曾彭安 胡玲 高生 張小萍 （.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

功能性便秘是消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，以排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感為主要表現(xiàn)的一類疾病，病程長達6 個月以上［1］。隨著生活節(jié)奏加快、飲食結構改變和社會心理因素影響，功能性便秘的發(fā)病有逐年上升趨勢。有大樣本數(shù)據(jù)顯示，兒童和青少年功能性便秘總體患病率達6.98%［2］，60 歲以上人群患病率高達15%～20%［3］，并以女性患者多見。其已成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要疾病之一。西醫(yī)治療主要以瀉劑、促胃腸動力劑、促分泌劑和微生態(tài)調(diào)節(jié)劑等促進大便排泄，長期運用將產(chǎn)生依賴，停藥后病情易加重，遠期療效不確定。中醫(yī)藥通過辨證論治，整體調(diào)節(jié)，標本兼治，具有遠期療效顯著、毒副作用小的優(yōu)勢。

張小萍，教授，主任中醫(yī)師，博士生導師，系首屆全國名中醫(yī)，全國第四、五、六批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，教育部本科教學工作水平評估專家，中醫(yī)世家嫡系傳人。張師秉承家學，兼收并蓄，集50 余年臨床與教學經(jīng)驗于一身，尤其對脾胃病及其他內(nèi)科疑難雜病頗有研究。筆者有幸跟隨張師學習，受益良多，現(xiàn)將張師治療功能性便秘經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 久病脾虛，推動無力，當補氣健脾為首

便秘的病位在大腸，主要表現(xiàn)為大腸傳導功能失司。大腸傳導功能正常有賴于氣之推動、津之滋潤和血之濡養(yǎng)。氣虛無力推舟，血虛無水運舟，皆可致糟粕滯留腸道。年老臟腑功能減退，或因久秘而頻繁攻伐傷正，致使脾胃之氣虛弱，推動無力，腸道氣機阻塞，或精血津液化生不足，大腸失潤，則發(fā)為便秘。臨床所見多為老年患者，便秘日久，排便費力，或伴神疲乏力、少氣懶言等，舌質(zhì)淡，苔白而潤或滑，脈緩弱無力。張師根據(jù)其病機，臨證選用補中益氣湯加味，補益脾肺之氣助水谷精微輸布，滋養(yǎng)腸腑，推動糟粕外出。研究表明，補中益氣湯通過有效調(diào)節(jié)胃腸激素（胃動素、P 物質(zhì)）水平緩解便秘癥狀［4］。另有研究表明，張氏加味補中益氣湯治療氣虛型便秘有效率達90.70%，高于給予枸櫞酸莫沙必利片的對照組（72.09%），結果提示張氏加味補中益氣湯可改善便秘癥狀、提高生活質(zhì)量［5］。

病案：患者陳某，女，67 歲，2020 年9 月14 日初診。主訴：持續(xù)大便干結難解5 年余?；颊咴V多年前勞累滿身大汗后出現(xiàn)排便困難，期間依靠口服乳果糖或開塞露灌腸大便可解，癥狀緩慢進展。行腸鏡檢查未見異常。刻下癥：大便欲解難解，便質(zhì)偏干，腹脹不適，平素少氣懶言，精神不振，汗出不顯，納寐欠佳，小便短頻，舌質(zhì)淡紅，苔薄微黃，舌邊見淺齒印，脈細偏弱。診斷：便秘（脾虛腸燥證）。治以補氣健脾、潤腸通便，方選補中益氣湯加味。處方：炙黃芪30 g，白術10 g，陳皮10 g，升麻6 g，醋北柴胡6 g，黨參15 g，炙甘草6 g，當歸6 g，杏仁10 g，火麻仁15 g，玄參15 g，炒枳殼15 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，生姜2 片，大棗3 枚。水煎服，日1 劑，早晚溫服，共7 劑。另囑患者忌食辛辣刺激食物，養(yǎng)成良好排便習慣。2020年9月21日二診：解少量軟便，解后氣虛無力，腹脹減輕，情緒焦慮，不敢納多，舌質(zhì)淡紅，苔薄，舌邊齒印，脈細。守原方加合歡皮15 g、夜交藤15 g，繼服14 劑。2020 年10 月5 日三診：排便次數(shù)增，排出順暢，腹脹基本消失，納稍增，寐正常，舌脈大致如前，繼續(xù)以上方連服半月，以期鞏固療效。后續(xù)隨訪，患者仍守方服藥治療4 周余，便秘明顯改善，療效顯著。

2 肝郁氣滯不通，疏肝行氣為要

胃腸疾病不離于肝，肝主謀慮，易生郁結，升發(fā)疏泄機能失常，擾亂氣機升降，則清氣不升，濁氣不降，致腑氣壅滯，腸道失于通利。肝郁情志不疏以女性多見，女性經(jīng)期陰血下注，氣郁陰虧易化火，火熱灼津，致津血兩虧，腸腑失于濡養(yǎng)。無論是肝郁無風行舟，或是血虧無水行舟，最終的結果都是導致腸道糟粕不出而便秘。若肝氣疏泄，調(diào)暢氣機并協(xié)同中焦脾胃氣機升降，則能促進飲食運化、精微吸收和糟粕排泄。肝郁便秘臨床多見煩躁易怒、口干口苦、腸鳴矢氣、舌紅苔黃、脈弦等癥。張師選用丹梔逍遙散加味，治以疏肝瀉火、潤腸通便。對于經(jīng)期便秘常加益母草、合歡皮調(diào)經(jīng)解郁，經(jīng)調(diào)則情暢，情暢秘自消，劑量一般以15 g 為宜。肝郁便秘而熱象不顯或伴有胃脘不適癥狀者予四逆散加味。丹梔逍遙散和四逆散中均用柴胡、炒白芍入肝經(jīng)，瀉木以安土，疏導胃腸郁結之氣。

病案：患者范某，女，47 歲，2021 年6 月2日初診。主訴：排便不暢2 月余。2 個月前因家庭瑣事發(fā)脾氣后月經(jīng)推遲1 周，伴隨出現(xiàn)便秘并逐漸加重?，F(xiàn)癥見：大便1 周未解，腹部脹滿，納后更甚，噯氣覺舒，寐可，無口苦，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。診斷：便秘（肝郁氣滯證）。治以疏肝理氣、潤腸通便，方選丹梔逍遙散加味。處方：炒梔子6 g，丹皮10 g，當歸6 g，炒白芍15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白術10 g，炙甘草6 g，薄荷6 g，益母草15 g，合歡皮15 g，玄參15 g，杏仁10 g，火麻仁15 g，炒枳殼15 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，生姜2 片，大棗3 枚。水煎服，日1 劑，早晚溫服，共7劑。另對患者進行心理疏導，囑其調(diào)暢情志，放松心態(tài)。2021 年6 月9 日二診：服藥1 周期間排便4 次，腹脹明顯緩解，舌脈如前，繼續(xù)予原方14 劑。2021 年6 月23 日三診：患者訴目前每日排便1 次，排便順暢，無腹脹，納寐好，繼續(xù)予原方14 劑鞏固療效，隨訪3 個月，便秘未再發(fā)。

3 痰熱阻滯腸腑，兼需化痰瀉熱

痰熱形成的原因有以下四點：一是飲食不節(jié)，傷及脾胃，釀生痰熱；二是素體脾虛失運，水濕聚而成痰化熱；三是肝郁失于疏泄，津液郁滯，津停成痰，痰郁化熱；四是中風病風火上擾，痰瘀化熱。痰、濕、熱邪蘊結腸道，阻滯氣機，腑氣不通，津液不行發(fā)為便秘。痰熱便秘者，其人多肥胖，素嗜肥甘醇酒厚味，大便黏滯或燥結，或伴有口苦口干、身重困倦、心煩急躁等，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。對于痰熱內(nèi)阻、腸燥便秘患者，張師常選用芩連溫膽湯加味化痰瀉熱、調(diào)氣潤腸。因方中含有多味苦寒之品，為防止苦寒敗胃，耗傷中氣，觀痰熱清除需適時即止，換用它方進行調(diào)理。

病案：患者王某，男，46 歲，2020 年11 月9 日初診?；颊咴V便秘半年余，伴寐中夢多，口黏口苦，平素喜食肥甘厚味，舌淡紅，苔薄黃膩，脈數(shù)。既往有高血壓病史8 年余。診斷：便秘（痰熱阻滯證）。治以化痰清熱、調(diào)氣通便，方選芩連溫膽湯加味。處方：黃芩10 g，黃連6 g，法半夏10 g，竹茹10 g，炒枳實10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，玄參15 g，杏仁10 g，火麻仁15 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，生姜2片，大棗3枚。水煎服，日1劑，早晚溫服，共7劑。另囑患者清淡飲食，適當鍛煉。2020 年11 月16 日二診：患者訴口苦癥狀減輕，解大便較前順暢，寐差，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。守原方加夜交藤15 g，繼服7 劑。2020 年11 月23 日三診：隔日排便1 次，排便順暢，寐中夢多，繼續(xù)予原方7 劑。2020 年11 月30日四診：無便秘、口苦等癥，舌淡紅，苔薄，脈弦，考慮患者痰熱已清，換用香砂六君子湯加味健運脾胃，斷痰濕之源。

4 治秘必輔以調(diào)暢胃腸氣機之物

氣是構成人體的基本物質(zhì)之一。氣的升降出入運動是人體生命活動的根本，氣機的升降協(xié)調(diào)是胃腸功能正常發(fā)揮的條件。張師喜用炒枳殼、炒谷麥芽調(diào)理脾胃氣機，恢復其升降納化之功，治療胃腸疾病。炒枳殼苦泄下降，具有理氣寬中、消脹除痞的功效，能泄中焦郁結之氣。炒谷芽、炒麥芽皆入脾胃二經(jīng)，具有升發(fā)之氣，能鼓舞胃氣，開胃健脾和中。但炒谷芽性平力穩(wěn)，善消米食，和養(yǎng)之功強，能生津液、益元氣，而炒麥芽力強克削，善消面積，消食兼具疏肝行血之功。三藥合用，炒枳殼下行而除滿，炒谷麥芽升發(fā)而開胃，一升一降，協(xié)助脾胃升降有序。脾氣上升，胃氣下降完成胃納脾運之功，脾胃氣機升降運動所產(chǎn)生的動力可推動糟粕排出。調(diào)理胃腸氣機是張師治療脾胃病的必用之法，便秘同樣適用［6］。

5 治秘需顧護津液，不可濫用攻下，常佐以滋潤之品

張師指出便秘的治療總則是忌攻宜潤。合理運用潤腸滋陰生津法，可增液行舟，使津液得充，緩解大便秘結程度。張師顧護津液主要體現(xiàn)在潤腸燥和滋胃陰兩方面，喜用玄參、杏仁、火麻仁潤腸燥，用增液湯（玄參、麥冬、生地）滋胃陰。有相關臨床觀察表明，運用滋陰潤腸法治療功能性便秘能有效增加大便次數(shù)，縮短首次排便時間，改善大便性狀，緩解排便困難，臨床療效確切［7］。便秘之癥雖可用攻下法暫解病情，但正氣虛弱患者攻伐之后大便雖下，而病因未解，氣血津液耗散，正氣更虛，病情必然進一步加重或變生它病，反受治療之害，此乃醫(yī)之過也。故張師強調(diào)：中醫(yī)治病需抓主癥、識病機、辨虛實、分寒熱，謹守病機，方證相合，有是證用是方，應做到不攻下而大便自通。