黃蓮英,曾玉金

(廣西南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院外一科,廣西南寧 530000)

完全內(nèi)臟反位(situs inversus totalis,SIT)在臨床中的發(fā)病率較低,僅為0.01%～0.10%,其是指構(gòu)成人體所有內(nèi)臟器官的解剖位置相對于正常人完全相反,又稱“鏡面人”,大多數(shù)SIT人并無任何臨床癥狀或不適,對于正常生活并無影響,目前尚無證據(jù)表明內(nèi)臟疾病的發(fā)生與SIT有關(guān),但當(dāng)SIT合并其他內(nèi)臟疾病時,其特殊的解剖變異給臨床的診斷及手術(shù)增加難度[1]。國內(nèi)外關(guān)于完全內(nèi)臟反位行腹腔鏡闌尾切除術(shù)相關(guān)報道較少[2]。2020年10月,我科收治全內(nèi)臟反位患者伴急性化膿性闌尾炎1例,現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

1.1 臨床資料患者,女性,57歲。2020年10月22日入院,自訴4天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部及臍周疼痛,逐步轉(zhuǎn)移至左下腹,呈持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加劇,既往“慢性胃炎”2年,腹部體格檢查發(fā)現(xiàn)左下腹反麥?zhǔn)宵c明顯壓痛,反跳痛,腸鳴音低弱,1～2次/分。

1.2 輔助檢查血常規(guī)提示白細(xì)胞15.57×109/L,中性粒細(xì)胞比率62.50%,胸腹部CT平掃提示胸部及腹腔器官左右完全轉(zhuǎn)位,闌尾腫大,周圍脂肪間隙見絮狀滲出,闌尾腔內(nèi)見兩顆結(jié)節(jié)狀闌尾糞石形成,如圖1所示。

注：A為胸部平掃軸位縱隔窗;B、C為腹部平掃胸腹部 CT平掃軸位;D為腹部平掃冠狀位,提示胸部及腹腔器官左右完全轉(zhuǎn)位,闌尾(藍(lán)色箭頭)腫大,周圍脂肪間隙見絮狀滲出,腔內(nèi)見兩顆結(jié)節(jié)狀闌尾糞石形成

1.3 手術(shù)過程取臍下小切口,長約1.5 cm,切開皮膚,皮下組織,用氣腹針穿刺入腹腔,接入CO2氣體進(jìn)入腹腔,壓力維持在15 cmHg左右,使腹腔間隙增大,易于觀察和操作。再于右下腹及左下腹切開一小切口,長分別為1.5 cm和0.5 cm。各切口使用一次性Troca穿刺進(jìn)入腹腔,中間孔為光鏡觀察孔,左右兩側(cè)為操作孔。術(shù)中見闌尾位于左下腹,闌尾體充血、水腫并與腹膜粘連,闌尾漿膜層呈暗紫色,表面欠光滑;結(jié)構(gòu)改變：局部明顯化膿,但未見穿孔口,闌尾長約5 cm;闌尾系膜萎縮,未見血腫。闌尾髂窩及盆腔見少量黃白色膿液,約10 mL。未見糞石、梗阻及腫物占位,未見腸管腫物。將腹腔內(nèi)積液吸出,鈍性分離闌尾區(qū)粘連的組織,充分暴露闌尾整體,用分離鉗提起闌尾,顯露闌尾根部,先用電凝鉤分離闌尾系膜,遇到闌尾動脈予電凝止血,分離闌尾系膜至根部,用不可吸收絲線牢固結(jié)扎闌尾根部,在距結(jié)扎線外約0.5 cm處,用剪刀剪斷闌尾,殘端闌尾黏膜子電凝灼燒,防止術(shù)后殘株炎,觀察術(shù)野有無出血點。用外科手術(shù)防粘連沖洗液沖洗腹腔,再吸凈,清點紗布和器械,核對無誤后,停止腹腔充入二氧化碳?xì)怏w并各取出一次性Troca,各小切口用5個零可吸收線縫合關(guān)閉,一次性敷貼外固定,出血量約5 mL。術(shù)后病理提示化膿性闌尾炎,如圖2所示。術(shù)后使用廣譜抗生素抗感染及支持、對癥治療,發(fā)現(xiàn)患者存在腹腔感染并積膿,予超聲引導(dǎo)下行腹腔膿液穿刺引流術(shù)并放置引流管,根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)加強抗感染治療。術(shù)后兩周,患者病情平穩(wěn),順利出院。

圖2 術(shù)后闌尾部位病理診斷圖(HE×4)

2 討 論

急性闌尾炎是臨床診療中較為常見的急腹癥[3],發(fā)病率高達(dá)6%,男︰女=1.4∶1,臨床上好發(fā)于18～30歲這一年齡段;闌尾形態(tài)是一根細(xì)小狹長的盲腔,與盲腸相連,當(dāng)闌尾管腔阻塞或受病原菌侵襲時,易發(fā)生炎癥、膿腫,出現(xiàn)以腹部疼痛、惡心嘔吐及高熱為主要表現(xiàn)的臨床癥狀。根據(jù)術(shù)后病理標(biāo)準(zhǔn),闌尾炎可以分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎及闌尾周圍膿腫,急性闌尾炎目前仍以手術(shù)治療為主,通過切除闌尾及術(shù)中沖洗引流可以獲得較好預(yù)后。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)不僅創(chuàng)傷大,而且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高,如術(shù)后出現(xiàn)闌尾殘端瘺、吻合口瘺及繼發(fā)腹腔感染,腹腔鏡下闌尾切除術(shù)作為一種微創(chuàng)方法,術(shù)中創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥少,目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床腹部外科中[4]。

SIT是一種由多因素所致的疾病,其與遺傳、發(fā)育及環(huán)境因素有關(guān),有一種觀點認(rèn)為,在胚胎生長過程中胚外液的正常流動被抑制所造成,另一種觀點認(rèn)為,其受雙親遺傳的影響,是一種常染色性隱性遺傳[5],在“鏡面人”的胸腹部組織器官中,所有內(nèi)臟器官包括心臟、肝臟、膽囊、胰腺、脾臟及腸管等,均位于正常人的對側(cè),因此,在相應(yīng)器官發(fā)生疾病時,癥狀及體征亦與正常人不同,闌尾位于正常人右下腹腔中,闌尾發(fā)生炎癥時刺激臟腹膜,引起典型的右下腹壓痛及反跳痛,但在本例全內(nèi)臟反位患者中,其以臍周疼痛轉(zhuǎn)移至左下腹為首發(fā)癥狀就診于我院,體格檢查時發(fā)現(xiàn)左下腹壓痛及反跳痛。SIT合并急性闌尾炎在國內(nèi)的報道較少,關(guān)于SIT患者使用腹腔鏡行闌尾切除術(shù)的報道更少,SIT患者術(shù)前充分的影像學(xué)檢查對于診療非常重要,如腹部及闌尾B超、腹部CT,必要時行腹部血管CTA檢查,了解器官及血管的變異,可降低在手術(shù)中造成其他器官或組織損傷的風(fēng)險。本例患者術(shù)前進(jìn)行腹部CT平掃,明確診斷SIT并確定患者闌尾位于左下腹,在術(shù)中使用臍部閉合法建立氣腹,分別在右下腹麥?zhǔn)宵c及左下腹“反麥?zhǔn)宵c”穿刺置入Trocar,順利找到闌尾位置。但在SIT腹腔鏡手術(shù)中,對于術(shù)者的站位目前尚無統(tǒng)一共識,有學(xué)者[6]認(rèn)為,改變術(shù)者的站位是有效的,本次手術(shù)中,分別取左下腹、右下腹切口,用一次性Trocar穿刺,腹腔鏡光源孔位于臍下緣,主操作孔位于左下腹,副操作孔位于右下腹,術(shù)者、器械護(hù)士采用反向站位,助手采用常規(guī)站位,在術(shù)中三者操作及三者之間的配合較常規(guī)站位效果差,手術(shù)時間較長,最后仍順利完成手術(shù),但也有報道[7]使用常規(guī)站位、反向思維進(jìn)行胃癌根治術(shù)。

總之,SIT合并急性闌尾炎較為罕見,術(shù)前充分的檢查有利于對變異解剖進(jìn)行充分了解,腹腔下闌尾切除術(shù)站位給手術(shù)增加了難度,手術(shù)中需要術(shù)者具有扎實的解剖學(xué)基礎(chǔ)及腹腔鏡操作能力,術(shù)者站位的選擇需要國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)一步探討。