葉婷,羅雪清,黃美金

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院a.營養(yǎng)科,b.超聲科,c.感染性疾病科,廣西百色 533000)

結(jié)核病是一種慢性傳染性疾病,它是由結(jié)核分枝桿菌感染所致,可以侵犯和累及人體各個組織和器官,其中以肺部感染最為常見,也稱為肺結(jié)核[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)2019年結(jié)核病報告顯示,我國的肺結(jié)核發(fā)病率和病死率居世界前列[2]。由于該病臨床特點(diǎn)為午后潮熱、盜汗、咳嗽、咳痰,為消耗性疾病,且具有病程較長、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn),絕大部分患者都存在不同程度的營養(yǎng)不良。而營養(yǎng)不良會損害患者的免疫功能,導(dǎo)致疾病遷延不愈甚至擴(kuò)散,出現(xiàn)不可逆的嚴(yán)重后果[3]。本研究對復(fù)治肺結(jié)核患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù),現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2020 年12月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者180 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[4],且均知情同意并愿意接受監(jiān)測營養(yǎng)狀況評價指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺外結(jié)核,免疫系統(tǒng)疾病,存在嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟疾病,腫瘤以及患有其他可能影響此次研究結(jié)果疾病的患者。隨機(jī)分為對照組、觀察組各90例。肺結(jié)核合并肺部感染47例,肺氣腫37例,糖尿病27例,高血壓23例。兩組年齡、性別、病程、合并癥等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具體見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法藥物治療：兩組患者均采用2HREZ/4HR治療方案。營養(yǎng)干預(yù)：對照組患者自行普通飲食(不進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo))。觀察組根據(jù)患者的體重指數(shù)(BMI)、血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)等自身營養(yǎng)情況在營養(yǎng)干預(yù)方案標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上做個性化調(diào)整。提供高能量、高蛋白、高維生素食物,熱量和蛋白質(zhì)供給量分別為3545 kcal/kg和1.5～2.0 g/kg,其中優(yōu)質(zhì)蛋白1/2～1/3,多食用新鮮水果和蔬菜,注意微量元素、鐵劑和鈣劑補(bǔ)充,堅(jiān)持少食多餐,清淡飲食,如患者膳食攝入的熱量未達(dá)標(biāo),可給予腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑整蛋白型45 g(立適康,西安立邦臨床營養(yǎng)股份有限公司)+乳清蛋白9 g(哈爾濱拜倫斯特臨床營養(yǎng)有限公司)口服,1～3次/天。定期營養(yǎng)門診隨訪,根據(jù)營養(yǎng)好轉(zhuǎn)情況及時調(diào)整方案。治療時間為6個月。

1.2.2 收集資料收集患者身高、體重,計算BMI。BMI=體重(kg)/身高(m)2,按中國標(biāo)準(zhǔn),BMI的正常范圍是18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2,BMI<18.5 kg/m2為消瘦。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 干預(yù)前后的營養(yǎng)指標(biāo)淋巴細(xì)胞計數(shù)(LY)、HGB、ALB、前白蛋白(PA)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)。

1.2.3.2 干預(yù)前后的免疫指標(biāo)淋巴細(xì)胞亞群：CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+的數(shù)值。

1.2.3.3 臨床效果評估痰液轉(zhuǎn)陰率和病灶吸收情況。痰液轉(zhuǎn)陰：取晨起痰液涂片做抗酸染色,連續(xù)三天均為陰性為轉(zhuǎn)陰;病灶吸收情況：采用肺部CT評估病灶吸收情況,顯效：肺部病灶減少≥原病灶總面積的50%;有效：肺部病灶減少≥原病灶總面積的10%,且<總面積的50%;無效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn);惡化：病變范圍擴(kuò)大或出現(xiàn)新病灶[5]。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.2.4 檢查方法采集患者清晨空腹肘靜脈血15 mL,注入試管送檢。采用日本希森美康se500全自動血球分析儀分析LY、HGB;日立7600型全自動生化分析儀檢測ALB、PA、RBP;美國BD FACSCantoTM Ⅱ全自動流式細(xì)胞儀,采用碧迪醫(yī)療器械(上海)有限公司的試劑管分析CD3+細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+。肺部病灶檢查采用64排西門子螺旋CT(型號：SCMATOM DEFINTR TIOM AS)檢查。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較觀察組BMI、LY、HGB、ALB、PA、RBP干預(yù)后及干預(yù)前后差值均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后免疫指標(biāo)比較觀察組CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+干預(yù)后及干預(yù)前后差值均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組CD8+T細(xì)胞干預(yù)后及干預(yù)前后差值低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+結(jié)果比較

2.3 兩組臨床效果比較治療6個月后,觀察組痰液轉(zhuǎn)陰率為80.0%(72/90),對照組為71.1%(64/90),觀察組痰液轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組(χ2=19.009,P<0.001)。觀察組病灶吸收總有效率高于對照組(χ2=13.403,P<0.01)。見表4、表5。

表4 兩組痰液轉(zhuǎn)陰率比較(n,%)

表5 兩組治療后病灶吸收情況比較[n(%)]

3 討 論

據(jù)WHO統(tǒng)計,結(jié)核病是排名第二,病死率僅次于艾滋病的傳染病,是嚴(yán)重危害人類健康的公共衛(wèi)生問題。肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況保持在正常水平是維持組織及細(xì)胞生理功能正常的基礎(chǔ),有了這個基礎(chǔ),患者的身體免疫狀況才能處于正常水平,對疾病的治療有益[6]。復(fù)治肺結(jié)核患者由于病程長、耐藥率高,免疫功能與營養(yǎng)狀況比較差[7]。

BMI是判斷普通人群營養(yǎng)狀況的最常用指標(biāo)[8]。HGB常用于結(jié)核病療效的評估[9]。機(jī)體中的蛋白質(zhì)ALB、PA、RBP主要在肝臟中合成,是評價人體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)[10],三者的半衰期分別為20天、1.9天、12小時,所以它們反映患者營養(yǎng)狀況的靈敏度也不同。由于ALB的半衰期長,不能靈敏地反映患者的營養(yǎng)狀況,有研究表明[11],ALB水平過低(<30～35 g/L)可能與患者的遠(yuǎn)期病死率有關(guān)。PA、RBP可以快速地反映機(jī)體營養(yǎng)狀況,是一個敏感的營養(yǎng)血清指標(biāo),在營養(yǎng)評估中有著重要的作用[12]。筆者前期研究[13]發(fā)現(xiàn),糖尿病合并肺結(jié)核患者未出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險時血清PA和RBP水平即出現(xiàn)降低,BMI、HGB在疾病早期變化不明顯,出現(xiàn)營養(yǎng)不良時才明顯降低。有研究表明[14],復(fù)治肺結(jié)核患者的ALB和PA水平顯著低于初治肺結(jié)核患者,存在營養(yǎng)風(fēng)險的系數(shù)高。王玉紅等[15]研究表明,復(fù)治肺結(jié)核組的BMI、HGB、ALB均低于初治組。說明復(fù)治肺結(jié)核患者由于長時間感染結(jié)核分枝桿菌,其慢性消耗的時間長、程度重,所以營養(yǎng)狀況比較差。本研究結(jié)果顯示,觀察組的BMI、LY、HGB、ALB、PA、RBP干預(yù)后及干預(yù)前后差值均明顯高于對照組。

結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與免疫功能缺陷有密切的相關(guān)性。細(xì)胞免疫是結(jié)核病免疫防護(hù)的中堅(jiān)力量,也是免疫病理損傷的重要免疫反應(yīng)。其中CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)在結(jié)核病的免疫防護(hù)中起著重要作用,而固有免疫和機(jī)體分泌的細(xì)胞因子也起到了很大作用[16-17],根據(jù)分泌因子的不同分為Th1和Th2兩類,Th1/Th2免疫平衡是機(jī)體維持正常免疫功能的重要保障,一旦平衡被打破,機(jī)體的免疫功能將會出現(xiàn)紊亂,免疫屏障將被破壞。Th1細(xì)胞分泌的IFN-γ、IL-2等細(xì)胞因子可促進(jìn)吞噬小體活化,誘導(dǎo)自噬產(chǎn)生,從而增強(qiáng)清除和殺滅細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌的能力[18];而Th2細(xì)胞則分泌IL-4、IL-10等細(xì)胞因子,可以起到激活B細(xì)胞使其增殖并產(chǎn)生抗體及抑制巨噬細(xì)胞的功能和拮抗Th1細(xì)胞免疫反應(yīng)的作用[18-19],Th2細(xì)胞能夠降低患者的細(xì)胞免疫水平,使病情逐漸加重,預(yù)后不良。馬晨光等[20]研究表明,肺結(jié)核患者Th1細(xì)胞含量下降,而Th2細(xì)胞含量升高,Th1/Th2失衡并向Th2方向漂移,與肺結(jié)核的發(fā)生和疾病的發(fā)展密切相關(guān)。近年來,國內(nèi)外學(xué)者越來越重視CD8+T淋巴細(xì)胞亞群在結(jié)核分枝桿菌控制中所起的作用。CD8+T細(xì)胞可以識別結(jié)核分枝桿菌的抗原,通過細(xì)胞凋亡破壞結(jié)核分枝桿菌的生長環(huán)境,同時能夠發(fā)揮細(xì)胞毒和調(diào)節(jié)免疫作用。一般來說,機(jī)體免疫功能的穩(wěn)定靠CD4+T細(xì)胞與CD8+T細(xì)胞兩個亞群共同維持。有研究表明[21],肺結(jié)核患者在T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+T、CD4+T及CD4+/CD8+)和正常人比較存在明顯的免疫缺陷。王玉紅等[15]研究發(fā)現(xiàn),復(fù)治肺結(jié)核患者細(xì)胞免疫功能和初治組比較進(jìn)一步降低,是導(dǎo)致結(jié)核病復(fù)發(fā)的原因之一。商勇等人[22]研究發(fā)現(xiàn),復(fù)治肺結(jié)核患者的細(xì)胞免疫功能與初治組比較明顯下降。T細(xì)胞亞群中CD4+/CD8+等指標(biāo)可作為初治、復(fù)治、肺外結(jié)核病患者疾病預(yù)后的重要參考。曾艷等人[23]研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合營養(yǎng)改善肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況,可以明顯改善患者的免疫功能,促進(jìn)疾病恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+干預(yù)后及干預(yù)前后差值均明顯高于對照組,CD8+T細(xì)胞干預(yù)后及干預(yù)前后差值明顯低于對照組。說明個性化營養(yǎng)干預(yù)在復(fù)治肺結(jié)核患者中的應(yīng)用效果較好,可以明顯提高患者的細(xì)胞免疫功能,有利于改善患者的預(yù)后。

營養(yǎng)不良對復(fù)治肺結(jié)核患者的痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶吸收情況有比較嚴(yán)重的影響[24]。江巧敏等[25]研究發(fā)現(xiàn),肺結(jié)核伴營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持能獲得肯定的效果,不僅能改善營養(yǎng)狀況和細(xì)胞免疫功能,還能促進(jìn)患者痰液轉(zhuǎn)陰和病灶吸收。本研究顯示,觀察組痰液轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收率都顯著高于對照組。提示對復(fù)治患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)有利于痰液轉(zhuǎn)陰、病灶吸收,促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上所述,對復(fù)治肺結(jié)核患者進(jìn)行個體化的營養(yǎng)干預(yù),不僅可以改善營養(yǎng)狀況,增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能,而且能促進(jìn)痰液轉(zhuǎn)陰、病灶吸收,加速病情恢復(fù)。其安全性高、耐受性好,能夠延緩疾病的進(jìn)展,改善疾病的預(yù)后。