管腔內(nèi)徑狹窄［18］。其中的骨性增生與纖維增生問題，也就是中醫(yī)經(jīng)典理論中的筋與骨的病變。中醫(yī)認(rèn)為腰椎管狹窄癥屬腰腿痛的范疇，其發(fā)生的主要內(nèi)因是先天腎氣不足，或后天腎氣耗損過度，加之慢性勞損、風(fēng)、寒、濕邪等原因，以致邪阻經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，病在腰部筋骨。筋骨并重指的是軟組織與骨的調(diào)治，二者不可偏廢［19］。因此，在治療LSS 時(shí)，腰椎與軟組織的病變需要同等重視，既要改變椎體間的位置，擴(kuò)大變窄的管腔，也要處理周圍肌肉韌帶的粘連攣縮，恢復(fù)正常生理狀態(tài)，缺一不可［20］。研究表明，以中醫(yī)筋骨并重理論為指導(dǎo)，針刀牽引相結(jié)合治療腰椎管狹窄癥，筋骨同調(diào)，療效確切［21］。此外，手術(shù)中以“筋骨并重”理念為指導(dǎo)，以最少的生理侵襲和生理干擾的同時(shí)并且達(dá)到椎管內(nèi)減壓或椎間融合固定等目的的腰椎管狹窄癥手術(shù)技術(shù)，術(shù)中的切口更小、術(shù)后的全身反應(yīng)更輕、恢復(fù)時(shí)間更短、醫(yī)療費(fèi)用更低和心理效應(yīng)更優(yōu)是其主要的技術(shù)特點(diǎn)［22］。

4 結(jié)語

隨著社會(huì)的進(jìn)步，“筋骨并重”的理念也與時(shí)俱進(jìn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微創(chuàng)理念極其相似，即微創(chuàng)與無創(chuàng)理念。兩者都是在治療的整個(gè)過程中追求完美，最大程度地縮短患者恢復(fù)時(shí)間，此即為“筋骨并重”理念最核心的體現(xiàn)，微創(chuàng)理念是對“筋骨并重”理念的繼承和發(fā)展；主要是在脊柱外科領(lǐng)域，“筋骨并重”的理念與現(xiàn)代科技發(fā)展帶來的新思想、新理念、新設(shè)備、新技術(shù)相結(jié)合，產(chǎn)生脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)。如果只是為了單純地發(fā)展脊柱微創(chuàng)技術(shù)而盲目擴(kuò)大脊柱微創(chuàng)技術(shù)的適用范圍，不遵尋手術(shù)原則、無循證依據(jù)地大肆宣揚(yáng)或開展脊柱微創(chuàng)技術(shù)，這與脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展初衷是背道而馳的；若由此給患者造成的一系列后果比實(shí)際或潛在的傷害更大乃至更嚴(yán)重，等同于使微創(chuàng)變?yōu)榫迍?chuàng)，勢必對該技術(shù)的健康和可持續(xù)發(fā)展造成嚴(yán)重的影響。

腰椎管狹窄癥是一種老年退行性疾病，會(huì)給人體帶來巨大的影響，為社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，早期進(jìn)行防治具有重大意義，盡管眾多學(xué)者在通過分子生物學(xué)、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)學(xué)及影像學(xué)方面做了眾多工作，亦取得了相應(yīng)的成就；但腰椎管狹窄癥患者后期普遍需要進(jìn)行手術(shù)治療，而手術(shù)帶來的一系列問題及后期的翻修問題，對患者幾乎是災(zāi)難性的。無論是國內(nèi)國外的先進(jìn)理論和技術(shù)，我們都可以引進(jìn)并加以學(xué)習(xí)創(chuàng)新?；仡欋t(yī)學(xué)發(fā)展史，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，微創(chuàng)的理念貫穿始終，都盡可能地降低局部損傷程度，努力以較小的風(fēng)險(xiǎn)和代價(jià)達(dá)到較好的臨床療效。脊柱微創(chuàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較為陡峭，并要求精細(xì)且高超的操作技術(shù)，故由此導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)或血管損傷的臨床報(bào)道也日益增多。因此，以人為本、以病人利益至上是我們應(yīng)該始終遵循的理念，秉承謹(jǐn)慎、嚴(yán)格的學(xué)術(shù)觀念，根據(jù)因人制宜、因地制宜的準(zhǔn)則選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，才能將“筋骨并重”理論發(fā)展的更加規(guī)范且最大程度地發(fā)揮其優(yōu)勢。