邱松,劉特龍,周文

(江西省撫州市東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,江西撫州 344000)

椎管內(nèi)麻醉為常見區(qū)域麻醉方式,主要通過將麻醉藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔,從而阻滯脊神經(jīng)根,使受神經(jīng)根支配的相關(guān)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用,以滿足手術(shù)需求,故廣泛應(yīng)用于下肢手術(shù)、腹部及盆腔手術(shù)中,可維持手術(shù)順利開展[1-2]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯為椎管內(nèi)麻醉常用方式之一,具有起效快、作用準(zhǔn)確、鎮(zhèn)痛滿意等優(yōu)勢,在超聲引導(dǎo)下進行穿刺也可避免傳統(tǒng)穿刺的盲目性,提高穿刺安全性,并確保藥物注入更為精確,從而獲得理想麻醉效果[3-4]。但長期隨訪發(fā)現(xiàn),部分患者術(shù)后常伴有頭痛、尿潴留等并發(fā)癥,影響術(shù)后恢復(fù)[5-6]。直入穿刺與側(cè)入穿刺均為當(dāng)前蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的常用入路,兩種入路在麻醉效果及術(shù)后并發(fā)癥對比的相關(guān)研究較少,若能明確哪種入路更好,則有助于臨床預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。鑒于此,本研究旨在對比超聲輔助下直入穿刺法與側(cè)入穿刺法蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年3月—9月于我院超聲輔助下行椎管內(nèi)麻醉的100例患者,按隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組,各50例,兩組一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料對比

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：均行椎管內(nèi)麻醉;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;精神狀態(tài)良好;心肺功能正常;臨床資料完整;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎衰竭;合并嚴重感染性疾病;對本研究用藥過敏;存在椎管內(nèi)麻醉禁忌;伴有惡性腫瘤。

1.3 方法兩組均完善術(shù)前檢查,在椎管內(nèi)麻醉下完成手術(shù),入室后常規(guī)建立靜脈通道,進行心率、血壓等生命體征監(jiān)測。對照組予以超聲輔助下直入穿刺法蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)朝下側(cè)臥位,屈膝屈髖頭屈位,開展超聲掃描定位,采用2～5 MHz低頻探頭,表面涂抹耦合劑后,掃描深度調(diào)至5～10 cm,開展旁正中矢狀掃描及橫向棘突位掃描,確認穿刺點為L3～4腰椎間隙,即髂后上棘連線與后正中線交會處,確認穿刺點,在超聲引導(dǎo)下,右手持針垂直背部開展穿刺,經(jīng)過棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜,之后到達蛛網(wǎng)膜下腔。觀察組予以超聲輔助下側(cè)入穿刺法蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：超聲檢查及穿透穿刺點定位同對照組,之后將L3～4腰椎間隙側(cè)開1.5 cm處作為側(cè)入穿刺點,在超聲引導(dǎo)下,將穿刺針與皮膚呈75°角對準(zhǔn)棘突間孔刺入,經(jīng)黃韌帶、硬脊膜到達蛛網(wǎng)膜下腔。兩組穿刺前均做好消毒工作。

1.4 觀察指標(biāo)(1)生命體征變化：比較兩組麻醉前(T0)、麻醉30 min(T1)、縫合切口時(T2)及術(shù)畢30 min(T3)時心率(HR)、平均動脈壓(MAP)的變化。(2)術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組頭痛、尿潴留及神經(jīng)癥狀發(fā)生率;頭痛為出現(xiàn)持續(xù)性的頭部悶痛、壓迫或沉重感;尿潴留為膀胱內(nèi)尿液難以排出,出現(xiàn)脹痛難忍;神經(jīng)癥狀包括下肢存在放射感、皮膚感覺減退等。

2 結(jié) 果

2.1 生命體征變化兩組T0、T1、T2、T3時HR、MAP相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組生命體征變化對比

2.2 術(shù)后并發(fā)癥觀察組術(shù)后頭痛、神經(jīng)癥狀發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯具有麻醉藥物使用種類少、劑量小、麻醉效果確切等特點,且對機體血流動力學(xué)影響小,故逐漸成為下腹部、下肢手術(shù)的主要麻醉方式[7-8]。通過將麻醉藥物注入腦脊液內(nèi),使得藥物隨腦脊液流動,從而作用于脊神經(jīng)前根、后根及脊髓,以促使患者下半身痛覺消失、運動消失、本體感覺消失,為手術(shù)開展創(chuàng)造有利條件[9-10]。既往臨床在開展蛛網(wǎng)膜下腔穿刺時多以傳統(tǒng)觸摸解剖標(biāo)志——髂嵴定位,其對麻醉醫(yī)師經(jīng)驗要求較高,且易出現(xiàn)穿刺失敗風(fēng)險[11-12]。尤其對于老年群體而言,由于解剖結(jié)構(gòu)的變化常造成穿刺困難,反復(fù)穿刺下不僅增加患者不愉快體驗,還可加重機體損傷。

超聲輔助下穿刺近年來廣泛應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中,其作為可視化技術(shù),能夠直觀、清晰地顯示椎管及周圍結(jié)構(gòu)組織,便于準(zhǔn)確定位穿刺椎間隙及穿刺點,并可在超聲輔助下測量穿刺深度,使得穿刺更為便捷、準(zhǔn)確,以提高一次性穿刺成功率[13-15]。相較于傳統(tǒng)穿刺定位方法,超聲輔助避免了盲目性,且能夠觀察麻醉藥物注入后擴散情況,提高神經(jīng)阻滯效果。但蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后仍會有部分患者出現(xiàn)頭痛、神經(jīng)癥狀、尿潴留等并發(fā)癥,影響患者術(shù)后康復(fù)。而關(guān)于入路方式是否與術(shù)后并發(fā)癥存在密切關(guān)系仍值得臨床深入研究,若能夠明確何種入路術(shù)后并發(fā)癥少,則有助于改善患者麻醉體驗,促進術(shù)后機體康復(fù)。本研究結(jié)果顯示,兩組T0、T1、T2、T3時HR、MAP相比無明顯差異,觀察組術(shù)后頭痛、神經(jīng)癥狀發(fā)生率低于對照組,兩組尿潴留相比無明顯差異,提示超聲輔助下直入穿刺及側(cè)入穿刺蛛網(wǎng)膜下腔阻滯均可取得滿意的麻醉效果,有助于穩(wěn)定患者術(shù)中血流動力學(xué)波動,但側(cè)入穿刺術(shù)后并發(fā)癥更少,值得臨床應(yīng)用。陸云梅[16]研究指出,側(cè)入法在椎管內(nèi)麻醉中應(yīng)用可減少并發(fā)癥發(fā)生,與本研究結(jié)果相一致。兩種入路在超聲輔助引導(dǎo)下均能夠?qū)⑺幬餃?zhǔn)確注入蛛網(wǎng)膜下腔,使得麻醉藥物隨腦脊液良好流動,從而獲得理想鎮(zhèn)痛效果,故麻醉效果方面無明顯差異[17-18]。而在術(shù)后并發(fā)癥方面,側(cè)入路在頭痛、神經(jīng)癥狀方面明顯更少?？紤]原因為,側(cè)入法在穿刺過程中能夠避開棘上韌帶、棘間韌帶等解剖組織,從而減少穿刺損傷,故術(shù)后神經(jīng)癥狀少。同時,相較于直入路,側(cè)入路穿刺需與皮膚表面形成75°左右夾角,使得穿刺成功后腦脊液丟失少,不會引起腦室腦脊液循環(huán)壓力明顯下降,不易產(chǎn)生硬腦膜牽張,故術(shù)后頭痛發(fā)生率低。而在尿潴留方面,其因麻醉藥物阻滯腰骶段交感神經(jīng),使得尿道括約肌收縮而逼尿肌松弛,從而產(chǎn)生尿潴留,與入路方式無明顯關(guān)系[19-20]。

綜上所述,超聲輔助下側(cè)入穿刺蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果更佳,能夠降低術(shù)后頭痛、神經(jīng)癥狀風(fēng)險,值得廣泛應(yīng)用。