劉文平, 王國(guó)瑞, 王 偉, 耿浩洋, 劉 彬, 馬占橋, 王建華

1.滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 麻醉科,河北 滄州 061000;2.正定縣人民醫(yī)院 骨科,河北 正定 050800

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于老年人群,病情嚴(yán)重者臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙和關(guān)節(jié)組織變形[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),但患者術(shù)后疼痛劇烈。因此,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[2]。靜脈自控鎮(zhèn)痛主要通過鎮(zhèn)痛泵和靜脈通路將鎮(zhèn)痛藥物注入患者體內(nèi),鎮(zhèn)痛效果尚可,但患者不良反應(yīng)較多[3]。連續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛、連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛均通過神經(jīng)阻滯的方法對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛,但兩者鎮(zhèn)痛效果均不全面[4-5]。連續(xù)收肌管阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行全面鎮(zhèn)痛,其鎮(zhèn)痛藥物為羅哌卡因,是一種通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道進(jìn)而阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)的長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥,臨床鎮(zhèn)痛效果良好[6-7]。目前,羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯對(duì)老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果尚未完全明確。本研究旨在探討羅哌卡因用于老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者不同神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年3—8月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的240例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[8]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);首次行膝關(guān)節(jié)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換;合并骨髓炎、骨質(zhì)疏松等骨關(guān)節(jié)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為自控鎮(zhèn)痛組、收肌管阻滯組、股神經(jīng)阻滯組及聯(lián)合阻滯組,每組各60例。自控鎮(zhèn)痛組中,男性32例,女性28例;年齡60～75歲,平均年齡(70.43±2.11)歲。收肌管阻滯組中,男性31例,女性29例;年齡60～75歲,平均年齡(70.73±2.32)歲。股神經(jīng)阻滯組中,男性32例,女性28例;年齡60～75歲,平均年齡(70.63±2.41)歲。聯(lián)合阻滯組中,男性35例,女性25例;年齡60～75歲,平均年齡(70.48±2.42)歲。各組患者性別、年齡等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 (1)自控鎮(zhèn)痛組術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛。患者術(shù)中建立好靜脈通路,與一次性鎮(zhèn)痛泵連接,氫嗎啡酮(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字20120100,規(guī)格2 ml:2 mg)10 mg,托烷司瓊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有效公司,國(guó)藥準(zhǔn)字20061193,規(guī)格5 ml:5 mg)10 mg,右美托咪定(楊子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字20183219,規(guī)格2 ml:0.2 mg)100 μg生理鹽水稀釋至150 ml,背景輸注速率2 ml/h,追加2.5 ml/次,時(shí)間15 min,連續(xù)使用72 h。(2)收肌管阻滯組術(shù)后給予連續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛?；颊咝g(shù)后平臥,經(jīng)超聲識(shí)別股動(dòng)脈、縫匠肌、收肌管等重要組織,22 G外周神經(jīng)叢刺激針以平面內(nèi)技術(shù)由股動(dòng)脈外側(cè)縫匠肌深面進(jìn)針,針尖抵達(dá)股動(dòng)脈及隱神經(jīng)的側(cè)方后注入20 ml 0.15%羅哌卡因(瑞典Astra Zeneca AB公司,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140764,規(guī)格10 ml:75 mg),用18 G連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件進(jìn)行連續(xù)收肌管阻滯,將連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管在目標(biāo)神經(jīng)周圍間隙內(nèi)置入4～5 cm,穩(wěn)妥固定并連接鎮(zhèn)痛泵,鎮(zhèn)痛藥物為0.15%羅哌卡因,右美托咪定100 μg生理鹽水稀釋至300 ml,背景輸注速率4 ml/h,追加劑量5 ml,鎖定時(shí)間30 min。(3)股神經(jīng)阻滯組術(shù)后給予連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。將探頭放置于腹股溝折痕上下1 cm的范圍內(nèi)掃查,通過傾斜、旋轉(zhuǎn)探頭獲得最佳血管神經(jīng)短軸切面。超聲圖像由淺入深大致可見3層結(jié)構(gòu),淺層為皮膚和皮下脂肪,外側(cè)有時(shí)可見部分縫匠肌,中層由外向內(nèi)可見股神經(jīng)、股動(dòng)脈和股靜脈,深層為髂肌;22 G外周神經(jīng)叢刺激針在股神經(jīng)周圍注入0.15%羅哌卡因20 ml,用18 G連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件進(jìn)行連續(xù)股神經(jīng)阻滯,將連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管在目標(biāo)神經(jīng)周圍間隙內(nèi)置入4～5 cm,連接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛藥物配置和使用與連續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛一致。(4)聯(lián)合阻滯組術(shù)后給予連續(xù)收肌管阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。先進(jìn)行收肌管連續(xù)阻滯,后進(jìn)行坐骨神經(jīng)組阻滯,收肌管阻滯方法同上。坐骨神經(jīng)阻滯方法:患者保持平臥,雙腿自然放平,以股骨外上髁與股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)連線中上1/3向下旁開約2～3 cm處作為坐骨神經(jīng)阻滯的體表標(biāo)志,以短軸法經(jīng)超聲探查患者坐骨神經(jīng)橫斷面,22 G外周神經(jīng)叢刺激針平面法進(jìn)針接近坐骨神經(jīng),在針尖接近坐骨神經(jīng)時(shí)注入負(fù)荷劑量20 ml 0.15%羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo) 各組術(shù)后均觀察72 h,隨訪至術(shù)后4周。采用視覺模擬評(píng)分[9]評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的疼痛情況,統(tǒng)計(jì)各組被動(dòng)活動(dòng)(passive activity score,PVAS)評(píng)分、靜息狀態(tài)(resting state score,RVAS)評(píng)分,總分均為10分。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評(píng)分[10]評(píng)價(jià)患者術(shù)后72 h、術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)功能,總分100分。統(tǒng)計(jì)各組觀察期間下肢肌無力、瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 各組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況比較 各組術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的PVAS評(píng)分、RVAS評(píng)分均呈先升高后降低趨勢(shì),各時(shí)間點(diǎn)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組術(shù)后6、12、24、48 h的PVAS評(píng)分、RVAS評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況比較評(píng)分/分)

2.2 各組不同時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分比較 各組術(shù)后72 h、術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后4周HSS評(píng)分均呈持續(xù)升高趨勢(shì),各時(shí)間點(diǎn)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組術(shù)后72 h、術(shù)后1周、術(shù)后2周的HSS評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組不同時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分比較評(píng)分/分)

2.3 各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 收肌管阻滯組、股神經(jīng)阻滯組、聯(lián)合阻滯組總不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.67%(4/60)、11.67%(7/60)、11.67%(7/60),均低于自控鎮(zhèn)痛組的41.67%(25/60),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較/例(百分率/%)

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通過人工膝關(guān)節(jié)替換病變膝關(guān)節(jié)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),但患者術(shù)后疼痛劇烈,對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響[11-12]。目前,老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方法主要為靜脈自控鎮(zhèn)痛,其緩解術(shù)后疼痛效果尚可,但用藥后患者不良反應(yīng)較多[13-14]。神經(jīng)阻滯主要包括連續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛、連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,兩者均屬于局部鎮(zhèn)痛方法,安全性良好,但由于其主要阻滯不同的神經(jīng),鎮(zhèn)痛效果不全面[15-16]。

對(duì)于關(guān)節(jié)手術(shù)患者,理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案應(yīng)在阻滯痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)的同時(shí),對(duì)患者肢體活動(dòng)功能不產(chǎn)生影響[17]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合阻滯組術(shù)后6、12、24、48 h的PVAS評(píng)分、RVAS評(píng)分均低于自控鎮(zhèn)痛組、收肌管阻滯組、股神經(jīng)阻滯組。分析原因?yàn)檫B續(xù)收肌管阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯屬于局部鎮(zhèn)痛方法,連續(xù)收肌管阻滯可通過對(duì)患者股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌支、隱神經(jīng)、閉孔神經(jīng)后支等外周神經(jīng)進(jìn)行阻滯,有效緩解患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)部和前側(cè)疼痛;而坐骨神經(jīng)阻滯可通過阻斷患者坐骨神經(jīng)傳導(dǎo),緩解患者膝關(guān)節(jié)后方疼痛。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥,其主要通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo),對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的阻滯作用具有較強(qiáng)的劑量依賴性,濃度為0.15%對(duì)感覺神經(jīng)阻滯效果較好[18]。此外,本研究結(jié)果顯示,收肌管阻滯組、股神經(jīng)阻滯組和聯(lián)合阻滯組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于自控鎮(zhèn)痛組,分析原因?yàn)樯窠?jīng)阻滯中羅哌卡因僅作用于患者膝關(guān)節(jié)局部,藥物不進(jìn)入血液循環(huán),安全性相對(duì)更高。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合阻滯組術(shù)后72 h、術(shù)后1周、術(shù)后2周HSS評(píng)分均高于自控鎮(zhèn)痛組、收肌管阻滯組、股神經(jīng)阻滯組。術(shù)后疼痛是影響老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要原因。連續(xù)收肌管阻滯通過阻滯隱神經(jīng)等外周神經(jīng),有效緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)部和前側(cè)疼痛。坐骨神經(jīng)阻滯可通過阻斷坐骨神經(jīng)傳導(dǎo),緩解膝關(guān)節(jié)后方疼痛。同時(shí),羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)阻滯較好,無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用,且對(duì)患者神經(jīng)組織和心肌組織毒性較小,因此,不影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[19]。

綜上所述,老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用羅哌卡因用于連續(xù)收肌管阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能,降低患者疼痛,具有較好的應(yīng)用效果。