白婷婷,斯日棍其其格,萬(wàn) 全

冠心病的危險(xiǎn)因素包括高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、慢性腎病、年齡、性別、生活方式、吸煙、飲食、肥胖和家族史等。心絞痛是由心肌缺血引起的,主要表現(xiàn)為胸部或鄰近部位疼痛,多由勞累所致,與心肌功能障礙有關(guān)。典型的心絞痛可持續(xù)幾分鐘,并逐漸惡化。休息、坐下、停止行走或使用藥物后可在數(shù)分鐘內(nèi)緩解是心絞痛病人的典型表現(xiàn)[1]。心絞痛是冠心病的一種常見(jiàn)類型,我國(guó)心血管疾病患病率約為50%,心臟血管破裂和血栓堆積造成血管狹窄甚至堵塞,心肌供血減少,氧耗增加,引起胸骨后壓榨性疼痛、發(fā)作性胸悶痛等[2-3]。我國(guó)冠心病心絞痛病人日益增多,病癥易反復(fù)發(fā)作,且治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),存在較大的治療難度[4]。此病發(fā)病形勢(shì)嚴(yán)峻,嚴(yán)重危害人類健康。

《現(xiàn)代蒙醫(yī)學(xué)》中提出,心絞痛在蒙醫(yī)學(xué)中屬于“心刺痛”[5],蒙醫(yī)傳統(tǒng)理論普遍認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與三根七素功能失調(diào)、氣候、飲食起居等有關(guān)。治療時(shí)根據(jù)不同分型采用不同方劑,以調(diào)赫依、血流、壓刺痛為主。通常選用活血、行氣、溫中、止痛類藥物,配合針灸、艾灸等蒙醫(yī)傳統(tǒng)特色療法。常用的藥物包括蒙藥新Ⅱ號(hào)、蒙藥安神補(bǔ)心六味丸和蒙藥三味檀香散等,根據(jù)蒙醫(yī)辨證分型進(jìn)行治療,如赫依、黏邪增多時(shí),以鎮(zhèn)赫依、祛黏邪為主,主要功效在于止痛安神,調(diào)節(jié)血?dú)膺\(yùn)行,血流順暢,從而顯著改善病人心絞痛。2019版《生育保險(xiǎn)藥品、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及工傷保險(xiǎn)目錄》將蒙藥列入其中。蒙藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心血管疾病方面積累了豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),西醫(yī)常規(guī)治療以溶栓、抗血小板聚集和改善血脂、調(diào)節(jié)血糖等為主,雖然單純西藥常規(guī)治療冠心病心絞痛有一定的臨床療效,但費(fèi)用較高,且治療過(guò)程中產(chǎn)生的副作用不容忽略。相較之下,蒙醫(yī)學(xué)在心血管疾病方面的研究研究日趨精細(xì),臨床副作用小,從整體觀角度出發(fā),采用辨證論治方法,廣泛用于治療冠心病心絞痛。本研究納入蒙藥與西醫(yī)常規(guī)方法結(jié)合治療冠心病心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trails,RCTs),并進(jìn)行Meta分析,以期為治療冠心病心絞痛提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、PubMed等建庫(kù)至2022年3月的RCTs。中文檢索詞為蒙藥、冠心病心絞痛、心刺痛、心絞痛、胸痹、心痛、隨機(jī)、觀察、臨床等;英文檢索詞為Mongolian medicine、coronary heart disease、angina pectoris、chest arthralgia、heartache、random allocation、randomized controlled trails、clinical observation、clinical trail等。主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞等組合形式確定不同數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索式,組間和組內(nèi)分別用“AND”“OR”進(jìn)行連接制定檢索策略。 以英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed為例,檢索策略如下:

#1 Cardiology[MeSH]

#2 Vascular Medicine[Title/Abstract]

#3 Angiology[Title/Abstract]

#4 Cardiovascular Disease Specialty[Title/Abstract]

#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#6 Angina pectoris[MeSH]

#7 Diseases Category[Title/Abstract]

#8 Cardiovascular Diseases[Title/Abstract]

#9 Heart Diseases[Title/Abstract]

#10 Myocardial Ischemia[Title/Abstract]

#11 Angina Pectoris,Variant[Title/Abstract]

#12 #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11

#13 Mongolian medicine[MeSH]

#14 Medicine,Traditional[Title/Abstract]

#15 Medicine,East Asian Traditional[Title/Abstract]

#16 #13 OR #14 OR #15

#17 #5 AND #12 AND #16

1.2 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)內(nèi)外發(fā)表的蒙藥聯(lián)合西藥常規(guī)治療冠心病心絞痛的RCTs,公開(kāi)透明且不限語(yǔ)種;以冠心病心絞痛的病人為研究對(duì)象,參照《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》[6]、《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

會(huì)議論文、綜述和病例報(bào)告等;伴有嚴(yán)重的心、腦、腎等其他疾病;設(shè)計(jì)方案不清晰或數(shù)據(jù)不全影響最終分析結(jié)果的研究;重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);對(duì)照組、治療組樣本量均<30例。

1.2.3 干預(yù)措施

西藥常規(guī)治療包括一線治療藥物如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、短效硝酸酯類藥物;二線治療藥物如長(zhǎng)效硝酸酯類藥物、伊伐布雷定、尼可地爾、雷諾嗪、曲美他嗪等其他抗心肌缺血藥物。治療組采用蒙藥聯(lián)合西藥常規(guī)治療方法[8];對(duì)照組采用西藥常規(guī)治療冠心病心絞痛。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)

結(jié)局指標(biāo)包括臨床總有效率、心電圖評(píng)分、心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛發(fā)作時(shí)間。

1.3 提取數(shù)據(jù)和篩選文獻(xiàn)資料

由2位研究員通過(guò)閱讀題目、摘要和全文,綜合考慮研究方法及內(nèi)容等逐一篩選文獻(xiàn),制定統(tǒng)計(jì)表按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)提取數(shù)據(jù),若存在分歧與第3位研究員協(xié)商解決。提取相關(guān)數(shù)據(jù)和篩選文獻(xiàn)資料的主要內(nèi)容,包括發(fā)表文獻(xiàn)的第一作者和發(fā)表時(shí)間、樣本量、年齡、療程、結(jié)局指標(biāo)及不良反應(yīng)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

應(yīng)用Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)評(píng)價(jià)研究質(zhì)量[9]。根據(jù)“不清楚”“高/低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”等進(jìn)行展開(kāi),包括報(bào)告、選擇性、實(shí)施、測(cè)量、隨訪及其他等,納入研究評(píng)分通過(guò)Jaded評(píng)價(jià)量表,從隨機(jī)產(chǎn)生的序列和隱藏、設(shè)置盲法等幾方面進(jìn)行分析。由2位研究員評(píng)價(jià)研究方法和質(zhì)量,若存在分歧與第3位研究員協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,定量資料以均方差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)表示,定性資料以危險(xiǎn)比(RR)或優(yōu)勢(shì)比(OR)表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果,P>0.1且I2<50%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;P≤0.1且I2≥50%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。以95%置信區(qū)間(CI)表示效應(yīng)量。異質(zhì)性顯著時(shí)采用亞組分析或敏感性分析查找異質(zhì)來(lái)源,對(duì)異質(zhì)性顯著且不能進(jìn)行合并分析的研究進(jìn)行描述性分析,最終結(jié)果以森林圖表示。以漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

共檢索出中文文獻(xiàn)81篇。經(jīng)過(guò)查重、初篩及復(fù)篩后最終獲得14篇文獻(xiàn)[10-23]。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

共納入14項(xiàng)研究[10-23],涉及1 361例病人,其中治療組693例,對(duì)照組668例。其中12項(xiàng)研究[10-21]報(bào)道了臨床總有效率,7項(xiàng)研究[12-13,17-19,22-23]報(bào)道了心絞痛發(fā)生頻率,7項(xiàng)研究[12-13,17-19,22-23]報(bào)道了心絞痛發(fā)作時(shí)間,2項(xiàng)研究[12,14]報(bào)道了心電圖評(píng)分。所有研究均未報(bào)道不良反應(yīng)事件。詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的14項(xiàng)研究[10-23]中,13項(xiàng)研究[10-18,20-23]報(bào)道了隨機(jī)方法,為低風(fēng)險(xiǎn),1項(xiàng)研究[19]按病人入院時(shí)間進(jìn)行分組,未提及隨機(jī),為高風(fēng)險(xiǎn)。13項(xiàng)研究[10-18,20-23]均未描述隨機(jī)隱藏法,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為不清楚;14項(xiàng)研究[10-23]未涉及盲法,未設(shè)陽(yáng)性藥物對(duì)照組或安慰劑組,治療組與對(duì)照組干預(yù)方法明顯差異,評(píng)價(jià)結(jié)局為高風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)討論,指出缺失盲法較大程度影響到結(jié)局。2項(xiàng)研究[15-16]兩組納入的樣本量不同,數(shù)據(jù)是否完整未可知,風(fēng)險(xiǎn)為不清楚,其余研究?jī)山M例數(shù)相等,認(rèn)為數(shù)據(jù)完整,為低風(fēng)險(xiǎn)。所有研究均未報(bào)道是否有預(yù)設(shè)結(jié)局和偏倚風(fēng)險(xiǎn),為不清楚。詳見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)匯總圖

圖3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)比例圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率

12項(xiàng)研究[10-21]報(bào)道了臨床總有效率,涉及1 095例病人,其中對(duì)照組535例,治療組560例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果,I2=0%,P=1.00,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,治療組臨床總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.80,95%CI(2.55,5.66),P<0.000 01]。詳見(jiàn)圖4。

圖4 兩組臨床總有效率比較的Meta分析森林圖

亞組分析,將12項(xiàng)研究分為蒙醫(yī)辨證給藥和蒙醫(yī)非辨證給藥。2項(xiàng)研究[18-19]采用辨證用藥治療,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果,I2=0%,P=0.83,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,治療組臨床總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.12,95%CI(1.03,1.22),P=0.01]。10項(xiàng)[10-17,20-21]采用非辨證用藥治療,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果,I2=0%,P=0.96,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,治療組臨床總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.20,95%CI(1.13,1.27),P<0.000 01]。亞組分析顯示辨證給藥和非辨證給藥比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,蒙藥聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛臨床總有效率較高。詳見(jiàn)圖5。

圖5 兩組臨床總有效率比較的Meta分析森林圖(亞組分析)

2.4.2 心絞痛發(fā)作頻率

7項(xiàng)研究[12-13,17-19,22-23]報(bào)道了心絞痛發(fā)作頻率。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果,I2=98%,P<0.000 01,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,治療組心絞痛發(fā)作頻率少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.44,95%CI(-5.91,-2.96),P<0.000 01]。詳見(jiàn)圖6。敏感性分析逐一剔除文獻(xiàn)后異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果,I2=58%,P=0.09,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,治療組心絞痛發(fā)作頻率少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.51,95%CI(-1.89,-1.13),P<0.000 01],分析異質(zhì)性來(lái)源可能與療程過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。

圖6 兩組心絞痛發(fā)作頻率比較的Meta分析森林圖

2.4.3 心絞痛發(fā)作時(shí)間

7項(xiàng)研究[12-13,17-19,22-23]報(bào)道了心絞痛發(fā)作時(shí)間。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果,I2=99%,P<0.000 01,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,治療組心絞痛發(fā)作時(shí)間少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.16,95%CI(-3.20,-1.12),P<0.000 1]。詳見(jiàn)圖7。經(jīng)敏感性分析,逐一剔除文獻(xiàn),Meta分析結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯變化。結(jié)合森林圖可知,蒙西藥聯(lián)合治療冠心病心絞痛有潛在優(yōu)勢(shì)。

圖7 兩組心絞痛發(fā)作時(shí)間比較的Meta分析森林圖

2.4.4 心電圖評(píng)分

2項(xiàng)研究[12,14]報(bào)道了心電圖評(píng)分。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果,I2=0%,P=0.83,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,治療組心電圖評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.57,95%CI(-2.94,-2.20),P<0.000 01]。

2.5 發(fā)表偏倚分析

對(duì)臨床總有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚分析,結(jié)果顯示:漏斗圖左右不完全對(duì)稱,詳見(jiàn)圖8。分析原因可能為納入研究樣本量有限、治療周期不同或未系統(tǒng)報(bào)道陰性結(jié)果等因素造成。

圖8 臨床總有效率的漏斗圖

2.6 主要結(jié)局指標(biāo)的質(zhì)量GRADE分級(jí)

根據(jù)GRADE評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。由于納入研究的文獻(xiàn)異質(zhì)性高,指標(biāo)存在不一致性和發(fā)表偏倚,結(jié)局級(jí)別為中等。詳見(jiàn)表2。

表2 主要結(jié)局指標(biāo)的質(zhì)量GRADE分級(jí)

3 討 論

蒙醫(yī)學(xué)理論關(guān)于心絞痛的認(rèn)識(shí)及治療歷史久遠(yuǎn),在經(jīng)典著作《甘露四部》中對(duì)心刺痛進(jìn)行了補(bǔ)充,關(guān)于發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了深入鉆研與探索。《甘露四部》指出:“心為臟器之首”,其與焦慮過(guò)度、情緒變化等密切相關(guān),病因多為赫依調(diào)節(jié)紊亂,突出了赫依治療的重要性。蒙醫(yī)學(xué)認(rèn)為三根和七素可協(xié)同調(diào)節(jié)機(jī)體。病因三根分為赫依、希拉、巴達(dá)干,構(gòu)成人體基本的七素,分為飲食精華、血液、肌肉、脂肪、骨骼、骨髓與精液。蒙醫(yī)學(xué)將冠心病心絞痛歸類為“心刺痛”范疇,心刺痛蒙醫(yī)病名“朱日很·哈特勒嘎”,由于長(zhǎng)時(shí)間的勞累或激動(dòng)等因素導(dǎo)致體內(nèi)齊素、希拉偏生、赫依相搏,引發(fā)三根、七素功能失調(diào),貫穿于人體主要臟腑,心臟功能損傷尤其是普行赫依受損,精華與糟粕分解紊亂,導(dǎo)致心脈內(nèi)淤積渾濁之血液,使心脈瘀塞為主要病理機(jī)制。蒙醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為,心與小腸相配,故病位在心,常累及肺、小腸等其他臟腑。治療原則以整體調(diào)節(jié)為基礎(chǔ),使普行赫依(主導(dǎo)心臟收縮與舒張,調(diào)節(jié)血液運(yùn)行)運(yùn)行暢通、孔竅開(kāi)啟等藥物,調(diào)節(jié)機(jī)體三根和七素平衡,促進(jìn)精華與糟粕之分離,從而從根本上治療及控制疾病發(fā)展[24]。

冠心病心絞痛是一種常見(jiàn)的心血管疾病,病理機(jī)制復(fù)雜,由于病人的心臟缺血可反射到胸骨后和其他機(jī)體表面,陣發(fā)性疼痛為主要體現(xiàn),同時(shí)伴有心前區(qū)和左上肢等局部疼痛[25]。冠心病心絞痛多在情緒激動(dòng)、勞累過(guò)度時(shí)發(fā)作,發(fā)病較急,對(duì)生命安全威脅較大[26-27]。蒙藥的臨床使用較局限,僅限于內(nèi)蒙古、青海等地區(qū)。多數(shù)西醫(yī)醫(yī)師不了解蒙藥藥物作用機(jī)制,查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)在臨床應(yīng)用中將兩者結(jié)合的研究較少。

本次Meta分析結(jié)果顯示,蒙西醫(yī)結(jié)合治療后臨床總有效率升高[OR=3.80,95%CI(2.55,5.66),P<0.000 01],心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間[MD=-2.16,95%CI(-3.20,-1.12),P<0.0001]、心絞痛發(fā)作頻率[MD=-4.44,95%CI(-5.91,-2.96),P<0.000 01]減少,心電圖評(píng)分降低[MD=-2.57,95%CI(-2.94,-2.20),P<0.000 01]。2項(xiàng)研究[18,23]結(jié)果顯示,臨床研究過(guò)程中采用蒙藥與西藥結(jié)合較單純運(yùn)用西藥治療可提高臨床總有效率,并減少心絞痛發(fā)作次數(shù)及心絞痛發(fā)作頻率,與本次Meta分析結(jié)果一致,說(shuō)明蒙西醫(yī)藥物結(jié)合治療冠心病心絞痛療效可靠。

蒙藥使用的安全性備受關(guān)注,在納入的14項(xiàng)RCTs研究中未報(bào)道嚴(yán)重的不良反應(yīng),表明其安全性良好。

本研究存在的局限性:2項(xiàng)研究未使用隨機(jī)數(shù)字表法,均未提及盲法,可致偏倚;冠心病療程不一致,影響結(jié)果;研究樣本量有限,可致偏倚;均未提及隨訪,無(wú)法獲得遠(yuǎn)期療效;受限于文獻(xiàn)數(shù)量,存在發(fā)表偏倚?？傮w納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量偏低,存在偏倚風(fēng)險(xiǎn),今后需要高質(zhì)量的研究和數(shù)據(jù),為治療冠心病心絞痛提供可靠、有效的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。