唐燕平,李善敬,蘇鐘東

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科,廣東湛江 524000)

感染性休克為臨床危急重癥,具有進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn),早期表現(xiàn)為神志不清、血壓下降等癥狀,若不及時治療,還可誘發(fā)多臟器功能衰竭[1-2]。連續(xù)血液凈化(continuous blood purification,CBP)是近年來治療感染性休克的重要手段之一,可清除患者體內(nèi)炎性介質(zhì)與內(nèi)毒素,阻止炎癥急性擴(kuò)散,從而減輕體內(nèi)器官組織損傷,穩(wěn)定病情進(jìn)展[3]。但感染性休克病情復(fù)雜,單純CBP治療效果有限。艾司洛爾為β腎上腺素能受體阻滯劑,具有減慢心率、改善心肌血氧供應(yīng)、增強(qiáng)心功能等多種作用,有利于穩(wěn)定機(jī)體血流動力,在感染性休克治療中具有重要價(jià)值[4]。鑒于此,本研究旨在分析艾司洛爾聯(lián)合CBP治療感染性休克的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2021年1月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科收治的感染性休克患者68例,按隨機(jī)數(shù)字表將其分為對照組(39例)與觀察組(39例)。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。對照組男24例,女15例;年齡52～76歲,平均(62.34±4.17)歲;感染類型：15例肺部感染,9例泌尿系統(tǒng)感染,10例腹腔感染,5例其他感染;體重指數(shù)18～26 kg/m2,平均(23.54±1.17)kg/m2。觀察組男23例,女16例;年齡52～77歲,平均(62.38±4.19)歲;感染類型：14例肺部感染,10例泌尿系統(tǒng)感染,11例腹腔感染,4例其他感染;體重指數(shù)18～26 kg/m2,平均(23.58±1.19)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急診感染性休克臨床實(shí)踐指南》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn);6 h早期液體復(fù)蘇及目標(biāo)導(dǎo)向治療后中心靜脈壓仍≥12 mmHg,并需應(yīng)用去甲腎上腺素維持心率≥95次/min、平均動脈壓≥65 mmHg者;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前使用過β-受體阻滯劑;合并惡性腫瘤;凝血功能障礙。

1.3 治療方法兩組均接受抗感染、呼吸支持、營養(yǎng)支持等綜合治療,并動脈穿刺監(jiān)測連續(xù)心排血量。對照組采用CBP治療,選用Muti Filtrate型血濾機(jī)及相關(guān)配套設(shè)備,CBP治療的模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過,自右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管,建立好血管通路后,置換液流速控制在3000～4000 mL/h,并加用低分子量肝素抗凝,其間監(jiān)測活化部分凝血活酶時間,維持40～60 s,每日治療12 h內(nèi),單套濾器及管路應(yīng)用應(yīng)小于24 h,視病情治療5～7 d。于對照組基礎(chǔ)上,觀察組加用鹽酸艾司洛爾(廣州萬正藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字：H20055990)治療,經(jīng)上腔靜脈導(dǎo)管給藥,初始微量泵入0.05 mg/(kg·min),后期依據(jù)心率調(diào)整劑量,控制24 h內(nèi)心率低于100次/min,連續(xù)用藥5～7 d。

1.4 觀察指標(biāo)(1)臨床療效。顯效：治療后收縮壓高于90 mmHg,意識恢復(fù)清醒,周圍微循環(huán)灌注改善顯著,尿量高于30 mL/h,且48 h內(nèi)病情穩(wěn)定;有效：收縮壓為顯效標(biāo)準(zhǔn),意識恢復(fù)清醒,尿量明顯增加,但仍需間斷予以多巴胺等藥維持血壓,且于72 h內(nèi)病情穩(wěn)定;無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。(2)組織氧代謝指標(biāo)。治療前及治療7 d后,以血氧監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)變化,并采集3 mL靜脈血,以分光光度法測定血乳酸(Lac)水平。(3)炎性因子。治療前及治療7 d后,采集兩組5 mL靜脈血,離心取得血清后,以酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-1β(IL-1β)水平,并以放射免疫法測定降鈣素原(PCT)水平。(4)心功能指標(biāo)。治療前及治療7 d后,采集兩組空腹靜脈血,分別采用熒光免疫層析法、膠體金法測定B型鈉尿肽(BNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組的組織氧代謝指標(biāo)比較觀察組治療后ScvO2高于對照組,Lac低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組組織氧代謝指標(biāo)對比

2.3 兩組炎性因子水平比較觀察組治療后IL-1β、PCT水平低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組炎性因子水平對比

2.4 兩組心功能指標(biāo)比較觀察組治療后BNP及cTnI低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組心功能指標(biāo)對比

3 討 論

感染性休克發(fā)病較為復(fù)雜,多由各種病原微生物侵襲機(jī)體引發(fā)全身性炎癥反應(yīng),致毛細(xì)血管通透性增加及靜脈異常擴(kuò)張,大量血漿外滲,體內(nèi)有效循環(huán)血量減少,導(dǎo)致心臟代償功能障礙,使得有效循環(huán)血量不足進(jìn)一步加重,最終引起微循環(huán)功能障礙[6-7]。感染性休克進(jìn)展迅速,若未能及時控制,可引起多器官組織缺血缺氧,誘發(fā)多器官功能衰竭,威脅生命安全[8]。臨床應(yīng)及時抑制炎癥蔓延,糾正組織器官缺氧,以改善感染性休克患者預(yù)后。

CBP屬于新型血液凈化技術(shù),通過連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過,可快速清除體內(nèi)多種炎性介質(zhì)及內(nèi)毒素,阻斷瀑布樣炎癥反應(yīng),減輕機(jī)體炎性損傷,從而阻止感染性休克患者病情繼續(xù)惡化[9-10]。CBP還可清除體內(nèi)溶質(zhì)和過多水分,糾正酸堿與水電解質(zhì)失衡,穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境,改善微循環(huán)狀態(tài),并能提高組織細(xì)胞攝氧能力,緩解組織器官缺氧,以促進(jìn)病情恢復(fù)[11]。但感染性休克發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,單純CBP治療雖具有一定療效,但對患者病情整體改善幅度較小。ScvO2、Lac為監(jiān)測組織氧代謝的重要指標(biāo),當(dāng)機(jī)體組織缺氧時,ScvO2降低,Lac分泌增多。IL-1β、PCT為監(jiān)測炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo),其中IL-1β參與免疫應(yīng)答及組織修復(fù)等過程,炎癥加劇時其水平異常升高,可加速感染性休克進(jìn)展;PCT可反映全身炎癥反應(yīng)活躍程度,機(jī)體受嚴(yán)重感染時,可促進(jìn)PCT大量合成并釋放入血。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對照組,治療后ScvO2高于對照組,Lac低于對照組,IL-1β、PCT水平低于對照組,表明艾司洛爾聯(lián)合CBP治療感染性休克效果顯著,可控制機(jī)體炎癥反應(yīng),糾正組織氧代謝異常,以穩(wěn)定病情進(jìn)展。艾司洛爾為超短效靜脈β-受體阻滯劑,具有起效快、代謝快、方便調(diào)控等特點(diǎn),通過持續(xù)靜脈泵入,可迅速結(jié)合β腎上腺素受體,抑制兒茶酚胺及神經(jīng)遞質(zhì)對β-受體激動效應(yīng),從而阻滯β-受體,穩(wěn)定控制患者心率,對抗過度代謝狀態(tài),以降低心肌氧耗,增加冠脈供血,糾正外周組織低灌注,進(jìn)而提高患者生存率[12-13]。同時,艾司洛爾還具有一定抗炎作用,可對兒茶酚胺經(jīng)β-受體介導(dǎo)的TLR-4及其下游炎性因子表達(dá)產(chǎn)生抑制作用,在一定程度上減輕炎癥反應(yīng)。感染性休克的主要原因?yàn)槟摱景Y,膿毒癥引發(fā)的心肌損傷是導(dǎo)致患者多器官功能障礙及功能衰竭的主要原因[14]。本次研究結(jié)果顯示,觀察組治療后BNP及cTnI低于對照組。提示艾司洛爾聯(lián)合CBP治療感染性休克有利于降低BNP及cTnI水平,對患者心肌損傷具有保護(hù)作用。艾司洛爾在感染性休克治療中,能夠拮抗兒茶酚胺及神經(jīng)遞質(zhì)對β受體起到的激動作用,可阻滯β受體,穩(wěn)定患者的心率,降低心肌耗氧量,且對平均動脈壓無明顯影響,同時可增加冠脈血流灌注,改善心肌氧供及血供,具有明顯的心肌保護(hù)作用,有利于改善心功能[15]。艾司洛爾與CBP聯(lián)用后可協(xié)同增效,從不同作用環(huán)節(jié)發(fā)揮作用,以增強(qiáng)炎癥控制效果,糾正多器官組織缺血缺氧狀態(tài),進(jìn)而阻止病情惡化,提高預(yù)后效果。

綜上所述,艾司洛爾聯(lián)合CBP可迅速阻斷感染性休克患者機(jī)體炎癥蔓延,改善組織氧代謝狀況及心功能,以穩(wěn)定病情進(jìn)展。