王子焱,范金茹,張 超,劉承鑫,周 婕,郭志華

心力衰竭是多數(shù)心血管病的最終歸宿和主要死亡原因,冠心病、高血壓、心肌病是常見的病因[1]。隨著我國進(jìn)入老齡化社會,心力衰竭發(fā)病率逐年升高,2020年流行病學(xué)調(diào)查顯示,≥35歲的心力衰竭患病率為1.3%,心力衰竭病人5年生存率約為50%,10年生存率約為10%,其已成為21世紀(jì)重要的心血管病癥[2]。慢性心力衰竭的治療目標(biāo)是防止和延緩心力衰竭的發(fā)生與進(jìn)展,緩解病人臨床癥狀,提高生存質(zhì)量,改善長期預(yù)后,降低病死率與住院率。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心力衰竭病位在心,涉及肺、肝、脾、腎等臟,根本病機(jī)為心氣不足、心陽虧虛,中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭在提高臨床療效及降低住院率、病死率等方面有顯著療效[3-4]。因此,將中醫(yī)藥特色診療優(yōu)勢與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合,對慢性心力衰竭的診療具有重要意義。

王行寬為首屆全國名中醫(yī),系全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承第二批、第三批、第四批、第五批指導(dǎo)老師,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。王行寬認(rèn)為慢性心力衰竭以心氣營不足為本,虛、瘀、水互結(jié)為標(biāo),肝木失疏、氣機(jī)失調(diào)貫穿疾病全程[5]。數(shù)據(jù)挖掘?yàn)槊现嗅t(yī)經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想的深度挖掘提供了技術(shù)支持[6]。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),探討王行寬教授診療慢性心力衰竭遣方用藥規(guī)律,以傳承王行寬教授的臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 處方來源

選取2019年1月1日—2021年12月31日于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治慢性心力衰竭的原始醫(yī)案資料(即王行寬教授書寫病人病歷本的內(nèi)容)作為數(shù)據(jù)來源進(jìn)行篩選,最終納入345份醫(yī)案。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]:有慢性心系疾患病史多年,反復(fù)發(fā)作,時(shí)輕時(shí)重,經(jīng)久難愈,多見于中老年人。臨床輕者僅表現(xiàn)為氣短和運(yùn)動耐量下降,重者可見喘促,心悸,不能平臥,或伴咳痰,尿少肢腫,或口唇發(fā)紺,脅下痞塊,頸脈顯露,甚至出現(xiàn)端坐呼吸,喘悸不休,汗出肢冷等厥脫危象;常因外感、勞倦、情志等刺激誘發(fā)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]:既往有冠心病、高血壓病等病史;有心力衰竭高危因素;既往使用利尿劑,有端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難等癥狀;體格檢查,存在肺部啰音、雙下肢水腫、心臟雜音、頸靜脈充盈、心尖搏動側(cè)移或彌散;輔助檢查,心電圖、胸片、超聲心動圖、腦鈉肽水平等改變支持慢性心力衰竭診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),以慢性心力衰竭為主要診斷;2)病人服用中藥湯劑且治療有效(復(fù)診時(shí)癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果改善);3)處方用藥信息準(zhǔn)確、完整。納入需同時(shí)具備以上3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病人。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

參照國際疾病分類(ICD)-10診斷規(guī)范,慢性心力衰竭為次要診斷;不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、資料不全等影響臨床辨證分型;合并嚴(yán)重肝、腎、肺、惡性腫瘤及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病;目前存在細(xì)菌、病毒等嚴(yán)重感染;合并腦、肺、肝、腎等危急重癥或精神疾病;病人或家屬拒絕參與。

1.5 資料預(yù)處理

整理收集到的原始病歷資料,錄入中醫(yī)傳承計(jì)算平臺V3.0導(dǎo)出的“數(shù)據(jù)模板及其示例”Excel表格中,并保證王行寬教授臨床診療術(shù)語的原創(chuàng)性及特殊性的情況下,參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語第3部分:治法》(修訂版)[9]規(guī)范病案中的治法治則,參照《中藥學(xué)》[10]、《中華人民共和國藥典》[11],將處方中的部分特殊藥物名稱改為通用藥物名稱,如“川連”統(tǒng)一為“黃連”,“薏米”統(tǒng)一為“薏苡仁”。采用雙人雙機(jī)分別進(jìn)行錄入和核對,以最大限度避免數(shù)據(jù)處理過程中造成數(shù)據(jù)錯(cuò)漏。

1.6 研究方案

1.6.1 分析軟件

采用中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供的中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(V3.0)軟件。

1.6.2 病例數(shù)據(jù)庫建立

將已規(guī)范好中醫(yī)臨床診療術(shù)語的病案重新錄入“數(shù)據(jù)模板及其示例”Excel表格中,錄入過程采用雙人雙機(jī)分別進(jìn)行錄入和核對,若發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤立即進(jìn)行修正。所有病案錄入完畢后,再對照原始病例庫進(jìn)行核對。

1.6.3 數(shù)據(jù)上傳

使用軟件“數(shù)據(jù)上傳”模塊中的“批量上傳”及“覆蓋上傳”功能,進(jìn)行數(shù)據(jù)上傳,上傳后再由雙人同時(shí)對照原病例數(shù)據(jù)庫進(jìn)行核對。

1.7 數(shù)據(jù)分析

1.7.1 基本信息統(tǒng)計(jì)分析

一般統(tǒng)計(jì)分析即通過軟件“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“統(tǒng)計(jì)分析”功能進(jìn)行治則治法、四氣、五味、歸經(jīng)、功效統(tǒng)計(jì)。

1.7.2 用藥及組方規(guī)律分析

通過軟件“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”功能及“統(tǒng)計(jì)分析”功能進(jìn)行藥物頻次統(tǒng)計(jì)、用藥劑量統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、藥物聚類分析、藥物用量統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 疾病頻次分析

統(tǒng)計(jì)所有病歷中出現(xiàn)的慢性心力衰竭原發(fā)疾病,得到王行寬教授臨證診療慢性心力衰竭病案中原發(fā)疾病分別為瓣膜病(137例次)、冠心病(107例次)、心肌病(101例次)。詳見圖1。

圖1 疾病頻次分析柱狀圖

2.2 治則治法分析

所有病案中頻次排名居前10位的治則治法分別為益氣養(yǎng)營(300次)、疏肝利膽(231次)、豁痰化瘀(221次)、寧心安神(81次)、寧心通絡(luò)(75次)、疏通督脈(57次)、平肝潛陽(56次)、寧心定悸(54次)、寧心復(fù)脈(51次)、利水滲濕(48次),其中益氣養(yǎng)營、疏肝利膽、豁痰化瘀出現(xiàn)頻次高,三者常在王行寬教授醫(yī)案中出現(xiàn)。詳見圖2。

圖2 治則治法頻次分析柱狀圖

2.3 四氣、五味、歸經(jīng)分析

對處方中使用藥物的四氣、五味、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示:四氣頻數(shù)分布從高到低依次為溫(2 438次)、寒(2 205次)、平(1 207次)、涼(180次)、熱(2次),使用較多的為溫性藥、寒性藥,占所有藥物比重的40.42%、36.56%,其余為平性藥、涼性藥、熱性藥,占比分別為20.01%、2.98%、0.03%,詳見圖3。五味頻數(shù)分布從高到低依次為甘(4 103次)、苦(2 998次)、辛(1 091次)、酸(646次)、咸(103次),使用較多的為甘味藥和苦味藥,占比分別為45.89%、33.53%,其次為辛味藥、酸味藥、咸味藥,占比分別為12.20%、7.23%、1.15%,詳見圖4。歸經(jīng)頻數(shù)分布從高到低依次為肺(3 257次)、心(3 128次)、脾(2 951次)、肝(2 001次)、胃(1 897次)、腎(1 808次)、膽(665次)、大腸(488次)、膀胱(358次)、小腸(90次)、心包(72次)、三焦(15次),使用較多的藥物為入肺經(jīng)、心經(jīng)、脾經(jīng),占比分別為19.47%、18.70%、17.64%,詳見圖5。

圖3 四氣統(tǒng)計(jì)雷達(dá)圖

圖4 五味統(tǒng)計(jì)雷達(dá)圖

圖5 歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)雷達(dá)圖

2.4 藥物功效分析

統(tǒng)計(jì)處方中出現(xiàn)的中藥功效從高到低分別是補(bǔ)虛類、利水滲濕類、化痰止咳平喘類、解表類、安神類、活血化瘀類、收澀類、清熱類、平肝息風(fēng)類、理氣類等,其中使用較多的藥物是補(bǔ)虛類藥物,占所有藥物的39.52%。詳見圖6。

圖6 功效頻次分析柱狀圖

2.5 用藥頻次分析

對所有處方中出現(xiàn)的藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并按使用頻次從高到低進(jìn)行排序,結(jié)果顯示,使用頻數(shù)>30次的藥物有37味,并計(jì)算所有病案中出現(xiàn)的頻次,詳見表1。

表1 用藥頻次分析(頻數(shù)>30次,n=345)

2.6 組方規(guī)律分析

運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方法,設(shè)置支持度為80%(支持度個(gè)數(shù)為276)、置信度為0.95,得到常用藥組合26個(gè),詳見表2。將得到的藥物組合進(jìn)行用藥規(guī)則分析,發(fā)現(xiàn)置信度≥0.95的組合有30個(gè),其中置信度為1的組合有18個(gè),詳見表3。網(wǎng)絡(luò)化展示藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則,詳見圖7。由圖可知,核心藥物組合為人參、麥冬、五味子、丹參、甘草、柴胡、黃芪。

表2 組方頻次分析

表3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖7 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖(支持個(gè)數(shù)276)

2.7 核心組合分析

采用無監(jiān)督學(xué)習(xí)的K-means算法,對藥物進(jìn)行聚類分析,設(shè)置聚類個(gè)數(shù)為3,得到3個(gè)藥物核心組合,詳見表4、圖8。回歸模擬見圖9。

圖8 方劑聚類分析圖(K-means算法+聚類)

圖9 方劑聚類分析圖(K-means算法+回歸模擬)

2.8 王行寬教授診療慢性心力衰竭的方藥規(guī)律

2.8.1 瓣膜病組方規(guī)律分析

運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方法,設(shè)置支持度為80%(支持個(gè)數(shù)為109)、置信度為0.95,得到瓣膜病常用藥物組合70個(gè),并對所有結(jié)果進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化展示,詳見圖10。結(jié)果表明核心藥物組成為丹參、黃芪、人參、麥冬、五味子、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、白芍。

圖10 瓣膜病藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖(支持個(gè)數(shù)為109)

2.8.2 冠心病組方規(guī)律分析

運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方法,設(shè)置支持度為80%(支持個(gè)數(shù)為85)、置信度為0.95,得到冠心病常用藥物組合18個(gè),并對所有結(jié)果進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化展示,詳見圖11。結(jié)果表明核心藥物組成為人參、麥冬、五味子、半夏、瓜蔞皮、黃連、柴胡、丹參。

圖11 冠心病藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖(支持個(gè)數(shù)為85)

2.8.3 心肌病組方規(guī)律分析

運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方法,設(shè)置支持度為80%(支持個(gè)數(shù)為80)、置信度為0.95,得到心肌病常用藥物組合276個(gè),并對所有結(jié)果進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化展示,詳見圖12。結(jié)果表明核心藥物組成為人參、麥冬、五味子、半夏、瓜蔞皮、柴胡、丹參、黃芪、當(dāng)歸、甘草、白術(shù)。

圖12 心肌病藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)(支持個(gè)數(shù)為80)

3 討 論

3.1 用藥特色分析

3.1.1 虛實(shí)同調(diào),瘀水并治

從中藥性味歸經(jīng)分析,納入病案使用的中藥多為溫、寒、甘、苦,歸經(jīng)主要為肺、心、脾、肝,出現(xiàn)頻次最高的治法治則為益氣養(yǎng)營、疏肝利膽、豁痰化瘀,且處方中出現(xiàn)的中藥中補(bǔ)虛類、利水滲濕類、化痰止咳平喘類頻次居前3位。心系疾病之論治,王行寬教授以“損其心者,調(diào)其營衛(wèi)”(《難經(jīng)·十四難》)為準(zhǔn)則,認(rèn)為凡是心系疾病,必然存在心體受損,心之氣營不足?！皻庵黛阒?《難經(jīng)·二十二難》),心氣發(fā)揮心陽溫煦之功,推動血液于周身運(yùn)行,濡養(yǎng)灌注四肢百骸,心之氣營不足,心氣乏而溫煦失司,推動無力,血液運(yùn)行遲緩而成瘀,即“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”(《醫(yī)林改錯(cuò)》)。“血積既久,其水乃成”(《血證論》),周身瘀血久積,迫津外泄,水津回流受阻,加之心氣虛衰,不能溫煦脾土,亦難以下濟(jì)腎水,脾運(yùn)化水飲、腎調(diào)節(jié)水液代謝失調(diào),加劇水濕泛濫。故臨證之時(shí)王行寬教授善用益氣養(yǎng)營之治法,以甘溫之藥補(bǔ)虛。心力衰竭以虛、瘀、水互結(jié)為標(biāo),且痰飲瘀血郁結(jié)體內(nèi)日久易化熱傷陰,補(bǔ)虛之時(shí)當(dāng)豁痰化瘀,結(jié)合病人實(shí)際情況輔以苦、寒之藥祛除周身水飲瘀血之邪。對此王行寬教授創(chuàng)立圣愈連珠湯治療慢性心力衰竭,圣愈聯(lián)珠湯由圣愈湯與連珠飲組成,圣愈湯主治“一切失血或血虛”(《蘭室秘藏·卷下》),王行寬教授將方中生地黃易為白芍,即參芪四物湯,益氣健脾、補(bǔ)血調(diào)血,則心之氣營得復(fù),心氣得以推動營血榮養(yǎng)溫煦四肢百骸。聯(lián)珠飲為日本漢方醫(yī)家本間棗軒首創(chuàng),“湖湘中醫(yī)五老”之夏度衡教授善用本方加減治療心悸,該方由四物湯和苓桂術(shù)甘湯組成,其中四物湯滋養(yǎng)氣血,苓桂術(shù)甘湯健脾利水,兩方合用,“珠聯(lián)璧合”,同調(diào)氣營及水飲。針對慢性心力衰竭之血瘀象,再加入丹參、郁金、雞血藤活血祛瘀,柴胡調(diào)暢氣機(jī)以消痰瘀。諸藥合用,共奏益氣健脾養(yǎng)血、疏肝寧心復(fù)脈、和血化瘀通絡(luò)之效。從組方規(guī)律分析可知核心藥物組合為人參、麥冬、五味子、丹參、甘草、柴胡、黃芪,此為王行寬教授經(jīng)驗(yàn)方圣愈聯(lián)珠湯與生脈散加減化裁而來。方中人參補(bǔ)五臟、益元?dú)?與益氣養(yǎng)陰生津之五味子、麥冬合用,即為生脈散,再加以甘溫之炙甘草、黃芪,益氣通陽以增強(qiáng)益氣養(yǎng)營之效,以治其本,丹參活血化瘀以消體內(nèi)之瘀血,加之黃芪利水消腫以消水飲,更有柴胡疏肝理氣以助瘀水消散。諸藥合用益氣養(yǎng)營、活血利水,兼以疏肝理氣,則虛、瘀、水得以并治。

3.1.2 衷中參西,辨病論治

現(xiàn)代研究認(rèn)為原發(fā)性心肌損害和異常是引起心力衰竭的主要病因[8],因此識別慢性心力衰竭的病因并盡早采取特異性或針對性治療是關(guān)鍵。王行寬教授臨證診療慢性心力衰竭,首辨原發(fā)疾病,如缺血性心臟病、瓣膜和心臟結(jié)構(gòu)的異常、擴(kuò)張型心肌病等,并根據(jù)不同原發(fā)疾病所致慢性心力衰竭的病因病機(jī)特點(diǎn)予以遣方用藥。

3.1.2.1 瓣膜病

王行寬教授認(rèn)為瓣膜病是導(dǎo)致慢性心力衰竭的重要病因。外感風(fēng)寒濕邪,入里內(nèi)舍于心,正邪相爭,心體受損則首傷氣營。日久邪客心之戶牖(瓣膜),心之戶牖畸變,啟閉失常,一則心推動血液運(yùn)行受阻,瘀血阻滯于心脈,則心脈瘀阻,心體失養(yǎng)而心營受損;二則戶牖啟閉失常,營血運(yùn)行失常,不能正常灌注于脾腎,脾腎失養(yǎng)則周身氣營生成不足,心氣營兩虛更甚。由此可見,瓣膜病所致慢性心力衰竭之本在于心之戶牖啟閉失常所致心之氣營不足,進(jìn)而導(dǎo)致虛、瘀、水互結(jié),故治療首當(dāng)益氣養(yǎng)營。瓣膜病之核心處方為人參、麥冬、五味子、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草、白芍、丹參。方中生脈散益氣養(yǎng)營,且人參配伍黃芪,益氣通陽兼以利水,亦可固表而預(yù)外邪,以防外感導(dǎo)致心力衰竭加重;白術(shù)健脾祛濕,運(yùn)中焦脾胃以化水濕,當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血,且白芍又可“利小便”(《神農(nóng)本草經(jīng)·卷二》),丹參活血化瘀以消血瘀,甘草調(diào)和諸藥,益心氣而和中,如心氣不足較甚,則用炙甘草增強(qiáng)益氣溫陽之效。

3.1.2.2 冠心病

冠心病是慢性心力衰竭的首要病因[12]。王行寬教授認(rèn)為,由冠心病所致慢性心力衰竭當(dāng)求之于本,治療原發(fā)病。王行寬教授認(rèn)為冠心病病機(jī)分虛實(shí)兩端,本虛為心之氣營不足,標(biāo)實(shí)系心絡(luò)為痰瘀閉阻。心脈瘀阻日久,血道不暢,“血不利則為水”(《金匱要略·水氣病脈證并治》),水飲內(nèi)生,加之久病心體受累更甚,心之氣營不足加劇,瘀血水飲內(nèi)生,最終形成虛、瘀、血互結(jié)。冠心病之核心處方為人參、麥冬、五味子、半夏、黃連、瓜蔞皮、柴胡、丹參。方中以生脈散益氣養(yǎng)營,柴胡入肝經(jīng)疏肝解郁,周身氣血調(diào)達(dá),則心病得愈,此為王行寬教授心病治肝之理念;瓜蔞、半夏、黃連為小陷胸湯,清熱化痰、寬胸散結(jié),黃連與瓜蔞合用可倍增清熱化痰之力,半夏長于化痰,治痰涎甚驗(yàn),散結(jié)化痰于胸中也,三藥合用,痰熱自除,再配合丹參活血化瘀,以化瘀血。諸藥合用,心之氣營得養(yǎng),心絡(luò)之痰瘀得除,則心力衰竭之疾得愈。

3.1.2.3 心肌病

擴(kuò)張型心肌病亦為慢性心力衰竭的重要病因[13],王行寬教授認(rèn)為本病屬于中醫(yī)學(xué)“心脹”范疇,病機(jī)為先天不足或毒邪犯心[14],導(dǎo)致心之氣營不足,心絡(luò)、心肌瘀阻,而致心體脹大,最終導(dǎo)致心力衰竭。故治療當(dāng)標(biāo)本同治,同時(shí)治療原發(fā)病及心力衰竭。心肌病之核心處方為人參、麥冬、五味子、半夏、瓜蔞皮、柴胡、丹參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、甘草。由本方可知王行寬教授診療擴(kuò)張型心肌病的處方為瓣膜病及冠心病核心處方合用去黃連而成。冠心病本虛為心之氣營不足,標(biāo)實(shí)系心絡(luò)痰瘀閉阻,瓣膜病系心之氣營不足導(dǎo)致虛、瘀、水互結(jié),而心脹雖有不同的發(fā)病原因,然病機(jī)與這兩者一致,故王行寬教授守“異病同治”之法,處方用藥謹(jǐn)守“心之氣營不足、痰瘀互結(jié)”之病機(jī),取得了良好的療效。

3.1.3 多臟調(diào)燮,用藥平和

王行寬教授臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)多臟調(diào)燮[15],即在整體觀念基礎(chǔ)上,重視疾病和天人、臟腑之間的關(guān)系,臨證時(shí)常根據(jù)病人不同癥狀,判斷病機(jī)后予以施治,且王行寬教授用藥以“和”為貴、以“中”為要,善用臨證所創(chuàng)之成方與經(jīng)典名方組合,以求用藥平和,且多調(diào)以甘藥補(bǔ)虛,無藥性過偏之所慮。

3.1.3.1 善抓病機(jī),肝心同調(diào)

從數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果可知,疏肝利膽頻次居常見治法治則第2位,肝經(jīng)居藥物歸經(jīng)頻數(shù)第4位,且使用頻次>30次的藥物中柴胡位居前列,此為王行寬“肝心同調(diào)”的處方特色?！睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》記載:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏”,肝與心乃母子關(guān)系,心主血脈、主神明,有賴于肝之藏血、主疏泄之功。肝主藏血而調(diào)節(jié)血量,主疏泄而助心行血,則血行而不滯,并共同協(xié)調(diào)精神、情志。情志失調(diào)、臟腑氣機(jī)紊亂,肝失疏泄而營血運(yùn)行逆亂,一方面無以濡養(yǎng)四肢百骸,久之必累及心體;另一方面營陰留置于局部而化生痰瘀,發(fā)為心病,最終導(dǎo)致心之氣營不足。故王行寬教授論治心系疾病常配合疏肝利膽法調(diào)達(dá)肝氣,臨床常使用柴胡、郁金等藥物,如此則肝氣調(diào)達(dá)、心病自愈。心力衰竭病人可由高血壓發(fā)展而來,或兼夾高血壓,王行寬教授認(rèn)為高血壓屬于中醫(yī)“風(fēng)?！狈懂?其病在血脈,病機(jī)總屬陰虛為本、陽亢為標(biāo),臨床常以平肝煎治之。平肝煎為王行寬教授經(jīng)驗(yàn)方[16],由天麻、鉤藤、白蒺藜、石決明等組成,方中四藥同入肝經(jīng),共同發(fā)揮平肝潛陽之效,王行寬教授常在兼夾有高血壓的病人處方中合以本方,以防肝陽亢盛而引發(fā)諸多兼癥。

3.1.3.2 中病即止,慎用辛溫

由四氣、五味頻數(shù)可知,熱性藥、辛味藥較少,多為甘、溫之藥,使用頻次>30次的藥物及各核心組方中亦無大辛大熱之品。王行寬教授用藥強(qiáng)調(diào)不能濫用大辛、大熱之品傷及陰液,造成人體陰陽新的紊亂,應(yīng)以甘溫之藥鼓舞臟腑功能。因此,王行寬教授臨證論治強(qiáng)調(diào)溫陽在于利小便,故常用茯苓、澤瀉等藥物利水滲濕以消水飲,并根據(jù)病人陽虛情況選擇用藥,若病人陽虛不甚,只需使用黃芪溫陽利水;若病人陽虛較甚,再加桂枝通陽化氣[17],不可過用溫陽藥,因其耗氣傷津,過用易導(dǎo)致陰虛津傷,則病深不解;若病人瘀水互結(jié),且正虛不耐攻伐,以三七增強(qiáng)活血化瘀之功,同時(shí)避免傷正。

3.1.3.3 清肅肺金,通暢氣機(jī)

由歸經(jīng)頻數(shù)可知處方中入肺經(jīng)藥物最多,藥物功效統(tǒng)計(jì)中化痰止咳平喘類、解表類藥物頻次位居前列?！靶恼?營衛(wèi)之本”(《難經(jīng)集注》),心為五臟六腑之大主,心之氣營為周身營衛(wèi)之氣之本慢性心力衰竭病人,心之氣營兩虛,則衛(wèi)外之氣亦虛,故易感外邪,肺為嬌臟,外邪入里最先傷肺,肺失宣降則咳、喘,氣化不利,水液代謝障礙,水液停聚而成痰,亦或?yàn)轶w內(nèi)之留飲,上犯于肺,導(dǎo)致咳、痰、喘甚。病人臨床表現(xiàn)為咳喘甚而不能平臥,王行寬教授針對本癥常予方中合用三拗湯及葶藶大棗瀉肺湯。方中麻黃宣肺平喘,杏仁降氣消痰,葶藶子瀉肺降氣,再加入甘草潤肺止咳,兼調(diào)和諸藥。諸藥共用,宣肺平喘、止咳化痰,肺之逆氣得降,水飲痰濁得消。

3.2 核心處方分析

3個(gè)核心處方中,組合1、2均有人參、黃芪、麥冬、丹參,功效為益氣養(yǎng)營、活血利水。組合2多白術(shù),其健脾燥濕作用較強(qiáng),適用于水濕較甚之心力衰竭病人,組合1多柴胡,疏肝解郁之力更佳,更契合王行寬教授的臨證思路;組合3即平肝煎加柴胡,5藥均入肝經(jīng),平肝潛陽、疏肝解郁,為心力衰竭病人兼有肝陽上亢,血壓升高所用。

3.3 不足與展望

本研究使用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺對納入的345首醫(yī)案進(jìn)行信息化管理,對王行寬教授診療慢性心力衰竭的遣方用藥規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析,取得了一定成果,對王行寬教授診療慢性心力衰竭的臨證經(jīng)驗(yàn)傳承具有一定意義。然而本研究存在一些不足:1)多數(shù)慢性心力衰竭病人選擇住院治療,在王行寬教授門診求診的心力衰竭病人數(shù)量較少,故納入的病案有限;2)王行寬教授對中藥炮制有獨(dú)到見解,認(rèn)為不同的炮制方法所成之飲片在處方中發(fā)揮的功效有所不同,目前為滿足數(shù)據(jù)挖掘需要,需要統(tǒng)一中藥名稱,無法完全契合王行寬教授的臨證經(jīng)驗(yàn);3)王行寬教授臨證觀其病機(jī),隨證加減,現(xiàn)有的數(shù)據(jù)挖掘方式無法處理全部病機(jī),只能按照大致證型或疾病進(jìn)行挖掘,故無法體現(xiàn)王行寬教授臨證經(jīng)驗(yàn)的全貌。因此,今后的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步擴(kuò)充病案數(shù)據(jù)庫,增加各類疾病的病案數(shù)量以滿足數(shù)據(jù)挖掘需要,同時(shí)改進(jìn)數(shù)據(jù)挖掘方式[18],引入人工智能等現(xiàn)代技術(shù)[19],結(jié)合臨床醫(yī)師的判讀[20],以病機(jī)為要深入挖掘王行寬教授的經(jīng)驗(yàn),力求最大限度還原臨證思想。此外,需要擴(kuò)充軟件數(shù)據(jù)庫,增加不同炮制方式中藥飲片的四氣、五味、歸經(jīng)等信息,滿足數(shù)據(jù)挖掘需要。名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承復(fù)雜而艱巨,借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)從多維度對名老中醫(yī)的思想進(jìn)行探索[21],對傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、指導(dǎo)臨床用藥、推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展具有重要的臨床意義。