李阜哲,張 妮,姜鈞文

微血管性心絞痛是一種由多種危險(xiǎn)因素或其他疾病引起冠狀動(dòng)脈微血管結(jié)構(gòu)和(或)功能異常,導(dǎo)致勞力性心絞痛或客觀心肌缺血的臨床綜合征,根據(jù)病因及臨床表現(xiàn)等綜合因素分為原發(fā)性微血管性心絞痛、合并阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的微血管性心絞痛及其他類型的微血管性心絞痛[1]。微血管性心絞痛臨床表現(xiàn)為典型的勞力性心絞痛,歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇。多項(xiàng)研究顯示,微血管性心絞痛病人主要心血管事件發(fā)生率和全因死亡率顯著升高,局限于相關(guān)臨床研究及治療證據(jù)不足,我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)該病的診斷、治療、預(yù)后等認(rèn)識(shí)局限,缺乏相關(guān)的臨床研究及治療證據(jù)[1-2]?；趨且詭X院士提出的“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)統(tǒng)一性”的概念[3],為心血管疾病的中醫(yī)診療開辟了新的領(lǐng)域。以“絡(luò)病理論”為指導(dǎo),探討中醫(yī)在微血管性心絞痛的診療思路,以期為中醫(yī)臨床辨證診斷治療提供思路。

1 脈絡(luò)學(xué)說簡(jiǎn)述

脈絡(luò)學(xué)說是中醫(yī)理論體系的組成部分,最早可溯源到《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是論治血管病變思想理論中的重要組成部分,其思想組分為脈絡(luò)自身功能結(jié)構(gòu)損傷和致病因素及繼發(fā)性臟腑組織病理改變兩部分[4],與目前對(duì)微血管性心絞痛的認(rèn)識(shí)一致。回顧絡(luò)病理論的發(fā)展歷程,從《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“久病者,邪氣入深”這一理論,到《傷寒雜病論》闡述絡(luò)病的傳變途徑“經(jīng)絡(luò)受邪,入于臟腑”,再到清代葉天士發(fā)掘絡(luò)病本質(zhì)“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”,直至吳以嶺院士系統(tǒng)總結(jié)整理,最終形成了現(xiàn)代中醫(yī)絡(luò)病學(xué)學(xué)科體系。

2 微血管性心絞痛從絡(luò)論治的理論探討

脈絡(luò)病變有廣義、狹義之分,其中廣義的脈絡(luò)病變指多種疾病的臨床發(fā)病基礎(chǔ);狹義的脈絡(luò)病變主要指脈絡(luò)自身功能及(或)結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的疾病,包括導(dǎo)致脈絡(luò)病變的危險(xiǎn)因素及脈絡(luò)病變導(dǎo)致的臟腑組織的病理改變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示,西醫(yī)學(xué)中“血管”在解剖形態(tài)及功能方面與中醫(yī)學(xué)中的“脈”大體相同,從“脈”生出,作為脈絡(luò)系統(tǒng)最下層組織結(jié)構(gòu)的孫絡(luò)與西醫(yī)學(xué)中小血管、微血管包括微循環(huán)功能及解剖形態(tài)方面高度相似[5]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,微血管性心絞痛的發(fā)病機(jī)制可能與各種動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的危險(xiǎn)因素及女性圍絕經(jīng)期雌激素缺乏導(dǎo)致的內(nèi)皮功能異常、與冠狀動(dòng)脈狹窄同時(shí)出現(xiàn)的冠狀微動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈斑塊破裂后導(dǎo)致的遠(yuǎn)端微血管收縮、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后的遠(yuǎn)端微栓塞等原因相關(guān)[1]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“久病血瘀”“久病入絡(luò),久痛入絡(luò)”,認(rèn)為“絡(luò)以通為用”;清代唐容川提出:“血與氣本不相離,內(nèi)有瘀血,故氣不通”。病理上,微血管性心絞痛為瘀阻脈絡(luò)不通,并兼有氣滯,微血管性心絞痛的中醫(yī)治療以“行氣活血、化瘀通絡(luò)”為主要治則,針對(duì)不同病因?qū)е碌奈⒀苄孕慕g痛輔以其他治法。

3 微血管性心絞痛從絡(luò)論治的病機(jī)探討

“脈”為奇恒之腑,《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出:“夫脈者,血之府也”“諸血者,皆屬于心”“心主身之血脈”,可見脈絡(luò)病變當(dāng)歸屬于心?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》又云:“邪客于足少陰之絡(luò),令人卒心痛” “心痹者,脈不通”?！吨T病源候論》指出:“久心痛者,是心之支別絡(luò)脈,為風(fēng)邪冷熱所乘痛也”,《醫(yī)學(xué)入門》明確提出:“厥心痛,因內(nèi)外邪犯心之包絡(luò),或他臟犯心之支絡(luò)”,由此可見,冠心病病位在心之絡(luò)脈,病機(jī)為因內(nèi)生或外感邪氣導(dǎo)致的心脈痹阻。

吳以嶺院士認(rèn)為冠心病病位在心之絡(luò)脈,冠心病不僅由心之絡(luò)脈瘀阻引起,同時(shí)可由心之絡(luò)脈絀急造成[3],與西醫(yī)學(xué)中微血管性心絞痛由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和(或)內(nèi)皮功能異常導(dǎo)致有高度的相關(guān)性。

3.1 從絡(luò)論治冠狀動(dòng)脈微血管粥樣硬化

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為內(nèi)皮損傷后脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)膜,從而形成粥樣斑塊,中醫(yī)論證當(dāng)屬“內(nèi)毒損傷脈絡(luò)”,應(yīng)從“實(shí)”論治,從“瘀、痰、毒”論治[6]?！睹}經(jīng)》有云:氣實(shí)則心痛,虛則煩心,遂由冠狀動(dòng)脈及微血管粥樣硬化為主引起的微血管性心絞痛,當(dāng)以活血化瘀、理氣化痰、解毒通絡(luò)為主要治則。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程主要與內(nèi)皮損傷、炎癥介導(dǎo)及脂質(zhì)蓄積相關(guān)[7]。當(dāng)歸芍藥散源自《金匱要略》,劉梅將其應(yīng)用于胸痹治療以除濕化瘀,取得較好療效[8],以當(dāng)歸芍藥散合柴胡疏肝散增減可增強(qiáng)理氣功效,其中當(dāng)歸芍藥散體現(xiàn)了張仲景“血水同治”的思想,輔以柴胡疏肝散增強(qiáng)理氣活血之功效,兩方中均含有川芎,川芎為血中之氣藥,長(zhǎng)于入絡(luò)通絡(luò)[9]。兩方合用共奏活血化瘀、理氣通絡(luò)之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,活血化瘀類中藥通過抑制過度的炎性因子表達(dá)等,延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[10]。方中川芎中的川芎嗪通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、保護(hù)血管內(nèi)皮及抑制血管平滑肌細(xì)胞過度增殖發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。赤芍中的赤芍苷抑制平滑肌細(xì)胞增殖,當(dāng)歸中的當(dāng)歸揮發(fā)油及甘草中甘草酸通過抗炎及調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用,且甘草中的甘草次酸通過抗炎、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的途徑發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[11]。枳殼及陳皮中的陳皮素具有抗炎、抗氧化的作用[12-13]。澤瀉、白術(shù)通過影響相關(guān)蛋白酶及信號(hào)通路,抑制脂質(zhì)沉積,減輕局部炎癥反應(yīng)[7]。方中柴胡所含柴胡皂苷可影響脂質(zhì)代謝,發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[14]。除上述原方中藥物外,活血化瘀藥物牛膝中的黃連素及漢黃芩素具有抗炎作用[15]。燥濕解毒功效的穿心蓮中所含的穿心蓮內(nèi)酯具有抗炎、抑制氧化應(yīng)激等多種藥理作用[16]。具有行氣祛痰功效的瓜蔞、薤白和半夏中所含的槲皮素、黃芩素、豆甾醇、β-谷甾醇等化學(xué)物質(zhì)通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗炎等延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[17]。擅長(zhǎng)通行經(jīng)絡(luò)的地龍中的有效成分(蚯蚓纖溶酶、蚓激酶和蚓膠質(zhì)酶等)具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、修復(fù)血管內(nèi)皮損傷和抗炎等作用[18]。由冠狀動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈微血管粥樣硬化導(dǎo)致的微血管性心絞痛以當(dāng)歸芍藥散合柴胡疏肝散為主方加減治療,加瓜蔞、薤白、半夏以祛痰散結(jié),輔以地龍通行經(jīng)絡(luò),可酌情加入其他活血化瘀藥物,逐瘀化痰以祛毒,其余藥物隨癥加減,共奏活血化瘀、理氣化痰、解毒通絡(luò)之效。痰瘀既除,邪去絡(luò)通,氣血通暢,血管內(nèi)皮損傷得以修復(fù)、血脂異常改善、炎癥反應(yīng)被抑制,動(dòng)脈粥樣硬化病變減少,微血管性心絞痛的心血管風(fēng)險(xiǎn)極大降低。

3.2 從絡(luò)論治冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮功能異常

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看,血管內(nèi)皮功能異常的原因除血脂異常及血管內(nèi)皮損傷外,還包括一氧化氮(NO)的產(chǎn)生、釋放異常和(或)血管活性物質(zhì)刺激血管平滑肌細(xì)胞導(dǎo)致的血管舒張異?；虔d攣[1]。微血管的高緊張狀態(tài)、血管痙攣在中醫(yī)學(xué)歸屬孫絡(luò)絀急,從中醫(yī)角度論證當(dāng)屬絡(luò)氣郁滯及孫絡(luò)絀急,應(yīng)從“本虛標(biāo)實(shí)”論治[5-6],遂以血管內(nèi)皮功能異常為主,斑塊負(fù)荷較輕導(dǎo)致的微血管性心絞痛以益氣活血、通絡(luò)解痙為主要治則。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載的補(bǔ)陽(yáng)還五湯是益氣活血的代表方,方中重用黃芪大補(bǔ)元?dú)鉃榫?臣以當(dāng)歸活血通絡(luò),赤芍、川芎、桃仁、紅花佐助當(dāng)歸活血祛瘀,地龍為佐使,搜風(fēng)通絡(luò)以解痙;全方共奏益氣活血通絡(luò)之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)是誘導(dǎo)合成NO的限速酶,黃芪-當(dāng)歸藥對(duì)通過促進(jìn)eNOS表達(dá)及蛋白激酶B磷酸化,促進(jìn)NO釋放,舒張血管,從而保護(hù)血管內(nèi)皮[19]。方中桃仁的提取物通過抗炎、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝及保護(hù)內(nèi)皮多方面發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,從而改善內(nèi)皮功能[20]。含有皂苷成分的中藥如太子參、山藥等通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的表達(dá),從而改善血管內(nèi)皮功能[19]。補(bǔ)虛藥中王不留行和紅景天中的有效化學(xué)成分通過影響對(duì)eNOS/NO信號(hào)通路有調(diào)節(jié)作用的信號(hào)途徑改善血管內(nèi)皮功能[20-21]。以冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮功能異常為主導(dǎo)致的微血管性心絞痛是以經(jīng)典方劑補(bǔ)陽(yáng)還五湯為主方加減,隨證適量增加補(bǔ)虛藥如太子參、紅景天、王不留行等,若以血管痙攣為主要病因可適量增加地龍用量,共奏益氣活血、通絡(luò)解痙之效,達(dá)到氣旺血行、補(bǔ)而不滯的目的。

4 驗(yàn)案舉隅

病人,男性,73歲,2019年12月4日就診,主訴:胸悶痛反復(fù)發(fā)作3年,加重2 h?，F(xiàn)病史:病人3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶痛,位于心前區(qū),每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間3～5 min,行冠狀動(dòng)脈造影顯示左冠狀動(dòng)脈正常,左前降支動(dòng)脈硬化改變,心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流3級(jí),左回旋支中遠(yuǎn)段可見95%狹窄,TIMI血流2級(jí),右冠狀動(dòng)脈硬化改變,近段狹窄約30%,干預(yù)左回旋支,置入支架1枚,無殘余狹窄,TIMI血流2級(jí);此后上述癥狀時(shí)有發(fā)作,多于勞累后誘發(fā)。于當(dāng)日18:00病人無明顯誘因再發(fā)胸悶,伴汗出,持續(xù)不緩解,遂來診;查心電圖示:竇性心動(dòng)過緩,V4、V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置;次日復(fù)查心電圖示:竇性心律,大致正常心電圖;肌鈣蛋白<0.01 ng/mL;心臟彩超示:左室舒張期順應(yīng)性減低,射血分?jǐn)?shù)為55%;復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影示:左冠狀動(dòng)脈正常,左前降支動(dòng)脈硬化改變,中段狹窄約30%,TIMI血流3級(jí),左回旋支內(nèi)支架暢通無狹窄,TIMI血流2級(jí),右冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈硬化改變,近段狹窄約30%;既往高血壓病史17年。

刻下癥:胸悶痛,時(shí)作時(shí)止,伴汗出,四肢倦怠乏力,納寐可,二便調(diào)。查體:血壓135/90 mmHg,體溫36.5 ℃,心率59次/min,心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)正常,心濁音界正常,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,雙側(cè)呼吸音清晰,兩肺未聞及干濕啰音;舌暗、舌下絡(luò)脈迂曲,苔白膩,脈緩弦滑。根據(jù)COVADIS國(guó)際研究組提出的微血管性心絞痛的4條診斷標(biāo)準(zhǔn)[22]考慮該病人西醫(yī)診斷為微血管性心絞痛。中醫(yī)診斷:胸痹心痛病(痰瘀互結(jié)證)。治以益氣活血、化痰通絡(luò)之法。組方:炙黃芪20 g,太子參20 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,桃仁10 g,紅花6 g,瓜蔞10 g,半夏6 g,地龍5 g,7劑,水煎,每日1劑,分3次溫服。西醫(yī)予以常規(guī)抗血小板及他汀類藥物治療。二診(2019年12月13日):病人胸悶痛癥狀較前緩解,汗出、四肢倦怠乏力癥狀改善明顯,舌暗紅、舌下絡(luò)脈迂曲,苔白,脈弦,治以活血化瘀、理氣化痰之法,處方當(dāng)歸芍藥散合柴胡疏肝散加減,組方:柴胡20 g,當(dāng)歸15 g,赤芍15 g,川芎15 g,牛膝15 g,白術(shù)15 g,枳殼15 g,生地15 g,桔梗10 g,澤瀉10 g,桃仁10 g,紅花10 g,甘草10 g,14劑,水煎,每日1劑,分3次溫服,西醫(yī)繼續(xù)予以常規(guī)抗血小板及他汀類藥物治療;6 d后病人自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn),胸痛頻率及疼痛程度較前減輕,準(zhǔn)予出院。

按語:本例病人有冠心病及高血壓病史,結(jié)合相關(guān)癥狀、常規(guī)理化檢查及冠狀動(dòng)脈造影,四診合參,西醫(yī)診斷為微血管性心絞痛,中醫(yī)診斷為胸痹心痛,證屬痰瘀互結(jié)證。初診考慮病人為本虛標(biāo)實(shí)、痰瘀互結(jié),故見胸悶痛,正氣虧虛,脾失健運(yùn),聚濕生痰,從而出現(xiàn)自汗、乏力倦怠等癥,初診治以益氣祛痰以補(bǔ)本虛;二診時(shí)癥狀雖減輕,仍有痰瘀互結(jié)之象,故方選當(dāng)歸芍藥散合柴胡疏肝散加減以活血化瘀、理氣化痰、解毒通絡(luò),輔以牛膝、桃仁、紅花以增強(qiáng)活血化瘀之效。

5 小 結(jié)

微血管性心絞痛的辨證論治可從絡(luò)脈入手,以冠狀動(dòng)脈及微血管動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程分類結(jié)合病人相關(guān)癥狀及舌脈進(jìn)行論治,冠狀動(dòng)脈造影排除急性冠脈綜合征后,若病人兼有自汗或乏力倦怠,可見脈緩等心脾氣虛表現(xiàn)者,應(yīng)從“本虛標(biāo)實(shí)”論治,以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減為治療方劑。氣虛癥狀緩解后,冠狀動(dòng)脈造影提示病人以血管內(nèi)皮功能異常為主,斑塊負(fù)荷較輕,繼續(xù)以益氣活血、通絡(luò)解痙為主要治則,隨證加減補(bǔ)陽(yáng)還五湯;若冠狀動(dòng)脈造影提示病人以冠狀動(dòng)脈及微血管粥樣硬化為主引起的微血管性心絞痛,繼而“從實(shí)論治”,以氣血瘀滯,痰毒壅阻于絡(luò)為病機(jī),以活血化瘀、理氣化痰、解毒通絡(luò)為主要治則,選取血府逐瘀湯加減為治療方劑。通過對(duì)微血管性心絞痛的不同致病主因病機(jī)進(jìn)行分析,對(duì)不同類型的微血管性心絞痛治療方劑的組方原理進(jìn)行探討,從而總結(jié)不同類型的微血管性心絞痛不同階段采用方藥的不同。目前中醫(yī)對(duì)冠狀動(dòng)脈微血管方面的論治指南及專家共識(shí)聚焦于PCI術(shù)后無復(fù)流防治及再灌注方面[23-24]?；诮j(luò)病學(xué)說理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué),分析不同類型的微血管性心絞痛病機(jī)及治療原則,系統(tǒng)闡述以絡(luò)論治微血管性心絞痛的組方原理,進(jìn)一步拓展了絡(luò)病理論的應(yīng)用范圍,并可為微血管性心絞痛的中西醫(yī)結(jié)合治療提供新的思考角度。